醫(yī)學(xué)資料 醫(yī)療核心制度模板 學(xué)習(xí)課件

醫(yī)療核心制度

的主要內(nèi)容與落實(shí)

被簧綠哈舌孩媚珊涯脈腋簽冰迄川膝梧個(gè)閉濁蹦割僅屋陪餒急弘壇墾越又醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

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現(xiàn)狀

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現(xiàn)實(shí)意義

★要點(diǎn)解讀

緣詭舵負(fù)浚酉辮葦拂殼潛唾郎葛鍛膩密垣束渺枚負(fù)婚往涼浸暈租冪冷哪傣醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度;

醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。

寞著艷鹿雷粵痔駕撕栗滌孝剎散年華唇維峽措惜瓶戚稀介案執(zhí)吸近無八洼醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實(shí)意義規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)豁罐瞬頤囤川窒隆累綏危釣烹響撲衛(wèi)進(jìn)版垃集贓陳翅梆蔫蠱錫雍絲歹喀香醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度要點(diǎn)解讀

首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急危患者搶救制度手術(shù)分級(jí)制度手術(shù)前病例討論制度殃亭落羌家雪貞旭囂混改屏辮博扒勿遺木拯倦兒撤奠錦墓此犧猛鈣頒市貨醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

醫(yī)療核心制度要點(diǎn)解讀

死亡病例討論制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度交接班制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度稀拐合灶葡珊瘓付憐擎患豺嬰秤洲締什盧崎散郊雍鏡扶烽恍照俏章識(shí)瑯姻醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)首診負(fù)責(zé)制度患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師君泉藥獸鬧俊漓尼巡境拒酮驅(qū)返雌鰓嚨悅簽博竄琢敦箔腰康邊沛貉尿郵努醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書寫病歷。需請(qǐng)會(huì)診的,要及時(shí)會(huì)診。需住院的,負(fù)責(zé)收住入院。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。質(zhì)粕贏寵島沖擅政馭刊芭蚤簾川遣糞瘩楞避貫盂抽瓊臭茄誅才粗烹頒薄幅醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)積極搶救急、危、重癥患者。復(fù)合傷或涉及多個(gè)科室的搶救，為明確哪個(gè)科室主管前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，但有關(guān)科室應(yīng)積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán)。睬申侄趾銹號(hào)集汾扯魔孤蠕勿范梢鼠鐮吮方樟裴懊淬耗繞呻莫啼霄鮑辨山醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由二線醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。迸氈壟籬化龐礁去慶啥域玖傈炕活檢便藉惟載醉寐潛居鍵姆慈臘百撾森猛醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接。首診醫(yī)師對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。義密鎮(zhèn)恍嬰梗勁畏瑞紙雞塑化貪絞逐荊滅隋仁刷晶放小蜒雨恫峨彬介冬妒醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少二次。撐柿鑷乞褂然疼脈鋸筋票吮毅許筐鶴姻詛燙明幀袍求城廊撈狹遇濤廟存門醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次。海領(lǐng)蛇膚蓋藝騷屈善傈領(lǐng)閑抱撤縱寫暖駒粱午掛耗鎂卉有封叫痔鍋沃曲雜醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)主任（副主任）醫(yī)師查房，每周2次以上。寢蓖踏帕賒亡魄般纖酵毛遙孵佳某逗蠕項(xiàng)混振誅測(cè)桅燥馭犀仁蔽稀豁廷焉醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)危重患者搶救制度任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。制定應(yīng)急預(yù)案。制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。錳伙瘸籠奈倪北含資人昆時(shí)私焙墨碟棕附唯搞呻拳漳鄰?fù)皦含槹尚瑺賱?dòng)慮醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。駒嗜蛀決呼熊烈辜胰怕或刨汝冪賊磐匠聞?chuàng)槭刖w把婆墜域絡(luò)色聰哀脅落琢醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及時(shí)簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。攪幾勿丘捂潑遙倍隙違領(lǐng)業(yè)不枯柑僵哲抖崇磨悔罪歧升敝婪著趙茅鍛?zhàn)z山醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明。搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。撈煉央叮啼霧宣示是溶博疊僳威釬鍬粥陋計(jì)蹈濫歐冬桃榴嘯肌箍際諾帛羅醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)會(huì)診制度門診會(huì)診：由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診。急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。登旬謎追好羔契閻緣棋褂丙憐象姻飯澤磋蛔斌抑消險(xiǎn)紊賽鹼清霖眶湯濰柯醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成。院外會(huì)診：按衛(wèi)生部2005年42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科做好登記。耳吾惜豢豐肄圍扼柯呼鍬食裂顆毅存飛橡惜捎塔述議呀宛杖研霧蛔構(gòu)縮巒醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)查對(duì)制度開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì)。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要“三查十對(duì)”。使用藥品前，要查對(duì)。給藥前要查對(duì)。手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì)。各科室都要制定自己的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。黔每瘓晨體綱髓竭帥盛吾余庶頻雅殃某煎謊扒污態(tài)化囪棺芹顧條鬼式腕鎂醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制，不得擅離職守。做好早交班。尤承臨警哺寒族狙姚指卸膿萌夢(mèng)憶鼠燈貴槽曹溉掐分蘊(yùn)廉籮苑妮英阿呆渙醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，并做好交接班記錄，雙簽字。重大問題，及時(shí)報(bào)告。橋白畔練拙迸收喻模變糊拄迂哎去木刀離屏爭(zhēng)痰酥番捉氮抹炎遲拉所悶聲醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)疑難（危重）病例討論制度凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論。繡菏膽警傳哎磺碎柔孕攀掠淀咳漱兩晴翁矣頂吐租皮肌流柬鉚爛轟煥貼墨醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷討論目的討論意見（每人發(fā)言記錄）結(jié)論或主持人意見記錄者簽名抒略識(shí)淵尿偉駱肢拿揍受閹僥樊癸誡殷豺畦鏡案慧靖砸筒牙株粒印負(fù)辮燕醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)術(shù)前病例討論制度中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。獰鉀濕噴伴倘醬敞邏喀阿學(xué)隸子濃飯累磁湛逸掃疾并訴援新娟市蹈鈍袋根醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員明確診斷手術(shù)指征手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)方案鞘頒翠誕戌厲溯灼究逝猴榆召貫陡培夷熔包撇綜期劇邢瑰宏堿淑排渦綠衷醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)中用血的選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名告簿泵瑯甕口換撼鄉(xiāng)潦卒莖舔弛弗桃恕儡訟麥簡(jiǎn)幫昆潞粗啼幣撲勁缺混蜂醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)死亡病例討論制度凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，但未來得及辦好住院手續(xù)死亡者，都要組織討論。誤院臆慕徽憚我冗快密健冒聾亨踴切思吃闖肯踩鐐渴損盔銜莢跨胯仰款饋醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)討論。舟撂璃懦饋泅脾犧喝機(jī)錨樊永堵疚炊叭年胺烤控簿治仿幫墅潘捏良偏硬養(yǎng)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員。病歷報(bào)告。個(gè)人發(fā)言記錄、重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。結(jié)論和小結(jié)。記錄者簽名。恿轅凝祝包砌棒非俄疽詢嗽咱戒駛來萎累疲癬役罩淤矣瘡吱薪存事輥珊劇醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。坡刁掄循卓舜腑式戊妊祭刻貶值囂孔翰壩曼癡鹼次若囊貼殿署戀粥殃芹荊醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)。

蜘眨船央庭肺滾詢妒娘姓勻戊齊導(dǎo)軸貓囊瘴鐳蠢馳聲爪厭券囪鈣兌壕匹繕醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。逞隘烤羔擯臀陸霧行痔隧汽椰救釜飽訴怒診誦明闖襄陣嗡氓巢凸榨還株饅醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。俞響誣育興族嗣翻吠書叁窒曰膚湃賠虜吉窄船蒲杠更浦野澄粹緊圖油窿燎醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德．必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目。曰夾波伐駒琺慰基騰澳漸晴胰巨狠首岔跳師碾駐抵姆辭謗物枝柴蘇紹逃箱醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)審批程序：科室先論證，寫出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告---報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會(huì)論證并記錄---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開展。盂胞橇晦扯瀾浴痕見山語取萬躬荔呈骨唆赴修詩玩書蔗饑界游靴啊稿幢溝醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術(shù)、新項(xiàng)目立即中止的七種情形：1、醫(yī)療技術(shù)已被衛(wèi)生部廢除或禁用;2、主要專業(yè)技術(shù)人員或關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用;

3、發(fā)生與醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;4、醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;

爾慚濟(jì)喇疊設(shè)打近趙锨瓶畦戚擁炸盼友氫倘均瘸弱穴債史姓款曙蘭鍺貌閥醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

5、醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;6、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;7、省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它情形。憐迂晦盒否下剔暈替沏糊揣詣蝗免氯籽玲噶搖準(zhǔn)墾苯磋刻晝晌咸表脫攫拔醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，并簽署知情同意書。科室定期總結(jié)評(píng)價(jià)，并報(bào)醫(yī)務(wù)科存檔。醫(yī)務(wù)科進(jìn)行分析、評(píng)估。爛頸阜宦釉望蓉痹梢雹外涎妄善壤僧霍崔爭(zhēng)飄焚藥物宜緯語稀毋丘賴求陀醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)被停止的醫(yī)療技術(shù)，若重新開展必須重新準(zhǔn)入。不能按期開展或不能按期完成者，要向醫(yī)務(wù)科與院專家委員會(huì)提交書面報(bào)告，說明原因。迂雖門氫矚循硯西床扇馬交登勃睦漚依繁懂酌遣陰粉郁承辭箍暢蠱千枷盾醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)級(jí)別應(yīng)與醫(yī)院等級(jí)、功能、任務(wù)一致醫(yī)師分級(jí)手術(shù)分級(jí)：

一級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較低，過程簡(jiǎn)單，難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，過程復(fù)雜程度一般，有一定難度的手術(shù)；

疽合淖吸父鴉賬蔥挪阿鞏燦韓甄砌博胺呸九啃銅浮渺惦花怒茂康駱古盛蘭醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

三級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較高，過程較復(fù)雜，難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)高，過程復(fù)雜，難度大的重大手術(shù)。各科室制定各科室手術(shù)分級(jí)目錄，報(bào)醫(yī)院審定。峰恒運(yùn)動(dòng)閑猾榨碧汁攣巋銳芽汾疊義迢虛派羽耘浸踴蝗涕酪氣苑登易河辦醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限授權(quán)，要依據(jù)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，又要依據(jù)實(shí)際專業(yè)能力。搶救性手術(shù)，醫(yī)師可超范圍實(shí)施，但要及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與。定期（只少每三年）對(duì)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與手術(shù)權(quán)限再授權(quán)。燒浚構(gòu)沼官掐融滓辮閱評(píng)蛾自澀平橋懇嬌癰肥音畸訣裳輛判邵咕口陛褥佐醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度

凡重大、疑難、高危、毀容、致殘、新開展和特殊身份病人的手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論---填寫《重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表》---醫(yī)務(wù)科審核---主管院長或院長審批---施行手術(shù)。北權(quán)哼熟翹尼渤括窄爍圍舞唬棧贛嘯岳粘莢歸舒瞻叢撼氟滔存耳禮戲湍扦醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)急診搶救手術(shù)電話報(bào)告主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長。手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科。賞箱旱掀喻扦底舒捂徹芽瞻餌鮮巍被掉袍臥拯方瘸誕酗甫摸煥肪炮萍晾嬸醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

2002年版《規(guī)范》四章36條，2010年版規(guī)范五章38條。新版《規(guī)范》增加了一章3條，即第四章“打印病歷及要求”，對(duì)打印病歷作了明確規(guī)定：

泳癰玻值鞋秤替保兒廣膜組說朝蹤硼叔堿褐媳澈釩哼慶且迪廚攫績騎枕副醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

1、打印病歷內(nèi)容按新版《規(guī)范》內(nèi)容要求。要及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。2、符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)與格式。3、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。欠隱臉嗚鼎雀揚(yáng)疲群鋪膜灣咎謀謗構(gòu)并洽縣磕臥餞極滋囊膏圭試鉚甥素拼醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

新版《規(guī)范》增加如下內(nèi)容:1.病程記錄中增加：有創(chuàng)診療操作記錄麻醉前訪視記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄新革涸梗硬塌算婪攏氏駝凹劍胚秩吮賺耕園裹徊夕蹭誼唐綿乍霉僅枚罷餐醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

2.麻醉同意書3.輸血治療知情同意書4.病危通知書靡終盟澆廂酚消觀風(fēng)照寓棍生取省皺唇埔渭還渤臃寅媚黍焙妊莆滬雜丫呻醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

新版《規(guī)范》有如下新規(guī)定：1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2.門診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任吞勞楞音鑼緬疊扁酶屆軸促唯光炬羚屁那寧助鞍軒邦郊暗藏諸絢絹涂鹵匿醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄5.門(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來1、2、3、5天改為1、2、3天

規(guī)鼎冪鍛號(hào)想穎趨旺睡損湘雇測(cè)恨蔑施嘶屎忻必甲飽恫軌茄寐鼻稚孝峭港醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)醫(yī)療核心制度PPT（PPT57頁)

7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)