甲狀腺功能亢進(jìn)癥

甲狀腺功能亢進(jìn)癥匯報人：XXXXXXX醫(yī)院甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念1.甲狀腺毒癥定義與分類定義：血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以交感神經(jīng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。分類：包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥兩種。甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺自身產(chǎn)生過多甲狀腺激素引發(fā)的甲狀腺毒癥。非甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺激素合成功能未亢進(jìn)，因甲狀腺破壞使濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素入血，或因服用過量外源性甲狀腺激素導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。根據(jù)甲狀腺功能亢進(jìn)的程度可分為：臨床甲亢：我國成人患病率為0.78%。亞臨床甲亢：我國成人患病率為0.44%。分類具體原因詳細(xì)情況甲狀腺功能亢進(jìn)癥過度刺激促甲狀腺激素（TSH）受體-毒性彌漫性甲狀腺腫[Graves?。℅ravesdisease，GD）]

-人絨毛膜促性腺激素（HCG）相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、妊娠等）

-垂體分泌TSH腺瘤（TSH-producingpituitarytumor）自主甲狀腺激素分泌-毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

-甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）

-碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢）非甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺破壞，激素釋放增多-亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（deQuervian甲狀腺炎）

-亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（產(chǎn)后甲狀腺炎/無痛性甲狀腺炎）

-損傷性甲狀腺炎（手術(shù)、藥物、放射破壞等）非甲狀腺來源的甲狀腺激素增多-人為甲狀腺毒癥（服用過多甲狀腺激素藥物或食物）

-卵巢畸胎瘤（卵巢甲狀腺腫伴甲亢）

-轉(zhuǎn)移的具有分泌甲狀腺激素功能的甲狀腺癌甲狀腺毒癥的常見原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念甲狀腺功能亢進(jìn)癥一、概念2.Graves病相關(guān)情況定義：屬于多系統(tǒng)自身免疫病，體內(nèi)存在促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）是其特征，為甲亢的主要病因。發(fā)病特征性別差異：女性發(fā)病數(shù)是男性的4倍。年齡分布：兒童相對少見，30歲后發(fā)病率趨于穩(wěn)定，平均發(fā)病年齡47歲。甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制1.Graves病的病因和發(fā)病機(jī)制概述Graves病是在特定遺傳背景下，受環(huán)境因素影響，針對TSH受體（TSHR）產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)的疾病。2.相關(guān)因素遺傳因素：發(fā)病與HLA、CTLA-4、PTPN22、CD40、IL-2R、FCRL3、Tg和TSHR等基因多態(tài)性以及染色體失活偏移等有關(guān)。環(huán)境因素：包括感染、碘攝入量、吸煙、應(yīng)激、藥物和環(huán)境毒素等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥二、病因和發(fā)病機(jī)制3.發(fā)病機(jī)制過程抗原與抗體產(chǎn)生：TSHR是主要自身抗原，甲狀腺內(nèi)浸潤的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺自身抗體。機(jī)體免疫耐受機(jī)制被破壞后，TSHRα亞單位激活B淋巴細(xì)胞，轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生TRAb。TRAb亞型及作用TSAb：是Graves病甲亢的致病抗體，與TSH競爭性結(jié)合TSHRα亞單位，激活腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，促使甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生并產(chǎn)生過量甲狀腺激素，且其刺激不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)，引發(fā)甲亢。TBAb：阻斷TSH與TSHR結(jié)合，減少甲狀腺激素合成。甲狀腺中性抗體：不影響甲狀腺功能?？贵w轉(zhuǎn)化與影響：Graves病患者體內(nèi)TSAb和TBAb可相互轉(zhuǎn)化，占優(yōu)勢的抗體決定甲狀腺功能

甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理1.甲狀腺病理特征形態(tài)：不同程度彌漫性腫大。細(xì)胞變化：濾泡上皮細(xì)胞增生，呈高柱狀或立方狀。腔內(nèi)物質(zhì)：濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)減少或消失。浸潤細(xì)胞：濾泡間可見T細(xì)胞、B細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理2.Graves眼病病理特征細(xì)胞浸潤與組成變化：眶后T淋巴細(xì)胞浸潤，脂肪細(xì)胞增多。物質(zhì)分泌與組織變化：成纖維細(xì)胞分泌大量黏多糖和糖胺聚糖，透明質(zhì)酸增多，眼外肌腫脹，引發(fā)突眼。受體及通路：眶后的成纖維細(xì)胞和脂肪細(xì)胞表面存在TSHR和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）受體，激活后有共同信號通路。甲狀腺功能亢進(jìn)癥三、病理3.脛前黏液性水腫病理特征細(xì)胞外基質(zhì)變化：透明質(zhì)酸、黏多糖堆積。細(xì)胞浸潤：淋巴細(xì)胞浸潤。肌肉組織變化：腫脹，肌纖維破壞

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)1.高代謝癥群機(jī)制：甲狀腺激素增多，興奮交感神經(jīng)、促進(jìn)新陳代謝、增加對兒茶酚胺的敏感性，分解代謝大于合成代謝，產(chǎn)熱增加。癥狀：多汗、不耐熱、食欲增加、體重下降、乏力、糖耐量異?；蛟刑悄虿〖又?。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)2.

精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁、易激動、失眠、好動、注意力不集中，嚴(yán)重者出現(xiàn)妄想。伸舌或雙手向前平舉時有細(xì)顫。腱反射活躍，深反射恢復(fù)期時間縮短。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)機(jī)制：高代謝和散熱增加，導(dǎo)致循環(huán)加快。癥狀：持續(xù)性心悸，休息不能緩解。聽診心率快、第一心音亢進(jìn)、心律失常，可聞及收縮期雜音。心律失常以竇性心動過速、房性早搏最常見，還有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、室性或交界性早搏，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。收縮壓升高、舒張壓下降，脈壓增大，出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動征、水沖脈等周圍血管征。甲亢性心力衰竭屬高動力高排出量性，常因心律失常發(fā)生或加重，甲亢控制后可好轉(zhuǎn)或恢復(fù)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)甲狀腺毒癥性心臟?。洪L期未控制的甲亢引發(fā)的心臟病，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：①嚴(yán)重心律失常，包括持續(xù)性或陣發(fā)性房顫、房撲、頻發(fā)室性期前收縮、二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯等；②心力衰竭；③心臟擴(kuò)大；④心絞痛或心肌梗死。同時除外其他原因所致心臟病，如高血壓心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)4.消化系統(tǒng)癥狀：易饑餓、多食、消瘦。腸蠕動加快，大便次數(shù)增加。肝臟表現(xiàn)：可出現(xiàn)肝功能異常，如轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，低蛋白血癥，偶伴黃疸。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)（1）甲狀腺毒性肌?。杭毙裕簲?shù)周內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難和呼吸肌麻痹。慢性：主要累及肩、髖部等近端肌群，表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無力，伴肌萎縮，登樓、蹲起或梳頭困難。（2）甲狀腺毒性周期性癱瘓（TPP）：癥狀：四肢癱瘓，以下肢為主，不能站立或行走，常伴低鉀血癥，與血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。特點(diǎn)：呈自限性，或在補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)，主要見于亞洲和拉丁美洲年輕男性患者。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)5.肌肉骨骼系統(tǒng)（3）其他相關(guān)表現(xiàn)：GD可導(dǎo)致胸腺增大，甲亢控制后減小或消失，還可伴發(fā)重癥肌無力。甲狀腺毒癥患者骨轉(zhuǎn)換增加，尿鈣、磷、膠原分解產(chǎn)物排出增多，血25-羥維生素D3水平降低，可致骨量減少、骨質(zhì)疏松。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)6.造血系統(tǒng)細(xì)胞變化：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)量降低，淋巴細(xì)胞比例增加，紅細(xì)胞數(shù)量增加。其他情況：血小板數(shù)量和凝血機(jī)制正常，偶見伴發(fā)特發(fā)性血小板減少性紫癜和惡性貧血。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)7.生殖系統(tǒng)女性：常有月經(jīng)稀少，周期延長，甚至閉經(jīng)、不孕。男性：可出現(xiàn)陽痿，偶見乳腺發(fā)育。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)8.皮膚、毛發(fā)皮膚：因皮膚血管擴(kuò)張和多汗，皮膚溫暖、潮濕，可有色素脫失、白癜風(fēng)。毛發(fā)：可出現(xiàn)脫毛。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)9.眼部表現(xiàn)原因：與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。癥狀：眼球輕度突出，上眼瞼輕度攣縮，眼裂增寬，凝視，瞬目減少；眼瞼遲落征，即眼睛向下看時上眼瞼不能及時隨眼球向下移動；眼球滯后，即向上看時眼球滯后于上眼瞼運(yùn)動；集合運(yùn)動時兩眼不能內(nèi)聚或內(nèi)聚不充分（Mobius征）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)10.甲狀腺危象（thyroidstorm，thyroidcrisis）別稱：也稱甲亢危象，死亡率高。發(fā)病群體：多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因：感染、創(chuàng)傷、精神刺激，也可能發(fā)生在131I治療、甲狀腺手術(shù)或分娩后。臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥癥狀急性加重，出現(xiàn)高熱或超高熱、大汗、心悸（心率常在140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重者心力衰竭、休克及昏迷。診斷方式：主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷，臨床有危象前兆者應(yīng)按甲亢危象處理。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（一）

甲狀腺毒癥表現(xiàn)11.淡漠型甲亢（maskedorapathetichyperthyroidism）好發(fā)人群：多見于老年患者。特點(diǎn)：起病隱襲，高代謝癥狀不明顯。表現(xiàn)：可表現(xiàn)為充血性心力衰竭伴心律失常、不明原因的體重減輕，易被誤診為惡性腫瘤、冠心病等疾病

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)1.甲狀腺腫：甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地軟或韌，無壓痛，典型患者甲狀腺上下極可觸及細(xì)震顫，聞及血管雜音。甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)2.Graves眼?。河址Q甲狀腺相關(guān)性眼病或甲狀腺眼病，25%-50%的GD患者伴有不同程度的GO，10%-20%單眼受累，甲亢與GO可同時或先后發(fā)生，5%GO患者甲狀腺功能正常。GO女性多見，但男性臨床表現(xiàn)更重。臨床表現(xiàn)有眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降等，查體可見眼瞼退縮、眼球突出、眼瞼紅腫等，嚴(yán)重者可致失明。所有GO患者都要評估臨床活動度分期和嚴(yán)重程度分級，采用臨床活動性評分（CAS）判斷活動期和非活動期。初次評估7分法CAS≥3分或者隨診評估10分法CAS≥4分即判斷GO為活動期，否則為非活動期。序號項(xiàng)目初次就診隨診與上次就診比較評分1自發(fā)性球后疼痛√12眼球運(yùn)動時疼痛√13眼瞼充血√14結(jié)膜充血√15眼瞼腫脹√16球結(jié)膜水腫√17淚阜腫脹√18突眼度增加≥2mm√19任一方向眼球運(yùn)動減少≥8°√110視力下降≥1行√1甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO臨床活動性評分（CAS）（?EUGOGO，2021）分級標(biāo)準(zhǔn)0無癥狀或體征（nophysicalsignsorsymptoms）1僅有體征，無癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視，突眼度在18mm以內(nèi)（onlysigns,nosymptoms）2軟組織受累（softtissueinvolvement）3眼球突出（proptosis）4眼外肌受累（extraocularmuscleinvolvement）5角膜受累（cornealinvolvement）6視力喪失（sightloss）甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)（美國甲狀腺學(xué)會）嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)生活質(zhì)量輕度通常有≥1種以下表現(xiàn)：

1.眼瞼退縮＜2mm

2.輕度軟組織受累

3.眼球突出度不超過正常上限3mm

4.一過性復(fù)視或沒有復(fù)視

5.用潤滑型眼藥水能緩解角膜暴露癥狀輕微影響生活質(zhì)量，通常不需要干預(yù)中重度通常有≥2種下述表現(xiàn)：

1.眼瞼退縮≥2mm

2.中度或重度軟組織受累

3.眼球突出度超出正常上限≥3mm

4.間歇性或持續(xù)性復(fù)視影響生活質(zhì)量，需要干預(yù)，但沒有威脅視力極重度出現(xiàn)下述任一情況：

1.甲狀腺相關(guān)眼病視神經(jīng)病變（DON）

2.嚴(yán)重暴露性角膜病變威脅視力，需要立即干預(yù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)GO嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO，2021）甲狀腺功能亢進(jìn)癥四、臨床表現(xiàn)（二）?Graves病特征性表現(xiàn)3.Graves皮膚病變脛前黏液性水腫：發(fā)病群體：見于少數(shù)GD患者，白種人多見。發(fā)病部位：多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見于踝關(guān)節(jié)、足背、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見于面部，多為對稱性。病變表現(xiàn)：早期皮膚增厚變粗，有大小不等的紅褐色斑塊或結(jié)節(jié)，逐漸擴(kuò)大融合；后期皮膚呈橘皮或樹皮樣，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。指端粗厚：少見，手指和腳趾末節(jié)腫脹，呈杵狀，表面皮膚增厚

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.促甲狀腺激素（TSH）地位：血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。檢測方法及作用：采用敏感TSH檢測方法，可診斷亞臨床甲亢，是篩查甲亢的第一線指標(biāo)

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.血清總甲狀腺激素產(chǎn)生機(jī)制：T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，每日產(chǎn)生量約80-100μg。血中20%的T3由甲狀腺產(chǎn)生，80%由T4在外周組織經(jīng)脫碘酶作用轉(zhuǎn)換而來。存在形式：血中絕大部分T4（99.96%）和T3（99.5%以上）與蛋白結(jié)合形成結(jié)合型甲狀腺激素，其中80%-90%與甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，還有部分與甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和白蛋白等結(jié)合?？偧谞钕偌に厥墙Y(jié)合型和游離型甲狀腺激素的總和。影響因素：血清TBG濃度以及蛋白與激素結(jié)合力的變化會影響總甲狀腺激素測定結(jié)果。如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可使TBG升高，導(dǎo)致TT4和TT3水平升高；雄激素、糖皮質(zhì)激素、先天因素等可使TBG降低，致使TT4和TT3水平降低

。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查3.血清游離甲狀腺激素組成：包括游離甲狀腺素（FT4）和游離三碘甲腺原氨酸（FT3）。特點(diǎn)與作用：血中含量少，卻是實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)的主要部分，是診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)。異常情況：多數(shù)甲亢時，F(xiàn)T3與FT4同時升高，且FT3升高早于FT4。僅有FT3升高，F(xiàn)T4正常，為T3型甲狀腺毒癥，常見于甲亢早期、藥物治療過程及緩解后復(fù)發(fā)時。僅有FT4升高，F(xiàn)T3正常，稱為T4型甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查4.TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）陽性率：未經(jīng)治療的GD患者，血TRAb陽性率80%-100%。臨床意義：是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一，對判斷病情活動、治療后是否停藥、停藥后是否復(fù)發(fā)有指導(dǎo)作用。檢測局限與解決方法：目前臨床檢測的TRAb僅能反映存在針對TSHR的自身抗體，無法區(qū)分TSAb或TBAb，甲亢狀態(tài)時一般將其視為TSAb。在轉(zhuǎn)染了人類TSHR的細(xì)胞系中加入血清，測定細(xì)胞培養(yǎng)液中的cAMP水平，可鑒別TSAb或TBAb。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.TRH興奮試驗(yàn)現(xiàn)狀：已被敏感TSH取代用于診斷甲亢。診斷意義：甲狀腺性甲亢時，血T3、T4升高反饋抑制TSH，在TRH刺激下TSH不升高（無反應(yīng)），支持甲狀腺性甲亢診斷。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6.131I

攝取率（RAIU）現(xiàn)狀：診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，基本被敏感TSH測定替代。正常值：因地區(qū)而異，一般3小時5%-25%，24小時20%-45%，高峰在24小時。臨床應(yīng)用：鑒別甲狀腺毒癥病因：甲亢時血清甲狀腺激素升高，RAIU也升高或正常且攝取高峰前移；甲狀腺破壞所致甲狀腺毒癥，血清甲狀腺激素升高但RAIU降低，出現(xiàn)分離現(xiàn)象。計算131I治療甲亢所需活度。禁忌：妊娠期及哺乳期不能進(jìn)行該檢查。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查7.甲狀腺放射性核素掃描意義：對診斷毒性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺自主高功能腺瘤有幫助。表現(xiàn)：有功能的結(jié)節(jié)或腫瘤區(qū)核素大量濃聚（熱結(jié)節(jié)），熱結(jié)節(jié)外甲狀腺組織核素稀疏或無分布。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查8.甲狀腺超聲GD表現(xiàn)：甲狀腺增大，血流量明顯增多，甲狀腺上、下動脈收縮期峰值血流速度增快。作用：可區(qū)別甲狀腺破壞引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查9.CT和MRI檢查部位及作用：眼眶CT和MRI主要用于評價眼外肌受累程度。臨床意義：有助于GO的診斷，評估GO臨床活動性分期和嚴(yán)重程度分級，排除其他原因?qū)е碌耐谎?。甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、診斷1.甲狀腺毒癥和甲亢的診斷血清FT4或FT3升高，結(jié)合臨床癥狀，可診斷甲狀腺毒癥。甲狀腺RAIU升高或甲狀腺靜態(tài)顯像核素攝取能力增強(qiáng)，提示甲亢。TSH降低、FT4或FT3升高，診斷為臨床甲亢；TSH降低、T3和T4正常，診斷為亞臨床甲亢。甲狀腺功能亢進(jìn)癥六、診斷2.GD的診斷①甲亢診斷確立；②甲狀腺彌漫性腫大，少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；③Graves眼??；④脛前黏液性水腫或指端粗厚；⑤TRAb水平升高。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②項(xiàng)為診斷必備條件，同時③④⑤具備其一，即根據(jù)Graves病特征性臨床體征和TRAb作出GD診斷。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（一）GD與破壞性甲狀腺毒癥的鑒別?破壞性甲狀腺毒癥特點(diǎn)：包括亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等情況，患者存在高代謝表現(xiàn)，血清甲狀腺激素水平升高。?關(guān)鍵鑒別點(diǎn)：甲狀腺RAIU減低，呈現(xiàn)甲狀腺激素水平升高與RAIU降低的分離現(xiàn)象，此點(diǎn)與GD不同。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（二）GD與其他甲亢原因的鑒別?1.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺高功能腺瘤?超聲表現(xiàn)：甲狀腺超聲能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫瘤。?核素掃描表現(xiàn)：?毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，核素分布不均勻，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布。?甲狀腺高功能腺瘤患者可見“熱”結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)外甲狀腺組織的核素攝取能力受到抑制。?2.橋本甲亢?鑒別難點(diǎn)：鑒別存在困難。?鑒別方法：可進(jìn)行甲狀腺穿刺病理檢查，或者通過隨訪病情轉(zhuǎn)變來加以區(qū)分。?甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（二）GD與其他甲亢原因的鑒別?3.HCG相關(guān)性甲亢?診斷要點(diǎn)：患者有相關(guān)疾病，且血HCG顯著升高。?4.碘甲亢?病因特點(diǎn)：有過量碘攝入史。?檢查特征：甲狀腺RAIU降低。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（三）GD與妊娠期一過性甲狀腺毒癥的鑒別?病因：妊娠期一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT）由妊娠期高濃度HCG刺激甲狀腺TSHR所致。?發(fā)病時間及病程：常發(fā)生在妊娠早期，病情較輕，呈一過性，妊娠中晚期隨血HCG濃度下降而緩解。?發(fā)病相關(guān)因素：伴有妊娠劇吐、多胎時更易發(fā)生。?治療特點(diǎn)：GTT無須抗甲狀腺藥物治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（四）與其他疾病的鑒別?1.與甲狀腺毒癥癥狀相似?圍絕經(jīng)期綜合征：婦女出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、煩躁失眠、陣發(fā)潮熱、出汗等癥狀，需檢測甲狀腺功能鑒別。?糖尿?。夯颊哂卸嗍?、易饑餓、消瘦表現(xiàn)，檢測甲狀腺功能可資鑒別。?結(jié)核、慢性感染和惡性腫瘤：患者有消瘦、低熱、惡病質(zhì)癥狀，需檢測甲狀腺功能來鑒別。?原發(fā)性肌?。嚎梢饑?yán)重肌萎縮，通過檢測甲狀腺功能鑒別。?心力衰竭、頑固性心房顫動：常規(guī)治療效果欠佳者，須注意排除甲亢。?甲狀腺功能亢進(jìn)癥七、鑒別診斷（四）與其他疾病的鑒別?2.與GD的體征相似?單純性甲狀腺腫：患者甲狀腺腫大，但無甲亢癥狀，血TSH、T4、T3正常，甲狀腺RAIU可增高，但高峰不前移。?突眼相關(guān)疾?。和谎刍颊咭⒁馀懦B內(nèi)腫瘤、海綿竇動靜脈瘺、眶周炎、眼眶腫瘤等，CT或MRI有助于明確診斷。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療GD的經(jīng)典治療方法包括：抗甲狀腺藥物（ATD）（最常用）放射碘（131I）手術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物藥物種類：ATD是硫代酰胺類化合物，包括咪唑類和硫脲類。我國普遍使用甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。適用情況：一般首選MMI，妊娠早期、甲狀腺危象、對MMI反應(yīng)差又不愿意接受131I和手術(shù)治療者可優(yōu)先使用PTU。作用機(jī)制：抑制甲狀腺過氧化物酶（TPO）活性，抑制碘有機(jī)化和碘化酪氨酸偶聯(lián)，減少甲狀腺激素合成，可能有免疫抑制作用，使TRAb下降。治療效果：治愈率約50%，復(fù)發(fā)率40%-60%，少數(shù)患者需長期小劑量維持治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物1.適應(yīng)證：適用于所有甲亢患者的初始治療、甲亢手術(shù)前、131I治療前和治療后階段。輕度甲亢、甲狀腺較小、TRAb陰性或輕度升高的GD患者，選擇ATD緩解可能性較高。老年患者，身體狀況差不能耐受手術(shù)者，預(yù)期生存時間較短者，手術(shù)后復(fù)發(fā)或既往有頸部手術(shù)史又不宜行131I治療者，需要在短期內(nèi)迅速控制甲狀腺功能者，中重度活動期的GO患者優(yōu)先選擇ATD治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物2.劑量與療程：初治期：一般MMI10-30mg/d，血漿半衰期6小時，每日1次或分3次口服；PTU100-300mg/d，血漿半衰期為1.5小時，分3次口服。每4周復(fù)查甲狀腺功能，當(dāng)T3、T4接近或恢復(fù)正常時減量。減量期：每2-4周減量1次，MMI每次減5-10mg，PTU每次減50-100mg，每4周復(fù)查甲狀腺功能，待TSH正常后再減至最小維持量。維持期：MMI5-10mg/d，PTU50-100mg/d或更少，3-6個月監(jiān)測甲狀腺功能。除非發(fā)生藥物不良反應(yīng)，一般不宜中斷ATD，并定期隨訪療效。在治療過程中出現(xiàn)甲狀腺功能減退（甲減），應(yīng)減少ATD的劑量，或酌情加用左甲狀腺素（L-T4）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物2.劑量與療程：療程一般為18-24個月。停藥須滿足以下條件：足療程、TRAb正常、應(yīng)用最小的ATD劑量能夠維持TSH正常。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物3.治療效果甲亢緩解：指ATD停藥1年，TSH和甲狀腺激素正常。甲亢復(fù)發(fā)：指甲亢緩解1年后甲亢又有反復(fù)。復(fù)發(fā)因素包括男性、吸煙、TRAb水平升高、甲狀腺顯著腫大、甲狀腺內(nèi)血流豐富等。目前暫無很好的預(yù)測復(fù)發(fā)指標(biāo)，TRAb正常、低劑量ATD適當(dāng)延長療程可能對預(yù)防復(fù)發(fā)有益。復(fù)發(fā)可選擇再用ATD、131I或手術(shù)治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物4.ATD副作用①皮疹：發(fā)生率約5%。輕度皮疹可給予抗組胺藥，嚴(yán)重皮疹者需停藥，換用另一種ATD、選擇131I或手術(shù)治療。②粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥：粒細(xì)胞減少發(fā)生率約5%，粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率0.37%左右。多發(fā)生在用藥后2-3個月內(nèi)，也可見于任何時期。如外周血白細(xì)胞低于3×10?/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×10?/L，應(yīng)考慮停藥，并用升白細(xì)胞藥物。當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5×10?/L時，提示粒細(xì)胞缺乏癥，需緊急救治。因藥物間存在交叉反應(yīng)，不能換用另一種ATD。治療前和治療后需定期檢測白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)，同時觀察發(fā)熱、咽痛等臨床癥狀。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（一）抗甲狀腺藥物4.ATD副作用③肝損傷：輕度肝損傷常見，嚴(yán)重肝損傷發(fā)生率為0.1%-0.2%。甲亢可導(dǎo)致肝功能異常，建議在應(yīng)用ATD前后監(jiān)測肝功能。PTU以損傷肝細(xì)胞為主，與藥物劑量無關(guān)，嚴(yán)重者會導(dǎo)致急性肝衰竭；MMI以引起膽汁淤積為主，與藥物劑量有關(guān)。④血管炎：抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)血管炎，主要見于長期應(yīng)用PTU治療的女性患者，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛，重者有咯血、呼吸困難、血尿等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療甲亢時甲狀腺攝取碘能力增強(qiáng)，131I被甲狀腺攝取后釋放β射線，破壞甲狀腺濾泡細(xì)胞，減少甲狀腺激素產(chǎn)生，從而消除甲亢。育齡女性在接受131I治療后需半年后再計劃妊娠。輕度活動期GO或中重度非活動期GO患者可在131I治療后加用糖皮質(zhì)激素治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療1.適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：ATD治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險高者。有頸部手術(shù)或外照射史者。合并肝功能損傷、白細(xì)胞減少、血小板減少、周期性癱瘓、心房顫動、糖尿病者。病程較長者。老年患者（特別是伴發(fā)心血管疾病者）。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療1.適應(yīng)證和禁忌證禁忌證：妊娠期、哺乳期女性。確診或可疑有甲狀腺癌患者。慎用情況：GD伴中重度活動期GO患者慎用。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療2.劑量計算劑量法：依據(jù)估計的甲狀腺質(zhì)量和RAIU計算，一般每克甲狀腺組織給予131I的劑量范圍為2.59～5.55MBq（70～150μCi）。固定劑量法：按照甲狀腺的體積，一次給予固定的劑量。特殊情況處理：病情較重者先用ATD治療，待癥狀減輕，停藥后服

131I。重癥GD患者，131I治療后可以短期應(yīng)用ATD。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療3.?治療效果：甲亢的治愈率達(dá)到85%以上。131I治療后2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小；6-12周甲狀腺功能恢復(fù)至正常。3個月后如癥狀和體征無明顯緩解或治療無效，可再次行131I治療。甲狀腺功能恢復(fù)正常和發(fā)生甲減均是131I治療甲亢的目的。一旦發(fā)生甲減須用甲狀腺激素替代治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（二）131I治療4.?并發(fā)癥放射性甲狀腺炎：發(fā)生在治療后的7-10天。甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的重癥甲亢患者。加重活動期GO：對于活動期GO，131I治療后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有一定預(yù)防作用。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（三）手術(shù)治療1.適應(yīng)證：中、重度甲亢，經(jīng)ATD規(guī)范治療無效或不愿長期服藥者。甲狀腺腫大、有壓迫癥狀者。甲亢伴胸骨后甲狀腺腫者。對ATD產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、不愿或不宜行131I治療或131I治療效果不佳者。合并甲狀腺惡性腫瘤或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者。伴中重度GO，內(nèi)科治療效果不佳者?；颊咧饔^愿望要求手術(shù)以縮短療程，迅速改善甲亢癥狀者。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（三）手術(shù)治療2.禁忌證：合并較重疾病，全身狀況差不能耐受手術(shù)者。妊娠早期及晚期。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（三）手術(shù)治療3.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前用ATD和β受體拮抗劑充分治療至癥狀控制，心率＜80次/分，T3、T4在正常范圍內(nèi)。于術(shù)前2周開始加服復(fù)方碘溶液，每次3-5滴，每日1-3次，以減少術(shù)中出血。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（三）手術(shù)治療4.手術(shù)方式及并發(fā)癥：首選甲狀腺全切除術(shù)或近全切除術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥包括創(chuàng)口出血、呼吸道壓迫、感染、喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲減等，嚴(yán)重者可能誘發(fā)甲狀腺危象。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（四）其他治療1.一般治療：適當(dāng)休息，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)和B族維生素等。精神緊張、不安或失眠者，可給予鎮(zhèn)靜劑。適當(dāng)限制碘的攝入，盡量不用含碘藥物和含碘造影劑，僅在手術(shù)前和甲狀腺危象時使用復(fù)方碘化鈉溶液。2.β受體拮抗劑：拮抗β腎上腺素能受體，解除兒茶酚胺效應(yīng)，大劑量普萘洛爾能阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化?？勺鳛榧卓撼踔纹诘妮o助治療，控制甲亢的臨床癥狀。支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用非選擇性β受體拮抗劑。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（五）甲狀腺危象的治療

一旦疑診或確診甲狀腺危象，須積極搶救。（1）抑制甲狀腺激素合成：最先進(jìn)行。大劑量PTU可抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換，是優(yōu)先選擇。PTU推薦劑量每天600mg，分次口服或者經(jīng)胃管注入，最大劑量每天1200mg。無PTU或過敏，可用MMI，每天60mg，最大劑量每天120mg，劑量可根據(jù)個體情況調(diào)整，待癥狀減輕后改用一般治療劑量。（2）抑制甲狀腺激素釋放：服PTU后1-2小時再加用無機(jī)碘化物（盧戈碘液），每6-8小時4-8滴，以后視病情逐漸減量，一般使用3-7天停藥。大劑量碘也能抑制甲狀腺激素合成。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（五）甲狀腺危象的治療

一旦疑診或確診甲狀腺危象，須積極搶救。（3）抑制T4轉(zhuǎn)換為T3：大劑量PTU、碘劑、普萘洛爾和糖皮質(zhì)激素均有該作用，在無禁忌證情況下，可聯(lián)合應(yīng)用，提高療效。普萘洛爾60-80mg，每4-6小時口服1次。氫化可的松50-100mg或地塞米松2mg，每6-8小時1次，靜脈滴注。病情緩解后，應(yīng)逐漸減少并停用。（4）降低血甲狀腺激素濃度：上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用血漿置換或血液透析等措施。（5）支持治療：監(jiān)護(hù)心、腎、腦功能，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的葡萄糖、熱量和多種維生素等。（6）對癥治療：吸氧、防治感染。高熱者給予物理降溫，但避免用乙酰水楊酸類藥物甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（六）Graves眼病的治療1.一般治療：控制危險因素：GO患者均需戒煙、控制高膽固醇血癥等。甲亢治療：選擇合適的甲亢治療方法，維持甲狀腺功能正常。眼局部對癥：戴有色眼鏡、使用人工淚液、用眼罩保護(hù)角膜，采取高枕臥位。2.GO特殊治療：需綜合考慮GO活動性、嚴(yán)重程度、安全性、費(fèi)用和患者意愿等因素，包括藥物治療、眼眶局部放射治療和手術(shù)治療。甲狀腺功能亢進(jìn)癥八、治療（六）Graves眼病的治療2.GO特殊治療：（1）輕度GO：活動期：在控制危險因素前提下隨訪觀察，或給予6個月的補(bǔ)硒治療。