血尿的急診處理

血尿的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、概述定義：尿中紅細(xì)胞異常增多。?鏡下血尿：顯微鏡下紅細(xì)胞數(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)值。?肉眼血尿：尿液呈血樣或淡紅色（洗肉水樣），甚至有凝血塊。?診斷標(biāo)準(zhǔn)?新鮮晨尿離心沉渣涂片鏡檢，每高倍鏡視野下紅細(xì)胞＞3個。?非離心尿液直接涂片鏡檢，每2-3個高倍鏡視野中紅細(xì)胞＞1個。?尿紅細(xì)胞排泄率＞10萬/h或Addis計數(shù)尿紅細(xì)胞＞50萬個/12h。?每升尿液含1ml血液時，呈現(xiàn)肉眼血尿。病因分類?

02一、泌尿系統(tǒng)疾病炎癥、感染性：膀胱尿道炎、腎盂腎炎、腎及膀胱結(jié)核、前列腺炎。?免疫性：腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、IgA腎病、腎移植排斥。?結(jié)石：腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺結(jié)石。?一、泌尿系統(tǒng)疾病腫瘤：腎、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺腫瘤。?損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、器械檢查、導(dǎo)尿、膀胱或尿道內(nèi)異物。?其他：腎囊腫或多囊腎、腎血管疾病、薄基底膜腎病、腎下垂、游走腎、出血性膀胱炎、膀胱或尿道息肉、膀胱憩室、尿道肉阜、前列腺增生、運(yùn)動性血尿、“特發(fā)性”血尿。二、全身系統(tǒng)性疾病血液?。貉“鍦p少癥、再生障礙性貧血、白血病、鐮狀細(xì)胞貧血、彌散性血管內(nèi)凝血、血友病。?感染：敗血癥、急性上呼吸道感染、腮腺炎、感染性心內(nèi)膜炎、乙型肝炎、流行性出血熱、猩紅熱、風(fēng)疹、鉤端螺旋體病、絲蟲病。?風(fēng)濕性疾?。篠LE、血管炎、過敏反應(yīng)。?二、全身系統(tǒng)性疾病心血管疾?。焊哐獕?、動脈硬化癥、充血性心力衰竭。?代謝與內(nèi)分泌疾?。和达L(fēng)、糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、特發(fā)性高鈣尿癥。?藥物、中毒：抗生素、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、環(huán)磷酰胺（出血性膀胱炎）、抗凝劑。三、尿路鄰近器官疾病急性闌尾炎盆腔炎或膿腫輸尿管及附件炎癥或膿腫結(jié)腸、膀胱內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥子宮或陰道炎癥直腸、子宮或卵巢等部位的腫瘤。臨床特點03一、病史發(fā)病情況：血尿可表現(xiàn)為一過性、間歇性或持續(xù)性，可為初發(fā)或復(fù)發(fā)。?原發(fā)病癥、慢性病及治療史：如環(huán)磷酰胺、放療可致出血性膀胱炎抗凝劑導(dǎo)致出血傾向抗生素可引發(fā)鏡下血尿。?創(chuàng)傷、燒傷或相關(guān)損傷：關(guān)注泌尿系統(tǒng)損傷相關(guān)情況一、病史前驅(qū)感染病史?上呼吸道感染或腹瀉后數(shù)小時至1-3天內(nèi)出現(xiàn)血尿，常見于IgA腎病引發(fā)的急性腎炎綜合征。?皮膚或上呼吸道感染后1-3周內(nèi)發(fā)生血尿，可能是急性腎小球腎炎。?部分新月體腎炎病人在起病前1個月左右常有上呼吸道感染史。?一、病史運(yùn)動、體位誘因?劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)肉眼血尿，且短期內(nèi)自行消失，可能為運(yùn)動性血尿。?瘦長體形青少年直立體位、活動后出現(xiàn)血尿，常為胡桃夾現(xiàn)象（左腎靜脈壓迫綜合征）。二、年齡和性別兒童和青少年：鏡下血尿常見于急性腎炎、尿路畸形伴梗阻、急性上呼吸道感染、損傷、小兒特發(fā)性高鈣尿癥。?青壯年?男性：常為尿路結(jié)石、炎癥、損傷、膀胱腫瘤。?女性：常為生殖系統(tǒng)炎癥、盆腔炎、尿路結(jié)石；月經(jīng)期發(fā)生者可能為子宮內(nèi)膜異位癥；一過性血尿可能為尿道及膀胱三角區(qū)炎癥、尿道肉阜或脫垂。二、年齡和性別中年?男性：常為尿路結(jié)石、膀胱腫瘤、炎癥、損傷、上尿路腫瘤。?女性：常為炎癥、結(jié)石、膀胱腫瘤、腹主動脈瘤或主動脈夾層。?老年?男性：常為前列腺增生或癌、膀胱腫瘤、尿路感染、上尿路腫瘤或結(jié)石。女性：常為膀胱或尿道腫瘤、尿路感染；老年無痛性肉眼血尿常由腫瘤所致。三、伴隨癥狀及體征疼痛?腎區(qū)疼痛?腎區(qū)絞痛伴放射痛，是腎、輸尿管結(jié)石特征。?伴有高血壓，可能為腎動脈栓塞。?伴有休克，可能為腎動脈瘤破裂、腎破裂等。?腰部酸痛且乏力，多為腎小球腎炎。?持續(xù)鈍痛或脹痛，常為多囊腎或較大單發(fā)腎囊腫。?鈍痛或牽扯痛，平臥后緩解，可見于腎下垂、游走腎三、伴隨癥狀及體征膀胱刺激癥狀：常為膀胱、后尿道炎癥或結(jié)石，表現(xiàn)為排尿時疼痛及恥骨上、會陰部鈍痛，結(jié)石時可伴尿流中斷、鮮血尿、排尿困難或自尿道排出小石。若癥狀反復(fù)發(fā)作且一般藥物治療無效，可能是泌尿系統(tǒng)結(jié)核或膀胱腫瘤。?發(fā)熱：有寒戰(zhàn)、腰痛，常為急性腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫或全身感染性疾病持續(xù)低熱可能為泌尿系統(tǒng)結(jié)核或腫瘤。三、伴隨癥狀及體征水腫、高血壓、少尿：常為腎小球腎炎、高血壓腎損害伴咯血、貧血、短期內(nèi)腎功能進(jìn)行性減退，可能為肺出血腎炎綜合征。?其他部位出血：常為血液病、全身感染性疾病。三、伴隨癥狀及體征腹部觸診發(fā)現(xiàn)?觸及雙側(cè)巨大腎臟，常為多囊腎單側(cè)腎臟腫塊，常為腎腫瘤、腎積水。?觸及腎臟位置較低、活動度較大，常為游離腎，多數(shù)發(fā)生于右側(cè)腎。?輸尿管壓痛點壓痛、膀胱區(qū)壓痛，常為尿路感染、結(jié)石。?肋脊角壓痛、腎區(qū)叩痛，常為急性腎盂腎炎。?肛門指診發(fā)現(xiàn)：前列腺大，常為前列腺增生或前列腺癌。四、血尿特點血尿持續(xù)時間?腎小球腎炎：肉眼血尿間斷出現(xiàn)，鏡下血尿多持續(xù)存在。?尿路感染或結(jié)石：感染控制或結(jié)石排出后血尿消失。?泌尿系統(tǒng)腫瘤：常先表現(xiàn)為鏡下血尿，后出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿。?腎穿刺活檢術(shù)或腎挫傷：可為持續(xù)肉眼血尿，或鏡下血尿和肉眼血尿交替出現(xiàn)。四、血尿特點病變部位?腎性血尿：血尿呈暗紅色及云霧狀，尿中可見三角形或錐形（腎盞鑄型）或蠕蟲狀血塊（輸尿管鑄型）。尿液檢查常有蛋白質(zhì)、管型、腎小管上皮細(xì)胞或腎盂黏膜細(xì)胞。?膀胱性血尿：血尿顏色較鮮紅（若留在膀胱內(nèi)時間久則色較深），常有不規(guī)則血塊，尿液檢查有膀胱黏膜上皮細(xì)胞，蛋白質(zhì)少，無管型。常伴有膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）。?尿道性血尿：血尿顏色鮮紅，前尿道出血為初始血尿或滴瀝狀出血，后尿道及前列腺出血多為終末血尿，常伴有膀胱刺激癥狀或排尿困難癥狀。五、輔助檢查尿液?尿常規(guī)?尿紅細(xì)胞計數(shù)和形態(tài)：根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)，將血尿分為均一性紅細(xì)胞血尿（非腎小球性血尿）、非均一性紅細(xì)胞血尿（腎小球性血尿）和混合性血尿。腎小球性血尿源于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎，非腎小球性血尿源于泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤、感染、血管畸形等。?尿三杯試驗?初段血尿，來自尿道括約肌以下的前尿道。?第二杯血尿或第二杯明顯加重，來自后尿道或膀胱出口處。?終末血尿，常為膀胱頸部、后尿道、前列腺和精囊出血。?全程血尿，來自腎臟、輸尿管、膀胱。間歇性無痛性肉眼全程血尿，常為腎或膀胱腫瘤。五、輔助檢查尿液?尿液細(xì)菌學(xué)檢查?尿蛋白檢測?尿鈣測定：24小時尿鈣排泄量超過0.025mmol/kg（4mg/kg），血鈣正常，血尿病因與特發(fā)性高鈣尿癥有關(guān)。?尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：40歲以上血尿病人應(yīng)常規(guī)檢查，反復(fù)多次留尿可提高陽性檢出率。?導(dǎo)尿管沖洗?膀胱內(nèi)血尿沖洗干凈，注入生理鹽水隨即抽出，若回流液澄清，但片刻后回流液體呈現(xiàn)血色，提示血尿來自腎臟。?對膀胱作連續(xù)沖洗，如仍見血性回流液體，提示出血來自膀胱。五、輔助檢查血液?血常規(guī)?血生化：尿素氮、肌酐、尿酸、血糖、電解質(zhì)、肝功能、血脂等。?內(nèi)生肌酐清除率?血液細(xì)菌學(xué)檢查：陽性見于全身感染性疾病。?免疫學(xué)檢查：各類自身抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體等。?血沉?出血時間、凝血時間、凝血酶原時間、凝血因子含量等五、輔助檢查X線檢查?腹部平片：可顯示腎大小、位置或軸向改變，多數(shù)尿路結(jié)石含鈣鹽，X線平片可發(fā)現(xiàn)陽性致密陰影。?排泄性尿路造影（靜脈尿路造影）：靜脈腎盂造影對尿路梗阻、積水以及腎結(jié)核、慢性腎盂腎炎、腎乳頭壞死、腎腫瘤、腎囊腫、多囊腎、腎先天性異常等有診斷價值。排泄性膀胱造影可了解膀胱腫瘤、結(jié)石、炎癥等情況。五、輔助檢查X線檢查?逆行性尿路造影：逆行腎盂造影對腎盂、腎盞微小腫物和尿路細(xì)小結(jié)石有診斷價值，可用于排泄性尿路造影時上尿路顯影不滿意者、確定尿路內(nèi)梗阻和占位性病變、了解平片所見腹內(nèi)致密鈣化影與尿路關(guān)系。逆行性膀胱造影可顯影膀胱及其與鄰近器官關(guān)系。逆行性尿路造影屬有創(chuàng)檢查，血尿較重、有出血傾向、急性下尿路感染、腎絞痛發(fā)作期、尿道狹窄等情況時不宜選用。五、輔助檢查腹部超聲：對腎臟結(jié)石（不論X線陽性或陰性結(jié)石）、腎盂積水、腎周圍膿腫或血腫有診斷價值。?CT：常用于發(fā)現(xiàn)和證實泌尿系統(tǒng)實質(zhì)性和囊性占位、損傷、結(jié)石、腎盂積水和輸尿管梗阻、腎及其周圍膿腫、慢性腎盂腎炎（萎縮瘢痕腎）、前列腺病變、腎先天性異常以及腎血管性疾病等。?MRI：對腎、前列腺和膀胱腫瘤以及腎損傷、腎盂積水、腎膿腫等顯示較好對前列腺增生比CT更具診斷價值；對結(jié)石或鈣化價值較低。五、輔助檢查內(nèi)鏡檢查：可了解病變部位與性質(zhì)，并可兼做逆行上尿路造影檢查。老年人血尿原因未查明時，均應(yīng)做膀胱鏡檢查尿道鏡用于檢查和治療尿道病變輸尿管鏡用于檢查和治療輸尿管及其以上部位病變，包括輸尿管、腎盂、腎盞等。對不明原因的上尿路出血，應(yīng)做腎盂輸尿管鏡檢查。但膀胱鏡、尿道鏡、輸尿管鏡檢查均為有創(chuàng)檢查，應(yīng)掌握適應(yīng)證。五、輔助檢查核素腎圖：是診斷尿路梗阻可靠、簡便的方法之一。腎和輸尿管結(jié)石可出現(xiàn)特征性梗阻圖形改變膀胱結(jié)石或腫瘤、盆腔腫物、前列腺增生等引起急性或慢性尿潴留，也可出現(xiàn)梗阻型腎圖。?數(shù)字減影血管造影（DSA）：有助于發(fā)現(xiàn)腎血管異常，鑒別腎臟的囊性或?qū)嵸|(zhì)性占位、良性或惡性腫瘤。?腎穿刺活檢：對腎小球性血尿可用粗針腎穿刺活檢進(jìn)行組織學(xué)病理診斷，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。診斷與鑒別診斷04一、假性血尿、紅顏色尿、假性血紅蛋白尿假性血尿：指月經(jīng)、痔出血或其他因素污染尿液所致的血尿。?紅顏色尿?血紅蛋白尿（血管內(nèi)溶血所致）或肌紅蛋白尿（肌肉組織損傷疾病所致）：尿色暗紅或呈醬油樣，鏡檢無尿紅細(xì)胞增多，尿液隱血試驗均為陽性，血管內(nèi)溶血時血漿游離血紅蛋白含量增高。?卟啉尿：尿經(jīng)放置或被日曬后變?yōu)榧t棕色或葡萄酒色，鏡檢無尿紅細(xì)胞增多，尿卟膽原試驗、尿卟啉或糞卟啉試驗陽性。?藥物及其代謝產(chǎn)物、食品染料的顏色導(dǎo)致紅色尿：如氨基比林、山道年、酚酞、利福平、剛果紅等。一、假性血尿、紅顏色尿、假性血紅蛋白尿假性血紅蛋白尿：在低滲尿（比重低于1.006）、堿性尿液或尿標(biāo)本放置過久的情況下，真性血尿中的紅細(xì)胞可被溶解破壞，形成血紅蛋白尿，而尿沉渣中可能檢不出紅細(xì)胞。假性血紅蛋白尿時血漿游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白含量正常，可與血管內(nèi)溶血（血漿游離血紅蛋白增加、結(jié)合珠蛋白減少）相區(qū)分。二、腎小球性血尿與非腎小球性血尿如在尿沉渣中發(fā)現(xiàn)管型，特別是紅細(xì)胞管型、含有免疫球蛋白的顆粒管型，多為腎小球性血尿。?血尿伴有較大量蛋白尿（≥1g/24h），多為腎小球性血尿。?根據(jù)尿紅細(xì)胞的形態(tài)特點區(qū)分腎小球性血尿與非腎小球性血尿。通過尿相差顯微鏡檢查，若紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，棘形紅細(xì)胞＞5%或尿中紅細(xì)胞以變異型紅細(xì)胞為主，可判斷為腎小球源性血尿。如尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，也可幫助判斷為腎小球源性血尿。二、腎小球性血尿與非腎小球性血尿如在尿沉渣中發(fā)現(xiàn)管型，特別是紅細(xì)胞管型、含有免疫球蛋白的顆粒管型，多為腎小球性血尿。?血尿伴有較大量蛋白尿（≥1g/24h），多為腎小球性血尿。?根據(jù)尿紅細(xì)胞的形態(tài)特點區(qū)分腎小球性血尿與非腎小球性血尿。通過尿相差顯微鏡檢查，若紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，棘形紅細(xì)胞＞5%或尿中紅細(xì)胞以變異型紅細(xì)胞為主，可判斷為腎小球源性血尿。如尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，也可幫助判斷為腎小球源性血尿。三、血尿的病因診斷對腎小球性血尿，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步完善檢查?腎功能檢查?鑒別腎炎綜合征或腎病綜合征?鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病?如為原發(fā)性腎小球疾病，應(yīng)確定臨床分型，必要時作腎穿刺活檢。三、血尿的病因診斷對腎小球性血尿，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步完善檢查?腎功能檢查?鑒別腎炎綜合征或腎病綜合征?鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病?如為原發(fā)性腎小球疾病，應(yīng)確定臨床分型，必要時作腎穿刺活檢。對非腎小球性血尿，通過尿三杯試驗，并結(jié)合臨床特點選擇尿液、影像學(xué)、膀胱鏡等檢查，基本上可查明血尿的部位及病因。三、血尿的病因診斷尿相差顯微鏡檢查用于判別尿中紅細(xì)胞的來源。如紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，棘形紅細(xì)胞＞5%或尿中紅細(xì)胞以變異型紅細(xì)胞為主，可判斷為腎小球源性血尿。如尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，可幫助判斷為腎小球源性血尿。急診處理05一、處理原則注意休息，避免劇烈運(yùn)動，監(jiān)測腎功能和尿量。慎用腎毒性藥物。如果出現(xiàn)腎損害，按照腎衰竭進(jìn)行處理。?根據(jù)出血部位和病因治療。?對癥處理。?積極治療原發(fā)疾病。二、治療要點非腎小球性血尿?尿路感染血尿：進(jìn)行抗感染治療，若為尿路結(jié)核則給予抗結(jié)核治療。?尿路結(jié)石血尿：可服用排石沖劑，應(yīng)用碎石療法或手術(shù)取石。同時，鼓勵患者多飲水以利于排石。?泌尿系統(tǒng)腫瘤血尿：采取針對腫瘤的專科手術(shù)治療以及抗腫瘤藥物治療。?膀胱息肉和憩室、尿道肉阜等血尿：實施?？浦委?。?損傷性血尿：及時處理創(chuàng)傷。二、治療要點非腎小球性血尿?對癥治療?止血：可選用垂體后葉素靜脈滴注止血，初始用量可稍大，6-8