DB1404T 37-2025基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)指南

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)指南2025-01-20發(fā)布2025-04-20實施長治市市場監(jiān)督管理局發(fā)布I前言 Ⅱ 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語和定義 14服務(wù)對象 25基本要求 26服務(wù)流程 27組織管理 38人員條件和能力 39服務(wù)內(nèi)容 410資料管理 6附錄A(資料性)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 7參考文獻 Ⅱ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由長治市衛(wèi)生健康委員會提出、組織實施并監(jiān)督檢查。本文件由長治市衛(wèi)生健康標準化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：長治市疾病預(yù)防控制中心、沁源縣疾病預(yù)防控制中心、屯留區(qū)疾病預(yù)防控制中心、潞州區(qū)紫金社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。張朝麗、任曉玲、高建峰、李妍妍、黃亮、楊揚、張苗。1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)指南本文件規(guī)定了長治市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)的服務(wù)對象、基本要求、服務(wù)流程、組織管理、人員條件和能力、服務(wù)內(nèi)容、資料管理。本文件適用于長治市轄區(qū)內(nèi)承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對原發(fā)性高血壓患者進行隨訪服務(wù)。其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的原發(fā)性高血壓隨訪服務(wù)可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。高血壓以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。對血壓非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg,則可診斷為高血壓?？煞譃樵l(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓以血壓升高為主的臨床表現(xiàn)，伴或不伴隨多種心腦血管危險因素的綜合征，是一種原因不明的高血壓，是遺傳與環(huán)境因素綜合造成的。診室血壓由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進行測量所得的血壓，以診室血壓作為確診高血壓，進行血壓水平分級以及觀察降壓療效的主要依據(jù)。家庭血壓監(jiān)測也稱為家庭自測血壓，是指患者在家中自我測量血壓，或由家庭成員幫助完成的血壓測量。這種方法可以讓患者在自己的日常生活中隨時監(jiān)測血壓，了解自己的血壓狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理高血壓或低血壓的問題。2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、門診部和診所等。醫(yī)療機構(gòu)對曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進行定期了解患者病情變化和指導患者康復(fù)的一種觀察方法。4服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。5基本要求5.1了解原發(fā)性高血壓患者目前健康狀況和生活習慣；評估降壓治療效果與可能的副作用；明確血壓控制是否穩(wěn)定達標；分析血壓控制不佳原因及其他危險因素的變化。5.2了解原發(fā)性高血壓患者血壓控制情況，用藥及對藥物的耐受情況，評估治療反應(yīng)。5.3綜合分析血壓是否穩(wěn)定達標和其他危險因素的狀況。5.4結(jié)合5.1、5.2、5.3等情況，對其目前健康狀況及變化有初步的判別，查找可能的不良生活習慣和影響因素，開展健康教育，提出并實施健康生活方式干預(yù)。5.5對轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓患者一年應(yīng)至少進行4次隨訪，原則上每季度1次。對隨訪中血壓控制不滿意者調(diào)整藥物后，2周內(nèi)主動隨訪，連續(xù)兩次血壓控制不滿意者由隨訪醫(yī)生向所在地上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，2周后主動隨訪。5.6提供有效隨訪服務(wù)，建立醫(yī)患相互信任的良好關(guān)系。5.7遵守“專人專管、全面及時、面對面隨訪”的工作方法。6服務(wù)流程血壓控制不血壓控制不滿意者進行營養(yǎng)指導、運動管理指導及遠程指導預(yù)約或告血壓控制滿意者兩周內(nèi)主動隨訪按照評估結(jié)果進行分類測量血壓及心率等評估是否存在危急情況調(diào)整藥物，診建議轉(zhuǎn)診，血壓控制滿意高血壓患基層醫(yī)療按期隨訪是是圖1原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)流程圖37組織管理7.1縣(區(qū))衛(wèi)生健康主管部門可委托(或指定)轄區(qū)內(nèi)縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為原發(fā)性高血壓隨訪服務(wù)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導機構(gòu)。7.2縣區(qū)衛(wèi)生健康主管部門應(yīng)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開通山西省長治市國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)對應(yīng)權(quán)限，包括但不限于信息的收集、分析和上報。7.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生所)等基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在取得原發(fā)性高血壓患者基本信息后，安排隨訪責任人對患者開展隨訪服務(wù)。7.4基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)完成的服務(wù)內(nèi)容包括但不限于：1)測量血壓并評估是否存在危急情況；2)對不需要緊急轉(zhuǎn)診的患者，要詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀；3)測量心率、身高、體重、腰圍，根據(jù)體重指數(shù)(BMI)判斷是否超重或肥胖；4)詢問患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況；5)針對性地開展高血壓防治知識教育；6)開展健康狀況及高血壓治療效果的健康評估；7)依據(jù)以上情況，提出用藥、膳食、運動、生活行為(戒煙限酒)、心理適應(yīng)、睡眠、體力勞動等干預(yù)方法，并督促落實或改進；8)信息登記由隨訪醫(yī)生確認后進行網(wǎng)絡(luò)上報。7.5縣(區(qū))或以上醫(yī)療機構(gòu)承擔基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診的原發(fā)性高血壓患者，并在完成相關(guān)檢測后及時反饋檢測結(jié)果。7.6基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)定期核查各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表”(參見附錄A)等相關(guān)信息的填報情況及管理情況。8人員條件和能力8.1人員配備8.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)組建由街道工作人員、醫(yī)生、護士或公共衛(wèi)生人員等組成的原發(fā)性高血壓隨訪團隊，共同完成原發(fā)性高血壓患者的隨訪服務(wù)；按照轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作實際情況，配備隨訪責任人，可根據(jù)轄區(qū)內(nèi)病例數(shù)調(diào)整隨訪責任人數(shù)；應(yīng)保持隨訪人員的穩(wěn)定性和隨訪服務(wù)的連續(xù)8.1.2隨訪責任人應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員擔任，按照國家法律法規(guī)規(guī)章等規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。8.1.3隨訪參與人員可由街道(村委會)人員、醫(yī)務(wù)人員共同組成，應(yīng)有明確的分工。隨訪責任人全面負責隨訪服務(wù)的組織實施和質(zhì)量控制，街道工作人員配合入戶，醫(yī)生負責用藥指導、健康干預(yù)；護士或公共衛(wèi)生人員負責測量、記錄血壓，共同完成隨訪工作。8.1.4基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)及時更新隨訪責任人的基本信息(姓名、年齡、衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)資格、聯(lián)系電話等),留檔備查。8.2人員培訓8.2.1縣區(qū)及以上衛(wèi)生健康部門負責組織轄區(qū)內(nèi)隨訪人員的業(yè)務(wù)技能培訓。8.2.2培訓內(nèi)容包括隨訪要求、血壓測量技能、患者心血管總體風險判定、運動和營養(yǎng)指導等。49服務(wù)內(nèi)容9.1隨訪準備9.1.1了解本轄區(qū)原發(fā)性高血壓患者加入健康管理檔案的人數(shù)，預(yù)估隨訪人數(shù)，做好隨訪前準備工作。9.1.2提前告知患者隨訪時間，隨訪有關(guān)注意事項。包括但不限于：1)測量血壓前30分鐘內(nèi)不應(yīng)吸煙，或者喝咖啡，排空膀胱；2)測量前不要劇烈運動，至少休息5分鐘，保持心情平靜，深呼吸；3)注意測量血壓時上臂盡量裸露。9.1.3應(yīng)為每位原發(fā)性高血壓患者準備一個文件夾或建立電子檔案，保存患者的完整信息。9.1.4可實行預(yù)約制，根據(jù)預(yù)約人數(shù)確定參加隨訪人員的數(shù)量。9.1.5應(yīng)準備必要的應(yīng)急救援藥品、器械和辦公、通訊、交通工具等。9.2體測和評估9.2.1隨訪人員對患者進行血壓、心率等指標測量，做好記錄。9.2.2根據(jù)患者自述、體征、家庭血壓監(jiān)測等情況，結(jié)合血壓測量結(jié)果，分析患者病情。9.2.3對患者進行病情評估。具體包括：1)評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀；2)評估并存臨床癥狀；3)評估記錄最近一次檢查結(jié)果；4)評估生活方式；5)評估服藥情況。其中病情評估中的病情危急情況包括但不限于：收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠或哺乳期同時血壓高于正常；存在不能處理的其他疾病。9.3風險判定9.3.1判定患者心血管總體風險及血壓水平。9.3.2依據(jù)《中國高血壓防治指南(2024年修訂版)》表6基于診室血壓的血壓分類和高血壓分級、表8高血壓患者心血管風險水平分層和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目國家基層高血壓防治管理指南(2020版)》中規(guī)定執(zhí)行。9.4評估分類及處理9.4.1對血壓控制滿意(一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當降低)、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。9.4.2對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪并記錄于高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表中。9.4.3對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)了解轉(zhuǎn)診治療情況并記錄于高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表中。9.4.4應(yīng)指導患者識別并理解特定的警示癥狀或體征，當異常情況出現(xiàn)時，患者需立即尋求醫(yī)療關(guān)注并就診。59.5.1健康膳食。堅持以植物性食物為主、動物性食物適量的膳食模式。做到食物多樣，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物三大營養(yǎng)素供能比例適當。可參照《中國居民平衡膳食指南(2022)版》,幫助搭配不同種類食物。9.5.2控制能量攝入。通過吃動平衡，維持健康體重。每日膳食總能量以達到或保持健康體重為宜，注意肌肉量的維持。超重和肥胖人群應(yīng)控制能量攝入，可根據(jù)減重目標，在現(xiàn)有能量攝入基礎(chǔ)上每天減少2100kJ(500kcal)左右的能量攝入。9.5.3限制鈉的攝入量。每人每日食鹽攝入量逐步降至5g以下，控制高鈉食物攝入，增加富含鉀的食物攝入，可以選擇低鈉鹽(腎病、高鉀血癥除外)。9.5.4保證新鮮蔬菜和水果攝入量。每日蔬菜攝入不少于500g,水果攝入200g~350g。9.5.5減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入。提高不飽和脂肪酸攝入比例，盡量避免反式脂肪酸攝入。9.5.6限制飲酒或不飲酒。男性酒精攝入量每日不超過25g,每周不超過140g;女性酒精攝入量每日不超過15g,每周不超過80g。9.5.7高血壓合并多種疾病患者，可采納相應(yīng)疾病飲食指導原則。如出現(xiàn)不一致，可根據(jù)不同疾病的嚴重程度進行合理篩選。9.6.1堅持有規(guī)律的運動。保持充足身體活動，減少久坐時間。9.6.2以有氧運動為主。中等強度有氧運動每周至少150分鐘。提倡結(jié)合多種形式的抗阻訓練并輔以柔韌性訓練，對于血壓控制良好的高血壓患者，推薦以有氧運動為主、抗阻運動為輔的混合訓練，也建議同時結(jié)合呼吸訓練與柔韌性和拉伸訓練。9.6.3適度量力，循序漸進。避免突然大幅度增加運動強度、時間、頻率或類型。9.6.4對血壓沒有得到控制者(收縮壓>160mmHg),不推薦進行高強度運動。9.7.1所有原發(fā)性高血壓患者都應(yīng)不同程度的參與自我管理。9.7.2隨訪責任人應(yīng)利用知識和技能、信息資源及患者喜歡的方式來幫助患者、增強患者防治高血壓的主動性及依從性。9.7.3鼓勵成立原發(fā)性高血壓患者自我管理小組。與居委會或村委會結(jié)合，開展對患者的教育和行為干預(yù)，并鼓勵患者互相鼓勵和監(jiān)督。9.7.4應(yīng)指導患者開展家庭血壓監(jiān)測。使用經(jīng)過計量檢定合格的上臂式自動血壓計自測血壓。指導患者掌握測量技術(shù)和規(guī)范操作，如實記錄血壓測量結(jié)果，隨訪時提供給醫(yī)務(wù)人員作為治療參考。9.7.5指導患者合理安排服藥、膳食、運動、心理改善等健康行為的實施，與日常生活有機結(jié)合。9.8.1原發(fā)性高血壓患者及其家庭成員應(yīng)了解掌握血壓的概念、血壓值大小等知識。9.8.2應(yīng)了解影響原發(fā)性高血壓的危險因素、預(yù)防措施及健康生活方式和行為，如適量食鹽攝入、合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。9.8.3應(yīng)了解原發(fā)性高血壓高危急癥表現(xiàn)、日常注意事項、自我管理技能等。9.9遠程指導9.9.1逐步建立臨床信息系統(tǒng)和包括原發(fā)性高血壓在內(nèi)的慢病管理信息系統(tǒng)。完善原發(fā)性高血壓及6相關(guān)疾病遠程管理平臺，可通過具備遠程傳輸功能的電子血壓計監(jiān)測患者院外血壓數(shù)據(jù)，使患者足不出戶即可得到醫(yī)生的指導建議。9.9.2具備以下三個條件，并征得患者同意后，可用電話或其他通訊方式進行隨訪，完成相關(guān)信息上報。1)高血壓診斷已明確，并完成體檢和面對面的隨診服務(wù)；2)治療方案已確定；3)血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。9.10隨訪記錄隨訪應(yīng)按照附錄A完整填寫相關(guān)內(nèi)容。10資料管理10.1信息化管理10.1.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)為隨訪管理工作配備至少1臺電腦，電腦應(yīng)配備辦公軟件、正版殺毒軟件，具有報表統(tǒng)計等功能，電腦應(yīng)連接網(wǎng)絡(luò)，并接入和使用“山西省長治市國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)”。10.1.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)保護原發(fā)性高血壓患者的隱私，按照保護個人健康信息安全的要求進行管理。10.2檔案管理10.2.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)為隨訪管理的所有原發(fā)性高血壓患者建立健康檔案，按照“一人一檔”進行管理。10.2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)指定專人負責保管原發(fā)性高血壓患者信息的紙質(zhì)檔案、電子檔案資料，應(yīng)長期保存，死亡檔案裝入死亡檔案專柜。10.2.3檔案管理員應(yīng)檢查個案隨訪表信息填寫是否完整，并歸檔管理。10.2.4紙質(zhì)版臺賬的存儲應(yīng)防火、防潮、防蟲害、防丟失。7(資料性)表A.1原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話口1門診2家庭3電話口癥狀1無癥狀6心悸胸悶9下肢水腫其他：其他：其他：體征體重(kg)心率(次/分鐘)腰圍(cm)生活方式指導日吸煙量(支)日飲酒量(兩)運動(咸淡)輕/中/重/輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差口1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□8表A.1原發(fā)性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表(續(xù))1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1藥物名稱2藥物名稱3轉(zhuǎn)診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明：1.本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2.體征：體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)(體重指數(shù)應(yīng)維持在18.5≤BMI<24.0,BMI<18.5為體重過輕，24.0≤BMI<28.0為超重，BMI≥28.0為肥胖),體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標；腰圍：腋中線肋弓下緣和骼嵴連線中點的水平位置處體圍周長(腰圍男性≥90cm、女性≥85cm診斷成人腹型肥胖)。腰圍斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體重指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?.生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”,吸煙者寫出每日的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”,飲酒者寫出每日的飲酒量相當于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。(啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量)。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次/周，××分鐘/次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應(yīng)達到的目標。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽