臨床雙胎診斷性超聲評估、絨毛膜性分類、超聲判斷關(guān)鍵時(shí)期與方法、注意事項(xiàng)、與和羊膜囊性誤區(qū)

臨床雙胎診斷性超聲評估、絨毛膜性分類、超聲判斷關(guān)鍵時(shí)期與方法、注意事項(xiàng)、與和羊膜囊性誤區(qū)雙胎妊娠的絨毛膜性分類是孕期管理的重要依據(jù)，超聲檢查是判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。不同絨毛膜性對應(yīng)不同的妊娠風(fēng)險(xiǎn)和管理策略。確定孕齡。除非明確知曉受孕日期，如通過IVF胚胎移植懷孕，則通過超聲檢查確定孕齡。若用于估算孕齡的雙胎超聲測量值不一致，則一般應(yīng)根據(jù)其中較大胎兒來估算預(yù)產(chǎn)期]。這會(huì)盡量減少因低估孕齡而漏診生長受限的風(fēng)險(xiǎn)，而胎兒生長受限在多胎妊娠中常見。22周前行超聲檢查可準(zhǔn)確判斷孕齡，這對所有妊娠都很重要，對于并發(fā)癥發(fā)生率更高的雙胎妊娠尤其重要。準(zhǔn)確判斷孕齡有助于準(zhǔn)確安排妊娠期多種篩查和診斷性試驗(yàn)的時(shí)間，確定胎兒生長是否處于胎齡別正常水平，以及準(zhǔn)確計(jì)劃分娩時(shí)間。評估絨毛膜性和羊膜囊性

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確定羊膜囊性和絨毛膜性非常重要，因?yàn)閱谓q毛膜雙胎共用一個(gè)胎兒-胎盤循環(huán)，發(fā)生某些嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高，如TTTS、TAPS、sFGR和雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征(twinreversedarterialperfusion,TRAP。除此之外，單羊膜囊雙胎還有發(fā)生臍帶纏繞和聯(lián)體雙胎的風(fēng)險(xiǎn)。與雙絨毛膜雙胎相比，單絨毛膜雙胎特有的這些并發(fā)癥會(huì)增加發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和圍生期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此單絨毛膜和單羊膜囊雙胎需要更密切的監(jiān)測。絨毛膜性分類雙胎妊娠根據(jù)絨毛膜和羊膜結(jié)構(gòu)分為三類：雙絨毛膜雙羊膜囊（DCDA）：兩個(gè)獨(dú)立胎盤，兩層羊膜分隔?！翊_認(rèn)存在2個(gè)獨(dú)立胎盤是診斷雙絨毛膜雙胎的高度可靠指標(biāo)(圖1)。該指標(biāo)一般只在妊娠早期有效，因?yàn)?個(gè)胎盤在妊娠后期往往會(huì)融合在一起，但在妊娠早期也可能看似融合，所以觀察到單個(gè)胎盤不能診斷為單絨毛膜妊娠。少數(shù)情況下，分葉狀或有副胎盤的單絨毛膜性胎盤也看似2個(gè)獨(dú)立胎盤。圖1妊娠18周整的雙絨毛膜雙羊膜的雙胎妊娠。雙胞胎B的胎盤（胎盤B）位于前面。雙胞胎A的胎盤（胎盤A）位于后方。單絨毛膜雙羊膜囊（MCDA）：單胎盤，兩層羊膜分隔。單絨毛膜單羊膜囊（MCMA）：單胎盤，無羊膜分隔。超聲判斷關(guān)鍵時(shí)期與方法7周后的早孕期超聲可最準(zhǔn)確地確定絨毛膜性和羊膜囊性(敏感性≥98%，晚期妊娠進(jìn)行胎膜的超聲評估更困難、準(zhǔn)確性更低，特別是合并羊水過少時(shí)。早孕期（7-9周）判斷依據(jù)：妊娠囊數(shù)量及胚芽分布。DCDA：兩個(gè)獨(dú)立妊娠囊，各含一個(gè)胚芽。MCDA：單個(gè)妊娠囊內(nèi)兩個(gè)分開的羊膜腔，各含胚芽MCMA：單個(gè)妊娠囊內(nèi)僅一個(gè)羊膜腔，含兩個(gè)胚芽。孕10-14周判斷依據(jù)：羊膜與胎盤交界形態(tài)。---DCDA：胎盤融合處呈“雙胎峰”或“λ征”（圖2-3）。該征象指在雙胎間隔膜中延伸的三角形組織突起，源自融合的雙絨毛膜胎盤（圖2）。該特征在妊娠10-14周最明顯，20周后變得不明顯，并且可能消失。另一個(gè)提示雙絨毛膜雙胎的線索是，雙胎間隔膜比單絨毛膜雙胎厚，因?yàn)殡p絨毛膜/雙羊膜囊的隔膜有4層，即絨毛膜和羊膜各2層(圖3)，而單絨毛膜/雙羊膜囊的隔膜僅有2層羊膜(圖4)。隔膜厚薄的臨界值尚未統(tǒng)一；有專家建議早期妊娠的臨界值為1.5-2mm。妊娠后期，隔膜厚度的差異就不那么明顯。早期妊娠之后，識(shí)別不同性別的胎兒是確認(rèn)雙絨毛膜妊娠的可靠方法，因此產(chǎn)科超聲指南包括診斷雙胎時(shí)需評估生殖器。圖2DCDA圖3雙胎峰或λ征MCDA：羊膜分隔與胎盤呈“T”征。單絨毛膜/雙羊膜囊–雙胎間隔膜呈“T”征提示單絨毛膜/雙羊膜囊胎盤。“T”征指2層羊膜構(gòu)成的薄雙胎間隔膜與胎盤成90°角。圖4雙胎間隔膜呈“T”征MCMA：無分隔膜，單胎盤。?單絨毛膜/單羊膜囊–觀察到臍帶相互纏繞(M型超聲在相鄰臍帶環(huán)中檢測到2個(gè)不同心率)可診斷單羊膜囊雙胎(圖5)，但并非在所有病例中都能發(fā)現(xiàn)臍帶纏繞。另一表現(xiàn)是單絨毛膜/單羊膜囊雙胎妊娠無雙胎間胎膜分隔。隨著孕齡增加，由于胎兒擁擠、雙胎間隔膜不斷變薄，以及某些病例中一個(gè)或兩個(gè)羊膜囊都發(fā)生羊水過少，所以更難觀察到雙胎間隔膜。這些因素可能導(dǎo)致誤診為單絨毛膜/單羊膜囊雙胎妊娠。另一方面，如果絨毛膜和羊膜分離被誤認(rèn)為雙胎間隔膜，則單絨毛膜/單羊膜囊雙胎可能被誤診為單絨毛膜/雙羊膜囊雙胎。圖5MCMA雙胎臍帶在胎盤插入處纏繞

孕中晚期（14-28周）判斷依據(jù)：胎盤數(shù)量、性別、分隔膜特征。-DCDA：兩獨(dú)立胎盤或性別不同(胎盤相近或融合較難判斷)。-MCDA：單胎盤+“雙胎峰”征或兩胎兒性別相同（胎兒性別相同不除外DCDA）。-MCMA：單胎盤+無分隔膜。晚孕期（28周后）-胎兒遮擋導(dǎo)致分隔膜顯示困難，僅能通過胎盤數(shù)量或性別輔助判斷。中晚孕提示絨毛膜性有一定困難，所以早孕期遇到雙胎一定要準(zhǔn)確提示絨毛膜性。注意事項(xiàng)最佳時(shí)機(jī)：早孕期（7-14周）準(zhǔn)確性最高。性別差異：兩胎兒性別不同→DCDA。胎盤數(shù)量：兩獨(dú)立胎盤→DCDA。聯(lián)體雙胎或臍帶異常：高度提示MCMA。超聲確定絨毛膜性和羊膜囊性的誤區(qū)很多因素可造成超聲檢查的準(zhǔn)確度不一致，醫(yī)生在判斷絨毛膜性和羊膜囊性時(shí)，應(yīng)注意一般規(guī)則以外的情況。例如，早期妊娠初期(7-9周)可能不易檢測到羊膜，進(jìn)而可能誤診為單羊膜囊雙胎，此時(shí)評估有無雙胎間隔膜應(yīng)謹(jǐn)慎。這個(gè)階段識(shí)別卵黃囊有用：雙卵黃囊提示雙羊膜囊雙胎，單卵黃囊則提示單羊膜囊雙胎。應(yīng)在后續(xù)超聲檢查中確認(rèn)羊膜囊性，因?yàn)橐延胁幌喾牟±龍?bào)道(如單卵黃囊的雙羊膜囊雙胎，雙卵黃囊的單羊膜囊雙胎)。其他潛在誤區(qū)包括：單絨毛膜胎盤可能呈雙葉狀，故看似2個(gè)獨(dú)立胎盤(但仔細(xì)的影像學(xué)檢查可顯示雙葉間血管吻合，故有TTTS風(fēng)險(xiǎn))；以及單卵雙胎偶爾也會(huì)有不一致的性別表型。絨毛膜性、羊膜囊性與合子性之間的關(guān)系

—雙卵(異卵)雙胎是由2個(gè)卵子排卵和受精形成，可形成雙絨毛膜/雙羊膜囊雙胎以及2個(gè)獨(dú)立胎盤。也有移植單個(gè)胚胎后發(fā)生雙卵雙胎的少數(shù)報(bào)道。單卵(同卵)雙胎由單個(gè)卵子排卵、受精及隨后受精卵分裂形成。受精卵分裂的時(shí)機(jī)決定了胎盤模式。單卵雙胎可能有2個(gè)獨(dú)立胎盤(雙絨毛膜/雙羊膜囊)或僅1個(gè)胎盤，后者通常是單