中醫(yī)內科臨床診療指南-急性冠脈綜合征

中醫(yī)內科臨床診療指南一一急性冠脈綜合征

1范圍

木指南提出了急性冠脈綜合征的診斷、辨證論治、預防與調護的建議。

本指南適用于18周歲以上人群急性冠脈綜合征的診斷和防治。

本指南適合心病科、中醫(yī)科、中醫(yī)基層醫(yī)師等相關科室臨床醫(yī)師使用。

2術語和定義

下列術語和定義適用于本指南。

急性冠脈綜合征Acutecoronarysyndrome

急性冠狀動脈綜合征是?組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括急性ST段抬

高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。

中醫(yī)是指以胸部絞痛、悶痛、刺痛，胸痛徹背，喘息不得臥為主要表現，或者為劇烈而

持久的胸骨后疼痛，伴心李、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命的

一種疾病。

3.臨床診斷

3.1西醫(yī)診斷

急性冠狀綜合征包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定

型心絞痛。

ST段抬高型心肌梗死的西醫(yī)診斷標準參照中華華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管

病雜志編輯委員會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2015)》

不穩(wěn)定型心絞痛和非5T段抬高型心肌梗死的西醫(yī)診斷標準參照中華華醫(yī)學會心血管病

學分會，中華心血管病雜志編輯委員會《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治

療指南(2007)》⑵。

3.2中醫(yī)診斷

參照《中醫(yī)內科學》⑶、中XX醫(yī)藥學會《中醫(yī)內科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》及

真心痛、胸痹心痛重癥臨床特征進行診斷及證候分類。

3.2.1病名診斷

(1)左側胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質主要為絞痛、悶痛或刺痛，疼疲?？?/p>

竄及肩背、前臂、咽喉、胃脫部等，甚者可竄及手少陰、手厥陰經循行部位延至中指或小指，

常兼心悸。

(2)多見于中年以上，常因氣候變化，情志波動，暴飲暴食，勞累過度等因素而誘發(fā)。

亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。

3.2.2證候分類

急性冠脈綜合征的中蕓證候診斷，主要通過臨床望、聞、問、切四診所得到的信息進行

辨證，可以結合中醫(yī)辨證體系中的八綱辨證，臟腑辨證，氣血X液辨證，證素辨證相結合。

其臨床的主要癥狀是胸痛。

3.2.2.1寒凝心脈

心胸絞痛，胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不X,神疲乏力，形寒肢冷，舌質淡第，苔白膩，

脈沉無力，遲緩，或結代。

3.2.2.2氣虛血瘀

心胸刺痛或者隱痛，時作時止，胸部悶滯，動則加直，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖

大，邊有齒痕，舌質黯淡或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈弦細無力。

3.2.2.3痰瘀互結

心胸部位憋悶刺痛，心悸，咳嗽、氣喘不能平臥，咯白色泡沫痰，量多。伴面色晦暗,

口唇發(fā)細，四肢欠溫，下肢浮腫，舌淡紫，有齒痕，苔白滑，脈細澀或者兼數。

3.2.2.4正虛陽脫

心胸絞痛，胸中憋悶，或有窒息感，喘促不X,心慌.面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安，

或表情淡漠；重則神識昏迷，四肢厥冷，口開目合，手敬遺尿，脈疾數無力，或脈微欲絕。

3.3中醫(yī)鑒別診斷

3.3.1胃脫痛

胃骯痛的疼痛部位在上腹胃院部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時間較長,

常因飲食不當而誘發(fā)，多伴有泛酸曖氣、惡心嘔葉.、納呆等癥狀。胸痹心痛之不典型者多表

現為胃腕部疼痛，常伴有心悸怔忡、短氣乏力等癥狀，休息或服用藥物后可緩解。

3.3.1懸飲

懸飲之胸痛多表現為胸脅攻撐脹痛，持續(xù)不解，且疼痛隨呼吸、咳唾、體位變化而加重，

常伴有咯痰、喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀，多有呼吸系統(tǒng)疾病史。胸痹心痛之胸痛，疼痛呈發(fā)作性，

持續(xù)時間短暫，可痛引左肩背或左臂內側，常于受寒、情緒變化、飽餐、勞累時突然發(fā)作,

休息或服用藥物后可緩解。

3.4西醫(yī)鑒別診斷

3.4.1穩(wěn)定型心絞痛

胸痛常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、

吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛出現后常逐步加重，然后在3?5分鐘內漸消失。

停止原來誘發(fā)癥狀的活動或舌下含用硝酸X油能在幾分鐘內使之緩解。

3.4.2主動脈夾層

胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明

顯差別，可有主動脈瓣關閉不全的表現，偶有意識模糊和偏癱等神經系統(tǒng)受損癥狀。但無血

清心肌壞死標志物升高等可資鑒別。二維超聲心動圖檢查、X線或磁共振體層顯像有助于診

斷。

3.4.3急性心包炎

心包炎的疼痛與發(fā)熱同時出現，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼

痛在心包腔出現滲液時均消失；全身癥狀一般不如AUI嚴重；心電圖除aVR外，其余導聯(lián)均

有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無異常Q波出現。

3.4.4胸膜炎

胸痛在呼吸時疼痛加重，常伴有低熱、盜汗、乏力等癥狀，通過心電圖檢查以及胸部

CT掃描可以辨別。

4臨床治療與推薦意見

4.1辨證論治

4.1.1寒凝心脈證

病機：寒邪內侵，胸陽不振，心脈不暢。

治法：溫經散寒，通陽止痛。

推薦方藥：

烏頭赤石脂湯（出自《金匱要略》）加減⑷，（推薦強度：有選擇性推薦：證據級別：II

a級）。蜀椒，烏頭（炮），附子（炮），干姜，赤石脂。一日一劑，分兩次溫服。

4.1.2氣虛血瘀證

病機：氣運無力，血行緩滯，心脈痹阻

治法：益氣活血，通脈止痛。

推薦方藥：

補陽還五湯（出自《醫(yī)林改錯》）加減風、（推薦強度：有選擇性推薦；證據級別：II

a級）。黃黃、當歸尾、赤芍、地龍、X苜、紅花、桃仁.一日一劑，分兩次溫服。

推薦中成藥：

英參益氣滴丸支（推薦強度：推薦使用；證據級別：1b級）。Oo5g,每日3次，口

服。

4.1.3痰瘀互結證

病機：痰濁內生，瘀血停滯，交互阻脈

治法：化痰祛瘀，開結通脈

推薦方藥：

瓜簍甦白半夏湯（出自《金匱要略》）0⑷合血府逐瘀湯皿（出自《醫(yī)林改錯》）加減.

（推薦強度：有選擇性推薦；證據級別：級）。瓜要，凝白，法半夏，枳實，陳皮，石

苜蒲，X枝，干姜，細辛，桃仁，紅花，X苛，赤芍，當歸，生地黃，牛膝，柴胡，枳殼，

桔梗，X草。一日一劑，分兩次溫服。

推薦中成藥

（1）復方丹參滴丸「電⑶。（推薦強度：推薦使用；證據級別：1b級）。一次10丸，每

日三次，吞服或舌下含服。

（2）丹紅注射液皿。（推薦強度：推薦使用；證據級別：1b級）。40ml,每日一次，

靜脈點滴。

（3）丹參酮HA磺酸鈉注射液（推薦強度：推薦使用；證據級別：1b級）。80mg,

每日一次，靜脈點滴。

（4）瓜簍皮注射液血⑺。（推薦強度：有選擇性推薦；證據級別：Ha級）。8mL,每口

一次，靜脈點滴。

（5）丹簍片“8，⑼。（推薦強度:有選擇性推薦；證據級別：Ha級）o一次1.5g,每

日三次，口服。

4.1.4正虛陽脫

病機：心腎陽虛，亡陽厥脫

治法：回陽救逆，益氣固脫。

推薦方藥：四逆加人參湯加減（出自《傷寒論》）㈤土22、（推薦強度：有選擇性推

薦；證據級別：Ila級）紅參，附子，肉X,山萸肉，龍骨，牡蠣，玉竹，炙X草。水煎服，

即用之，中病即止。

推薦中成藥

參附注射液圖（推薦強度：推薦使用；證據級別：1b級）。100mL每天1次，靜脈滴注。

4.2對癥治療

胸痛

（1）速效救心丸㈤2,（推薦強度：推薦使用；證據級別：1b級）。在緩解心絞痛癥狀

方面常規(guī)治療基礎上加用速效救心丸安全有效，優(yōu)于單純西藥常規(guī)治療。速效救心丸（X苛、

冰片，每粒重40mg）,急性發(fā)作時含服，一次10T5粒。

（2）寬胸氣霧劑（推薦強度：有選擇性推薦；江據級別：Ila級）。寬胸氣第劑（檀

香油、草芨油、細辛油、高良姜油、冰片，每噴0。6mL）,能夠緩解心絞痛癥狀。3噴/次，舌下

噴霧。

5預防與調護

5.1情志調攝：避免清緒激動，保持心情舒暢，可采用健康教育宣教、音樂療法等緩解

緊張、恐懼、焦慮及悲觀等不良情緒。

5.2飲食調理：控制食量，不宜飽食。保持大便通暢。不過食膏粱厚味及煙酒刺激之品。

5.3生活起居：寒溫適宜，尤其避免寒冷刺激；注意勞逸結合，發(fā)作期患者應該臥床休

息，大便時不要用力過度。

附錄A

（資料性附錄）

指南質量方法學策略

Ao1臨床證據的檢索策略

以急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、Q

波心肌梗死、非Q波心肌梗死、胸痹、心痛、真心痛等為中文檢索詞，以acutecoronary

syndrome>acutemyocardialinfarctionunstableanginaQ-ivavemyocardial

infarction^non-Q-wavemyocardialinfarction^AcuteSTsegmentelevationmyocardial

infarctionsAcutenonSTsegmentelevationrnyocardia1inf'arclion、unstableangina

pectoris、coronaryheartdisease、Chestpain、heartacheChinesemedicine、

Complementaryandalternativetherapies、Traditionalmedicine、acupuncture>massage

等為英文檢索詞。通過計算機檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻

數據庫（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫司中文科技期刊全文數據庫（VIP）。

檢索詞為按照PICO臨床研究模型的關鍵要素，以急性冠脈綜合征，胸痹，真心痛，中醫(yī)藥

及全部擴展樹檢索。檢索時間均從建庫至2015年12月31日。全面收集關乎中醫(yī)藥治療急

性冠脈綜合征的試驗研究。

根據檢索策略，項目工作組在文獻檢索階段初步檢索到與本病相關的文獻2916篇。對

文獻分析和質量評價后有168篇隨機對照文獻。文獻質量總體較差。

項目復審階段，根據復審要求，補充2006-2017年間相關文獻共4篇。

Ao2文獻質量評價

（1）隨機臨床試驗的評價：采用Jadad量表評分量表。文獻總體質量較差，Jadad評

分大于3分的有4篇。

（2）系統(tǒng)評價的方法學質量評價：采用AM5TAR量表。41篇系統(tǒng)評價研究總體質量不

高，各項評價條目總分大于8分的有6篇。

Ao3證據評價分級

參照中國劉XX教授提出的關于傳統(tǒng)醫(yī)學證據分級的建議對證據評價分級。此外，我們

依據文獻研究的成果經專家共識，形成推薦建議。

____________________________表1證據分級標準_________________________

證據分級標準

Ia由隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列這四種研究

中至少2種不同類型的研究構成的證據體，且不同研究結果的效應一致

Ib具有足夠把握度的單個隨機對照試驗

Ila半隨機對照研究或隊列研究

IIb病例對照試驗

Illa歷史性對?照的病例系列

111b自身前后對照的病例系列

N長期在臨床上廣泛運用的病例報告和歷史記載的療法

V未經系統(tǒng)研究驗證的專家觀點和臨床試驗，以及沒有長期在臨床上廣

泛運用的病例報告和歷史記載的療法

A。4推薦等級

參照證據分級工作組提出的推薦分級：

推薦使用：有充分的證據支持其治療，應當使用（基于I級證據）。

有選擇性的推薦：有一定的證據支持，但不夠充分，在一定條件下可以使用（基于11、

in級證據）。

建議不要使用：大多數證據表明效果不良或弊大于利（基于II、II【級證據）。

禁止使用：有充分的證據表明無效或明顯地弊大于利（基于I級證據）。

Ao5指南的方法學評價

采用AGREEII工具進行評測，包括臨床領域和方法學方面的專家共計4位評估員，運用

AGREEII工具對本指南進行評價。對指南的總體評價得分6.25分，并愿意推薦使用該指南。

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附件1：改良的Jadad評分量表

一、隨機序列的產生：

1.恰當：計算機產生的隨機數字或類似方法（2分）；

2.不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分）；

3.不恰當：采用交替分配的方法如單雙號（0分〕；

二、隨機化分配方案隱X：

1.恰當：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現場計算機控制、密

封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預知分配序列的方法（2分）；

2.不清楚：只表明使用隨機數字表或其他隨機分配方案（1分）；

3.不恰當：交替分配、病例號、星期日數、開放式隱X：隨機號碼表、系列編碼信封

以及任何不能防止分組的可預測性的措施（0分）；

4.未使用（0分）：

三、盲法：

1.恰當：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分）；

2.不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法（1分）：

3