自考兒科護理學二 第16章 兒科重癥監(jiān)護單位患兒的護理

第十六章兒科重癥監(jiān)護單位患兒的護理

兒科重癥監(jiān)護單位(pediatricintensivecareunit,PTCU),是指集中利用現(xiàn)代化的診療技術和

監(jiān)護手段，對危重病兒進行持續(xù)監(jiān)護、及時合理的治療與有效地進行搶救和積極的生命支持的病區(qū)。掌

握危重病種的基礎醫(yī)學知識、基本監(jiān)護及復蘇搶救技能、呼吸器等醫(yī)療器械的使用是作為兒童重癥監(jiān)護

病區(qū)護士的基本要求。

第一節(jié)兒科重癥單位的監(jiān)護技術

重癥監(jiān)護技術是指對危重癥患者的人體信息和各種醫(yī)療儀器運轉狀態(tài)的監(jiān)護。護士所承擔的責任是

通過某些先進儀器對患兒的病情進行系統(tǒng)、連續(xù)和動態(tài)的觀察，以利早期發(fā)現(xiàn)問題，為診斷治療提供可

靠依據(jù)。

一、心血管系統(tǒng)的監(jiān)護

1.臨床觀察

(1)觀察心率、心律、心音強弱、有無奔馬律、病理性雜音及血壓。

(2)觀察有無呼吸困難；面色、甲床、皮膚色澤、肢端溫度；尿量、肝臟大小等。

2.心電監(jiān)護臨床上常用的心電監(jiān)護儀、心肺監(jiān)護儀、多功能監(jiān)護儀均屬無創(chuàng)性監(jiān)護手段，可持續(xù)

監(jiān)測患者生理參數(shù)的變化。一般常用的監(jiān)護儀可監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓(有創(chuàng)法)。

盒式組裝的多功能監(jiān)護儀，包含血壓(無創(chuàng)法)、血氣飽和度、經(jīng)皮氧分壓、經(jīng)皮二氧化碳分壓

和腦電圖等生理參數(shù)的監(jiān)測。為觀察患兒的病情變化，常選用床旁監(jiān)護儀對患兒進行監(jiān)測。

心電監(jiān)測的目的在于及時發(fā)現(xiàn)心律紊亂、心動過緩、過速、心臟停搏。心電監(jiān)護時電極放置部位并

不嚴格，不同監(jiān)護電極放置部位不同，但均不是做心電圖時的標準位置，基本要求為能觸發(fā)心率及報警、

P波清晰、不損傷皮膚、便于搶救。心電監(jiān)護儀所示的心電圖一般不做作分析報告用。

目前國內(nèi)外監(jiān)護儀電極顏色已趨統(tǒng)一,黃色為正電極、紅色為負電極、黑色為地線標示。

3.動脈血壓監(jiān)測血壓是反映循環(huán)功能的重要生命體征，血壓顯著下降提示循環(huán)系統(tǒng)的代償能力衰

竭。收縮壓(SBP)由血容量及心肌收縮力決定。收縮壓的重要性在于保證各臟器供血。舒張壓(DBP)

反映流經(jīng)動脈系統(tǒng)的血液流速和動脈壁彈性。舒張壓降低是血容量減少的一個標志。脈壓是SBP與DBP

的差值，在低血容量休克時最先變小。平均動脈壓(MAP)是心臟各時相動脈系統(tǒng)的功能壓，是組織灌

注的指標。

MAP=(SBP+DBPX2)/3或MAP=DBP+l/3脈壓。

測量血壓的方法有間接法與直接法兩種：

(1)間接法(無創(chuàng)法)：

普通血壓計袖帶測量法：按血壓測量常規(guī)。

多普勒超聲血流儀袖帶測量法：多用于新生兒。

電子血壓表：可定時測量，熒光屏上能顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率。

無創(chuàng)性指套動脈壓測定儀：利用紅外線原理，經(jīng)微機處理后顯示數(shù)據(jù)及波形。在低溫低血壓時，所

測數(shù)據(jù)接近MAP。

(2)直接法：屬侵入性監(jiān)側手段(有創(chuàng)法)。

在動脈內(nèi)(常用部位為槎動脈)放置短導管直接測壓，可持續(xù)監(jiān)測血壓，比間接測壓法準確。由于

開放了動脈，可便于采血。并發(fā)癥為血栓、栓塞、皮膚壞死、假性動脈瘤、感染等。

4.中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護

CVP反映進入心的血量與心搏出該血量的效率。其高低與右心室功能、靜脈血容量及張力有關，對

輸血、輸液治療有指導作用。測量CVP經(jīng)皮鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管法損傷較小。新生兒還可經(jīng)

臍靜脈置管。

正常值：0.588?1.18kPa(6-12cmII20,4.4~8.8mmllg)

CVP導管還可用于靜脈輸液、給藥、靜脈高營養(yǎng)，為預防感染一般不提倡經(jīng)由此處取血。常見的并

發(fā)癥為出血、血腫、感染、空氣栓塞、血栓栓塞、氣胸、血胸等。

5.肺動脈壓(PAP)與肺動脈楔壓(PAWP)

PAP正常值為：收縮壓2.67kPa(20mmHg),舒張壓1.33kPa(lOmmllg),平均2.OOkPa(15mmllg)；

低血容量休克時，PAP多降低；PAP增高可見于心源性休克、創(chuàng)傷性休克、先心病復蘇后等。

PAWP正常值為：0.8~1.33kPa(6~10mmHg)；PAWP間接反映左心室充盈壓，可作為擴容指標，對

肺水腫的診斷亦有幫助。

二、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護及治療技術

1.使用人工呼吸機患兒的監(jiān)護

(1)每小時記錄患兒的血壓、脈搏、面色、自主呼吸情況。準確記錄血氣檢查結果和吸痰經(jīng)過及

呼吸機的各項參數(shù)，如頻率、壓力、潮氣量、呼吸比、氧濃度(FiO。。

(2)觀察病人

1)呼吸情況：使用呼吸機后，如患兒呼吸平穩(wěn)，表情安詳，面色紅潤，血壓穩(wěn)定，自主呼吸與呼

吸機合拍(同步)，表示通氣適宜，插管位置正確，機器運轉正常。反之，使用機器后，病人出現(xiàn)焦慮，

煩躁不安，掙扎、鼻扇、發(fā)組、呼吸急促，則說明可能有通氣不足、管道漏氣或痰堵，在吸痰后或確認

非機器故障時，應立即與醫(yī)生聯(lián)系，采取其他如加大通氣量或吸氣壓力等措施。

2)循環(huán)情況：開始使用呼吸機時，要密切觀察心率、血壓，以了解壓力與通氣量是否適宜.當持

續(xù)心率加快，血壓偏低，說明通氣量過大。

3)機器運轉情況：使用前檢查呼吸機管道和各部件接頭有無松脫、漏氣，管道是否有扭曲受壓。

使用中注意看儀表、聽聲音，了解機器運轉情況。當定容型呼吸機壓力明顯增高，定壓型呼吸機進氣時

間過短時，應檢查有無痰液堵塞，氣道梗阻或機器故障等情況。

4)呼吸機報警裝置：其關鍵部分是壓力監(jiān)測，壓力過高、過低時均能報警。性能良好的呼吸機，

電源、氣源、吸氧濃度、吸入氣溫度等不符合要求時均可報警。

5)吸入氣體的加溫濕化效果：吸入氣體溫度約32?34℃并含飽和水蒸氣為宜。吸入氣含飽和水蒸

氣時，塑料管道上可見密集的小水珠?室溫過低，管道內(nèi)將形成大水珠，稱冷凝水。每天應排除管道中

冷凝水4?5次，以防其進入呼吸道，引起感染和“溺水”。必須保持呼吸麗而與插管連接處處于

管道的最高位置，以防“溺水”發(fā)生。

6)觀察通氣功能時，以PaC02為指標比較可靠。臨床中做血氣分析或監(jiān)測經(jīng)皮二氧化碳分壓及呼

出氣二氧化碳分壓。

7)使用帶套囊的氣管插管，應每2h放氣15?20min,以防氣管黏膜長期受壓，缺血壞死。注意體

外指示小囊不可過分膨脹，漏氣時應及時更換。

8)做好口腔及氣管切開的護理。

2.監(jiān)測吸入氧濃度，避免長期高濃度氧吸入

吸氧濃度為1.0——持續(xù)吸入時間＜6h；

吸氧濃度＞0.6時—其持續(xù)吸入時間V24?48h。

3.血氣分析密切觀察血氣分析結果，注意有無呼吸衰歇的征象。

4.心肺監(jiān)護儀監(jiān)測呼吸多利用熱敏或阻抗式原理監(jiān)測呼吸頻率及深度。小兒常用的是阻抗式呼吸

監(jiān)護,借助置放于胸部的電極,測定與呼吸動作變化相應的胸部阻抗所形成的呼吸運動圖或肺氣流圖。

屏幕可顯示呼吸波形及頻率。新生兒監(jiān)護儀多有窒息報警，一般以20s為無呼吸的報警限，還可記錄窒

息次數(shù)。

5.經(jīng)皮氧監(jiān)測(transcutaneousoxygenmonitoring,TcPO2)TcPO2為非損傷性監(jiān)測方法，可連

續(xù)觀察血中Pa02變化。多適用于新生兒、嬰幼兒，皮下脂肪越薄，所測結果越可靠。電極需放于上胸

部、腹部、大腿或上臂內(nèi)側等皮膚角化薄弱又便于固定密封且避開大血管又有良好毛細血管網(wǎng)之處。局

部皮膚需加熱至42?44℃,其意義在于：①使電極下毛細血管內(nèi)血液動脈化；②使局部皮膚角質(zhì)層的脂

質(zhì)結構發(fā)生改變，易于皮膚氧逸出。但應防止由于加溫引起的皮膚燙傷，并注意定時更換電極放置部位。

6.經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(transcutaneouscarbonbioxidemonitoring,TcPCO2)

TcPC02與TcP02一樣，屬于非創(chuàng)傷性連續(xù)監(jiān)測法?將電極放置于皮膚上連續(xù)測定二氧化碳張力，能

反映患兒病情的動態(tài)變化，指導臨床用藥和調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。溫度對TcPC02的測試結果會產(chǎn)生影響。

溫度每上升1℃,可使TcPC02提高4.5%。這些影響將導致TcPC02值高于PaC02。二者呈線性關系，現(xiàn)

已有儀器同時監(jiān)測TcP02及TcPC02?

7.經(jīng)皮血氧飽和度(TcS02)監(jiān)測為非損傷性監(jiān)測方法，可連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度和脈率。探頭可為

指套形、夾子狀(夾在耳垂)或扁平樣(貼在前額)。使用方便、安全，對皮膚不造成熱損傷。對嚴重

低血壓、低血容量和應用擴血管藥物后的病人使用，檢查結果較TcP02精確。

三、神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護

1.臨床觀察密切觀察患兒的意識狀態(tài)、姿勢、瞳孔、呼吸、深淺反射、肌力、肌張力、病理反射

等。

2.Glasgow評分有助于判斷意識狀態(tài)，觀察病情進展及了解預后。最差者3分，最佳者15分，見

下表。

睜眼最佳語言反應最佳運動反應

反應反應評分反應評分

按指令運動6

自動睜眼4正確對話5

能確定疼痛部位5

說話時睜眼3含糊對話4隨痛刺激躲避4

疼痛刺激睜眼2不恰當對話3隨痛刺激肢體屈曲(去皮質(zhì))3

不理解對話22

隨痛刺激肢體伸展(去大腦)

缺如1

缺如

缺如11

Glasgow評分表

3.測定顱內(nèi)壓及血壓，監(jiān)測腦灌注顱內(nèi)壓增高的危險可以引起腦疝和腦血流的中斷。保持血壓、

顱內(nèi)壓穩(wěn)定是維持腦灌注壓的保證。腦未受傷的情況下，腦灌注壓(CPP)為5.33~6.67kPa(40~50mmIlg),

即足以維持正常腦血流量。

顱壓正常值因患兒年齡、測壓部位及測壓方法而異?？人浴⒖摁[、煩躁、排便等均可使顱壓暫時增

高。一般認為小兒顱內(nèi)壓(ICP)>1.33~1.99kPa(10?15mmHg)為顱內(nèi)高壓。

監(jiān)測顱壓的方法有：

(1)腰椎穿刺測腦脊液壓力：顱內(nèi)壓增高時，采用此法有導致腦疝危險。必須腰穿時應先用甘露

醇一次，30min后再行穿刺，穿刺后平臥休息2h以上。當壓力超過0.98?1.47kPa(7?llmmllg)應考

慮存在顱高壓。

監(jiān)測顱壓的方法有：

(2)腦室穿刺測壓：利用腰穿針刺入側腦室后，連接測壓管測定顱壓，該方法比腰穿測壓安全。

同時在顱壓監(jiān)測下可行控制性腦脊液引流降壓，還可進行腦室內(nèi)注射藥治療腦室膜炎。

(3)顱壓監(jiān)測儀前鹵直接測壓：該方法為非損傷性測壓法。測量時將傳感器放置于新生兒、嬰兒

未閉的前鹵直接讀數(shù)，數(shù)值為顱壓增高數(shù)。囪門太小者不宜用此方法。

(4)持續(xù)直接顱內(nèi)壓監(jiān)測法：為損傷性顱壓監(jiān)測法。操作時將專用探頭(感應器)直接置放于硬

膜外、蛛網(wǎng)膜表面或腦室內(nèi)測壓。此方法能連續(xù)、精確監(jiān)測顱壓的瞬時變化。其缺點存在著出血、感染

及腦組織損傷的危險。目前該方法因設備昂貴，難于普及。

(5)腦電圖：可出現(xiàn)局灶性或彌漫性異常，結合臨床癥狀有助于診斷，并可追蹤其演變過程。

四、體溫檢測

常用水銀溫度計或電子半導體溫度計測溫。電子半導體溫度計可同時在多個部位測溫，且可直接讀

數(shù)，頗為方便。測溫部位包括：中心體溫(肛門、口腔、鼻咽部、食道、鼓膜的溫度)與體表溫度(指、

趾、腋下、皮膚）。肛指（趾）溫差可間接反映外周血管有無收縮及周圍組織灌注情況，正常時應〈2℃,

3?6℃示周圍血管高度收縮，>7℃則存在血液向身體的重要臟器集中，外周血供明顯減少的現(xiàn)象。

人體能保持正常體溫的最低環(huán)境溫度稱臨界溫度，即調(diào)節(jié)溫度范圍。使體內(nèi)氧耗量最小又能保持正

常體溫的環(huán)境溫度稱適中溫度（中性溫度）。在此溫度范圍內(nèi)，體溫完全由血管的舒縮控制，產(chǎn)熱維持

最低水平。環(huán)境溫度與裸體皮溫（腹壁）之差在1.5C以內(nèi)機體氧耗量最小。成人與新生兒的臨界溫度

與中性溫度差異明顯，在NICU的臨床護理工作中心須予以重視，指導曖箱的正確使用（見下表）。

成人及新生兒的臨界溫度與適中溫度

中性溫度（°C）臨界溫度（℃）

成人281

新生兒2823

早產(chǎn)兒3428

第二節(jié)急性呼吸衰竭

一、定義

呼吸衰竭是指由各種原因導致的中樞或（和）外周性的呼吸生理功能異常，使動脈血氧分壓下降和

（或）二氧化碳分壓增加，患兒有呼吸困難（窘迫）及意識狀態(tài)的改變。兒童呼吸衰竭多為急性呼吸衰

竭，有較高的死亡率。

二、分型

1.低氧性呼吸衰竭是指在排除發(fā)絹型心臟病的前提下，患兒在吸入氧濃度（FiOz）>60%時，動脈

氧分壓<60mmHg。

2.高碳酸血癥性呼吸衰竭是指急性期PaC02>50mmHgo

三、病因

1.外周性呼吸衰竭即由呼吸器官本身疾病引起，包括原發(fā)于氣道、肺、肺循環(huán)等病變。臨床上以

低氧血癥為主，患兒常有呼吸困難、呼吸做功增加。

2.中樞性呼吸衰竭即由呼吸的驅動障礙所致的呼吸衰竭，呼吸器官本身正常，呼吸泵出現(xiàn)異常。

呼吸泵異常包括從呼吸中樞、脊髓到呼吸肌和胸廓各部位的病變，導致肺泡通氣不足，血二氧化碳分壓

增高。

四、病理生理

1.主要病理生理是呼吸系統(tǒng)不能有效的在空氣-血液間進行氧和二氧化碳的氣體交換，導致機體氧

的供應和二氧化碳的排出不能滿足代謝的需求。

2.低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響換氣障礙型呼吸衰竭和通氣障礙型呼吸衰竭兩者的最終結

果是發(fā)生缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。腦細胞滲透性發(fā)生變化，出現(xiàn)腦水腫，使呼吸中樞受損

出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸抑制。通氣量進一步減少，其結果又加重了呼吸性酸中毒和缺氧，形成惡性循

環(huán)。此外，嚴重的呼吸性酸中毒影響心肌收縮力，心搏出量減少，血壓下降，腎血流減少，腎小球的濾

過率降低，嚴重者導致腎功能不全，產(chǎn)生代謝性酸中毒，酸中毒程度進一步加重。

五、臨床表現(xiàn)

1.呼吸系統(tǒng)癥狀

（1）呼吸困難：上呼吸道梗阻時以吸氣性呼吸困難為主；下呼吸道梗阻時以呼氣性呼吸困難為主;

呼吸頻率加快及鼻翼扇動；輔助呼吸肌活動加強出現(xiàn)三凹征。

（2）呼吸抑制：呼吸肌麻痹者，呼吸淺而無力；中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊，深淺不勻，

出現(xiàn)潮式呼吸、嘆息樣呼吸、雙吸氣及下頜呼吸。

2.低氧血癥和高碳酸血癥的癥狀

(1)低氧血癥

1)發(fā)絹：PaO2<5.3kPa(40mmHg),Sa()2<0.75kPa時出現(xiàn)發(fā)絹。以唇、口周、甲床等處明顯。嚴

重貧血，血紅蛋白低于50g/L時不會出現(xiàn)發(fā)組。

2)其他：心率增快、心律不齊、易激動、嗜睡，甚至驚厥、昏迷、消化道出血、肝功能受損、少

尿或無尿甚至腎功能衰竭。

(2)高碳酸血癥：出汗、煩躁不安、意識障礙、皮膚潮紅、口唇暗紅、瞳孔縮小，嚴重時出現(xiàn)昏

睡、肢體顫動，甚至昏迷、視乳頭水腫，H+濃度不斷增加，pH值下降，呼吸性酸中毒。

六、診斷檢查

動脈血血氣分析是診斷呼吸衰竭的主要方法，將吸入氧濃度>60%時，動脈氧分壓Pa02<60minHg,

急性期PaC02>50mmllg作為呼吸衰竭的診斷標準。

七、治療原則及護理措施

1.病因治療針對呼吸衰竭的原因與誘因，及時處理。

2.防治感染最好根據(jù)細菌培養(yǎng)、藥敏試驗選擇適當抗生素。

3.改善呼吸功能

(1)保持氣道通暢：吸痰、翻身、拍背、體位引流、加強呼吸道溫濕化以保持呼吸道通暢.

(2)改善缺氧和促進二氧化碳排出：

①吸氧：低氧血癥較高碳酸血癥的危害大，而用氧相對安全，故而應在疾病早期給予吸氧。根據(jù)血

氣結果，調(diào)整用氧濃度。給氧方法可采用鼻導管、口罩、頭罩或氧帳。在PaCO2不高的情況下可采用CPAP

正壓通氣治療。

②霧化吸入：每次15?20min,每日2次，可在霧化器內(nèi)加入解痙、化痰、消炎等藥物，達到稀釋

痰液和促進痰液排出的目的。

4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

(1)靜脈輸液，保證熱量、水和電解質(zhì)的供給。

(2)呼吸性酸中毒主要通過改善通氣糾正，若合并代酸，pH值低于7.20時，可靜脈滴注碳酸氫鈉

液，其只有在具有相當?shù)耐夤δ軙r才能發(fā)揮其糾正酸中毒的作用，因為碳酸氫鈉與酸結合過程中產(chǎn)生

的二氧化碳，在通氣功能未改善時，二氧化碳潴留增加，加重酸中毒。

在治療呼吸衰竭過程中，常因并發(fā)低鉀、低氯血癥，產(chǎn)生代謝性酸中毒，有時伴低鈉，應及時補鉀、

氯、鈉等。

5.維持心、腦、肺、腎功能

(1)并發(fā)心力衰竭可用洋地黃制劑。

(2)脫水劑：常用20%甘露醇快速靜脈滴注。

(3)合并肺動脈高壓時，可用多巴胺、酚妥拉明。

(4)利尿劑：

①吠塞米在短期內(nèi)使肺內(nèi)水分減少，減輕呼吸困難；

②乙酰噗胺為碳酸醉酶抑制劑，使用時，注意監(jiān)測電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。

(5)腎上腺皮質(zhì)激素：常用地塞米松。

6.機械通氣的應用：機械通氣是指用呼吸機產(chǎn)生間歇正壓，將氣體送入肺內(nèi)的機械呼吸，呼氣是靠

胸廓和肺臟的自然回縮完成的。呼吸機的治療作用在于改善通氣功能和換氣功能，減輕呼吸肌的負擔。

呼吸衰竭患兒經(jīng)保守治療病情不見好轉，可通過氣管插管或氣管切開進行機械通氣。目前，機械通氣已

成為呼吸衰竭治療的主要手段。

(1)應用指征

①血氣分析符合呼吸衰竭標準。

②呼吸頻率減低至正常的1/2或以下。

③呼吸微弱，全肺呼吸音減低或呼吸停止。

④頻繁發(fā)作的呼吸暫停。

（2）氣管內(nèi)插管

①插管途徑：經(jīng)鼻、經(jīng)口和氣管切開。

②物品準備：

a.急救車備于床邊（包括心肺復蘇必備的藥物、器械）；

b.手控復蘇器、插管鉗、喉鏡（包括喉鏡柄、兩個大小不同的喉鏡片、并盡可能準備直、彎型鏡片），

配套插管接頭、簡易氣囊、復蘇器、膠布。

③氣管插管的選擇：

2歲以上患兒使用的導管內(nèi)徑——年齡/4+4計算;

緊急情況：估計法一一導管外徑約等于患兒小手指粗細。

經(jīng)鼻插管時，導管留置長度較經(jīng)口者增加1?3cm,為適應個體差異，需另備內(nèi)徑較標準導管分別大

和小0.5cm的導管各一個；上呼吸道梗阻患兒使用的導管宜偏細，以防壓迫喉部，加重水腫；年長患兒

盡量選用低位套囊的導管，防止漏氣及誤吸（見下表）。

小兒氣管導管號選擇及插入長度

插入長度（cm）

年齡導管內(nèi)徑號

經(jīng)口插者經(jīng)鼻插者

早產(chǎn)兒2.5?3.07?98?12

足月兒3-3.151012

6個月3.51113

1歲4.01215

2歲4.51316

4歲5.01517

6歲5.51619

8歲6.01820

10歲6.52022

12歲7.02122

④經(jīng)鼻或經(jīng)口置入氣管插管的配合與固定：置入氣管插管時一般由甲、乙兩名護士配合醫(yī)生操作。

甲護士負責固定病人，觀察患兒呼吸、心率、面色等情況；乙護士負責準備、傳遞物品并協(xié)助固定氣管

插管。

a.操作前，甲護士把置入氣管插管所需的物品放置病人處，把方巾折疊為長12cmX3.5cm左右的布

卷墊于患兒肩下，使患兒下頜輕輕上抬。置管前，吸出口、鼻腔分泌物。在醫(yī)生放置氣管插管的過程中，

監(jiān)測患兒心臟速率和節(jié)律的變化，觀察有無心動過緩和心率不齊等。

b.氣管插管置入成功后，由乙護士協(xié)助醫(yī)生吸凈患兒口腔、咽喉部的分泌物，用加壓給氧氣囊經(jīng)氣

管插管給氧，同時聽診兩肺呼吸音，以判斷氣管插管的位置。插管易滑入右側，使左側呼吸音減低.

c.聽診后確信氣管插管在氣管內(nèi)后便可以固定。用“工”形膠布固定導管（見下圖），并記錄導管

內(nèi)徑、進入氣管部分的導管長度、鼻腔外剩余部分的導管長度。為減少無效腔，一般以2?3cm為宜。

重新連接好氣管插管接頭，連接呼吸機，收拾物品，將病人安置在舒適體位。

⑤氣管切開：氣管切開與經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管相比，氣管切開可減少呼吸道解剖死腔，便于吸痰，

可長時間應用，但手術創(chuàng)傷較大，肺部感染和氣管損傷等并發(fā)癥機會增多。小嬰兒氣管切開并發(fā)癥較多,

小嬰兒及病情可望在3?7日內(nèi)有明顯好轉者，大多采用經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管。多發(fā)性神經(jīng)根炎、乙型

腦炎及依賴呼吸機長期治療者，由于氣管切開對保持呼吸道通暢和患兒安全有重要作用，宜采用氣管切

開。為防止氣管切開套管與氣管間漏氣，年長兒做氣管切開時在套管外部要加用橡膠氣囊。嬰兒氣管狹

窄，不必用氣囊。

氣囊的使用方法：行氣管切開術前，需準備好已消毒的裝有橡膠氣囊的套管；切開氣管，將套管插

入切口后，用5ml注射器向氣囊內(nèi)緩慢注入空氣，直至用聽診器測聽不到氣體從病人頸部、口和鼻腔漏

出的聲音為止。小兒患者注入氣量約2?4ml。氣囊的作用是防止氣體從口、鼻腔漏出，同時阻止咽部痰

液流入氣管。氣囊的空氣一般2h放空一次，每次10?20min,以免長期壓迫氣管黏膜，引起缺血、水腫

或壞死。

⑥基本護理要求：

a.由專人24h對使用呼吸機的患兒進行特護；

b.護士必須根據(jù)患兒病情詳細制定護理計劃，按時完成護理措施，并作出評價；

c.建立特護記錄，詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、病情、血氣結果、呼吸機參數(shù)等；

d.執(zhí)行醫(yī)囑必須嚴格遵守“三查七對”的原則。

e.病情觀察和護理查體：每小時監(jiān)測一次患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚顏色、末梢循環(huán)狀況;

監(jiān)測有無三凹征，聽診呼吸音，以鑒別氣管插管的位置，有無氣胸；觀察胸廓運動；自主呼吸與呼吸機

是否同步；自主呼吸運動強弱；肢體活動情況；

f.吸痰：正確的吸痰方法是維持有效機械呼吸的關鍵。吸痰的間隔時間不宜硬性規(guī)定，應以肺部聽

診為依據(jù)，一般2h吸痰一次，痰多時應及時吸，病情好轉后可逐漸延長。吸痰的全部過程都應高度注

意無菌操作，以減少呼吸道繼發(fā)感染。

吸痰常規(guī)：

a.用物：吸痰盤放置床旁，每日消毒一次；盤中備有無菌治療巾一塊，彎盤一個，內(nèi)放氣管內(nèi)滴藥

注射器；小罐2個，分別放置口腔及氣管內(nèi)吸痰管；小杯一個，內(nèi)裝生理鹽水，備沖洗吸痰管用；另備

加壓給氧氣囊、吸引器及拍背墊。

b.吸痰管：最好每次使用一次性吸痰管。條件限制時可使用橡膠導尿管，但必須每日用畢清洗并消

毒，不能重復使用。

c.每次吸痰前戴口罩、洗手。

d.操作步驟：

A.助手加大供氧流量，連接加壓給氧氣囊及氧氣壓力表；

B.操作者用拍背墊在患兒前胸或后背施以均勻力量拍打6~8次；

C.助手脫掉呼吸機管道，加壓給氧至患兒血氧飽和度至90%?95%或病人皮膚紅、甲床無發(fā)絹。

D.操作者將吸痰管輕而迅速地放入氣管插管內(nèi)至底部，放入過程中應先將近端折曲或將吸痰管的側

孔用拇指遮蓋，防止吸引力過大造成黏膜損傷，吸痰時將曲折的吸痰管或被遮蓋的吸痰管側孔放開向外

抽吸并轉動吸痰管直至體外，然后立即加壓給氧。痰液黏稠時，在病人吸氣時向氣管內(nèi)注入0.9%NSl?

2ml,再次加壓給氧5?10s后吸痰。吸痰管在氣管插管內(nèi)停留時間不超過10s。

E.吸痰后加壓給氧至患兒無煩躁和發(fā)絹；

F.吸痰后翻身；

G.連接呼吸機管道，觀察呼吸機參數(shù)到設定范圍；

H.使用呼吸機輔助換氣時，密切監(jiān)測呼吸機參數(shù)及機器運轉情況，護士應具備判斷呼吸機參數(shù)變化

原因和排除呼吸機故障的能力。

(3)呼吸機的類型

①定壓型：每次輸入氣體到一定壓力后停止即轉換成呼氣。該型的潮氣量、呼吸頻率及吸氣、呼氣

時間均不能直接調(diào)節(jié)。通氣阻力大時，通氣量不能保證。用氧及壓縮空氣為動力。適用于無明顯氣道阻

力增加或順應性下降的呼吸道疾病患者。

②定容型：每次輸入氣量恒定，預定的潮氣量壓入肺部后轉為呼氣期，此型的結構可簡可繁，潮氣

量、呼吸頻率、吸氣呼氣比值均可調(diào)節(jié)。適用于無自主呼吸、肺順應性降低及無氣道阻力增加的患兒。

③定時型：定時型按固定時間送氣給病人。為持續(xù)氣流，吸氣壓力、流量、吸氣呼氣時間均可單獨

調(diào)整。裝有電子控制器的定壓型呼吸器，多有時間轉換裝置，此型最適用于小嬰兒。

(4)呼吸機的通氣方式：基本通氣方式可分為控制通氣與輔助通氣兩大類?？刂仆饣純汉粑?/p>

全由呼吸機控制，呼吸頻率、潮氣量、吸氣呼氣時間等均事先調(diào)定；輔助通氣是指由病人吸氣引發(fā)啟動

的機械呼吸。此外，還有一些特殊的通氣方式：

①間歇強制呼吸(IMV)：呼吸機頻率較慢，病人除了得到強制的機械呼吸，在呼吸機不做正壓通

氣時，由于呼吸機有持續(xù)氣流供氣，患者可進行自主呼吸。適用于有一定自主呼吸能力的病人，或用于

準備脫離呼吸機的過程。

②呼氣終末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)：可使呼氣末保持一定正壓，防止

肺泡萎縮。呼氣末壓力一般設置在0.2?0.6kPa(2~8cmI120)之間。

③壓力支持通氣(pressuresupportventilation,PSV)：這種通氣方式由病人吸氣信號引發(fā)，

以預先調(diào)定的壓力支持水平幫助病人吸氣，吸氣時間和呼吸頻率均可由病人控制。它比IMV更符合生理

需要，有利于發(fā)揮病人自身的呼吸能力，使疲勞的呼吸肌易于恢復。

(5)呼吸機的調(diào)節(jié)：

①呼吸頻率：通常采用近于正常的呼吸頻率(兒童20次/分，嬰兒40次/分以下)，通常改變通氣

量的方法主要是調(diào)節(jié)呼吸頻率；

②潮氣量：是影響通氣量的基本因素，使用呼吸機在開始時所需的潮氣量明顯大于正常潮氣量的數(shù)

值，約在8?15ml/kg,以后可用lOml/kg。

③吸氣峰壓：壓力一般在1.5?2.0kPa(15?20cmH2。)，必要時可增大至3.OkPa(30cmHQ)以上；

呼氣末的壓力即PEEP,0.2?0.3kPa(2~3cmH20)為生理PEEP水平,0.4?0.7kPa(4~7cmH20)為中度

PEEP水平,0.8?LOkPa(8?lOcmHQ)為高水平PEEP,但很少用。過高的PEEP可影響循環(huán),增加氣胸

機會；

④流速：不考慮壓力的限制，通常流速越大，潮氣量越大，壓力也越高；嬰兒呼吸機的流速，由于

要保持持續(xù)氣流，至少要是每分鐘通氣量的兩倍，一般在4?10L/min；⑤吸/呼時間比：通常在1：2

到2：1,吸氣時間長對擴張肺泡有利，但增加循環(huán)負擔。

(6)停用呼吸機時的幾個問題

①停用呼吸機指征：

a.患兒病情改善，呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定；

b.能維持自主呼吸2?3h以上無異常；

c.吸入50%氧時,Pa02>6.65kPa(50mmHg),PaC02<6.65kPa(50mmlIg),可開始撤離呼吸機。

②停用呼吸機步驟：

a.一般經(jīng)過IPPV-IMV-CPAP的過程。用IMV時，逐漸減少呼吸頻率，以增加自主呼吸；更改呼吸

機參數(shù)時，需一項一項進行調(diào)節(jié)，不可操之過急，并在更改指標后15min配合血氣分析，觀察患兒情況

變化；

b.若能脫離呼吸機2?3h而患兒無異常，則距完全脫離呼吸機已為時不遠。

③拔管：

a.脫掉呼吸機管道，吸凈患兒氣管插管、口腔、鼻腔、咽喉部的分泌物；

b.經(jīng)氣管插管為患兒加壓給氧，直至拔出氣管插管為止；

*再次用棉簽清潔患兒鼻腔，吸凈口腔分泌物，保持氣道通暢；

d.繼續(xù)觀察患兒病情變化，15min后復查血氣。

第三節(jié)急性顱內(nèi)壓升高

一、定義

急性顱內(nèi)壓增高(acuteintracranialhypertension)是多種疾病引起腦實質(zhì)和/或顱內(nèi)液體量增

加所致的一種臨床綜合征。如不及時診斷處理，可危及生命。

二、病因

L顱內(nèi)、外感染腦炎、腦膜炎、重癥肺炎、中毒性痢疾等。

2.腦缺血缺氧各種病因造成的窒息、呼吸心跳驟停和休克等。

3.顱內(nèi)占位性病變腦腫瘤、寄生蟲、顱內(nèi)血管畸形和腦膿腫等。

4.其他顱內(nèi)出血，各種原因引起的腦脊液產(chǎn)生過多或腦脊液循環(huán)受阻等。

三、發(fā)病機制

顱骨腔內(nèi)容納腦組織、腦血管系統(tǒng)及腦脊液。腦組織、腦血管系統(tǒng)和腦脊液所產(chǎn)生的壓力稱為顱內(nèi)

壓。腦脊液壓力超過1.67kPa(180mmI120)即為顱內(nèi)高壓。凡可使腦實質(zhì)、腦室、顱內(nèi)血管、硬膜下腔

與外腔以及蛛網(wǎng)膜下腔增大或膨脹的因素，均可引起顱內(nèi)壓增高。

四、臨床表現(xiàn)

1.頭痛顱內(nèi)壓增高使腦膜、血管或神經(jīng)受擠壓或炎癥刺激引起頭痛。頭痛可呈廣泛性或局限性，

咳嗽、大便或頭部位置改變時可使頭痛加重。

2.嘔吐常為噴射性，多不伴惡心。

3.頭部體征嬰兒鹵門緊張、膨隆，失去正常搏動。

4.意識障礙早期有性格變化，淡漠、遲鈍、學習記憶力下降、嗜睡或不安、興奮、以致昏迷。

5.眼部表現(xiàn)眼球突出、上視受累(落日眼)、偏盲、一過性視物模糊甚至失明、眼底檢查可見視

乳頭水腫。

6.生命體征改變血壓升高，一般以收縮壓最先升高，繼而脈率減少，呼吸增快，呼吸節(jié)律不整。

7.腦疝瞳孔不等大，對光反應減弱或消失；頸強直，四肢肌張力增加呈強直性抽搐；意識障礙加

深。如不及時處理，患兒昏迷加重，可呈去大腦強直至呼吸循環(huán)衰竭。

五、診斷檢查

1.血、尿、便常規(guī)檢查及必要的血液生化檢查如電解質(zhì)、血氨、肝功能等。

2.腰椎穿刺腦脊液除常規(guī)檢查外應作細胞學檢查以除外腫瘤。

3.顱骨B超適用于因門未閉的嬰兒。

4.腦CT檢查

六、治療原則和護理措施

1.病因治療抗感染，改善呼吸及循環(huán)；硬膜下積液、積血、積膿、腦內(nèi)血腫等可穿刺放液；顱內(nèi)

腫物需要手術治療。

2.一般治療和護理

(1)臥位；頭部略抬高呈20°?30°角，以利腦靜脈回流；如有腦疝前軀癥狀時，應平臥或頭略

低。

(2)環(huán)境：保持絕對安靜，避免喧嘩和儀器的噪聲。

(3)預防并發(fā)癥：對昏迷患兒要注意眼、耳、鼻、口腔及皮膚的護理，防止出現(xiàn)眼炎、中耳炎、

口腔炎及褥瘡。保持呼吸道通暢，按需吸痰翻身，預防吸入性肺炎。

(4)病情觀察：監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氣結果、電解質(zhì)、神志和瞳孔等變化，避免體

溫過高、二氧化碳潴留、酸中毒和缺氧等可加重腦水腫的因素。

(5)降低顱內(nèi)壓：首選20%甘露醇，每次0.5?1.0g/kg,一般4?6h一次。為達到高滲利尿的目

的，注射脫水時應在15-30min內(nèi)推注或快速滴入靜脈。給藥后，應精確記錄尿量、測血壓、注意瞳孔

和電解質(zhì)的變化。

(6)體液療法：體液療法的原則既要防止腦水腫加重，又要避免電解質(zhì)紊亂，入量應略少于出量,

注意觀察有無酸中毒、低鉀、低鈣的臨床表現(xiàn)。

(7)呼吸支持：意識障礙或昏迷的患兒需置氣管插管保持呼吸道通暢，以氣囊通氣或呼吸機控制

呼吸，增加通氣量，降低PaCOz,可減少腦血流量，降低顱壓。PaCOz應維持在3.3?4.7kPa,PaOz維持

在12kPa左右。

第四節(jié)心跳呼吸驟停

一、定義

心跳呼吸停止(cardiopulmonaryarrest,CPA)是指呼吸循環(huán)功能停止，意識喪失或抽搐，脈搏

消失，血壓測不出。心電圖示心動極緩-停搏型或心室纖顫。此時患兒面臨死亡，如及時搶救，往往可

以復生。

二、病因

各種原因均可引起心跳呼吸驟停，常見的原因有：

1.窒息各種原因所致新生兒窒息，如被子悶窒、異物或乳汁嗆入氣管、痰堵塞。

2.意外事件電擊、溺水、嚴重創(chuàng)傷、大出血等。

3.各種感染敗血癥、感染性休克、顱內(nèi)感染。

4.藥物中毒和過敏青霉素過敏、麻醉意外及洋地黃、錦劑中毒等。

5.電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂血鈣過高或過低、嚴重酸中毒等。

6.醫(yī)源性因素胸部或心臟手術等。

7.心源性心肌病、心肌炎、先天性心臟病、心律失常、急性心包填塞等。

8.嬰兒猝死綜合征(suddeninfantdeathsyndrome,SIDS)。

三、病理生理

1.缺氧呼吸心跳驟停時首先導致機體缺氧。當機體組織缺氧時遂出現(xiàn)無氧糖酵，產(chǎn)生過多的乳酸,

引起代謝性酸中毒。缺氧、酸中毒可抑制心肌收縮力，影響細胞膜功能，使K+從細胞內(nèi)逸出，促發(fā)心室

顫動而停搏。腦的耗氧量占全身耗氧量的20%?50%,嚴重缺氧時，腦組織首先受損害。心跳呼吸停止4~

6min即可導致腦細胞死亡。

2.二氧化碳潴留二氧化碳濃度增高可抑制竇房結的傳導，引起心動過緩和心律不齊，并抑制心肌

收縮力，可引起腦血管擴張，導致腦水腫。

四、診斷檢查

心電圖出現(xiàn)心搏徐緩、心室顫動、心室停搏。

五、常見護理問題

潛在并發(fā)癥為低氧血癥、腦水腫、心輸血量減少或心律失常、電解質(zhì)紊亂。

六、治療原則和護理措施

現(xiàn)場搶救是重要的一環(huán)。搶救目的是盡快恢復肺部氣體交換和重建循環(huán)。搶救措施歸結為：

A(airway)即通暢氣道;

B(breathing)即人工呼吸;

C(circulation)即心臟按壓,建立人工循環(huán);

D(drug)即復蘇藥物應用；

E(ECG)即心電圖監(jiān)護;

F(defibrillation)即消除心室纖顫。

1.呼吸復蘇

(1)建立通暢氣道：首先清除口、咽腔和氣管內(nèi)分泌物，隨即進行口對口人工呼吸，如有可能，

盡快做氣管插管。

(2)口對口人工呼吸：操作時，使患兒置仰臥位，稍抬起頭部，使頭頸伸展，托頜、捏鼻、扒唇,

對準患兒口內(nèi)吹氣，直到患兒胸部稍膨起，則停止吹氣，放松鼻孔，使肺部氣體排出。吹氣與排氣的時

間之比應為1：2。

呼吸頻率，兒童為20?24次/分，嬰幼兒為30?40次/分。最好能用簡易呼吸器。

(3)氣管插管，加壓給氧：插管后接呼吸機，有利于加壓給氧和輔助通氣。

(4)護理興奮劑：應慎用，因大量呼吸興奮藥可加重神經(jīng)細胞的缺氧損傷。

2.心臟復蘇，建立血液循環(huán)

(1)心臟按壓：將患兒平臥于硬板，搶救者以手掌根部壓心前區(qū)胸骨處，另一只手壓在該手背上,

使胸骨下陷3?4cm,頻率60?80次/分，對較小嬰兒可用雙手環(huán)抱患兒胸部，將第2至第5指并攏置于

背部，雙手大拇指置于一胸骨中1/3處,然后用兩手拇指與其余4指同時相對按壓，胸骨下陷幅度約2cm,

頻率為100次/分。為便于記憶，美國心臟協(xié)會建議小兒胸外按壓深度為其胸廓的1/3較為適宜,此按

壓深度可產(chǎn)生相對較高的冠狀動脈灌注壓，按壓頻率除新生兒外均為100次/分。

心臟復蘇成功的標志：

①捫到頸、肱、股動脈跳動，測得血壓＞8kPa(eOnunHg)；

②聽到心音，心律失常轉為竇性心律；

③瞳孔收縮為組織灌流量和氧供給量充足的最早指征；

④口、唇、甲床顏色轉紅。

(2)藥物治療

①心搏停止時應用：

a.腎上腺素：能增加心肌收縮力，并能使細小室顫轉為粗大室顫，使病人對直流電擊除顫作用呈有

效反應。首劑用量0.lmg/kg或1：10000腎上腺素0.lml/kg,可通過靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥,3?5min

若無效可重復使用該劑量。腎上腺素不能直接加入碳酸氫鈉溶液中輸入，因堿性藥物可減低其效果.

b.其他:

用5%碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，對恢復心肌收縮力、維持正常心功能甚為重要。首次用量為1.5~

2ml/kg,此后根據(jù)血氣分析結果再給予堿溶液。

在嬰幼兒有佝僂病或有低鈣血癥時，可用10%葡萄糖酸鈣靜脈緩注，劑量為每次0.2?0.3ml/kg。

50%葡萄糖液靜脈推注可維護心肌功能和糾正低血糖，每次2ml/kgo

②心搏徐緩：為心跳停搏前的先兆，或為嚴重竇性心動過緩，或系II、IH度房室傳導阻滯所致?？?/p>

應用阿托品、腎上腺素治療。

③室性心動過速：可迅速發(fā)展為室顫而致死。常用藥物為利多卡因，它能抑制心室異位節(jié)律點的自

律性。利多卡因的初次劑量為lmg/kg,在1?2min內(nèi)推注完畢，如一次靜脈注射無效，可每隔5min重

復注射一次，直到心動過速停止或在20min內(nèi)總量已達5mg/kg為止。

④心室顫動：簡稱室顫，為臨終現(xiàn)象?？刹捎眯赝庵绷麟姵?。電極上涂以導電膠，一極置于胸骨

右緣，另一極置于左腋后線，相當于心尖的水平。

3.大腦復蘇

(1)氧療：詳見本章急性呼吸衰竭一節(jié)。

(2)人工冬眠療法：詳見本章急性顱內(nèi)壓增高一節(jié)。

(3)降低顱內(nèi)壓藥物的應用：詳見顱內(nèi)壓增高一節(jié)。

(4)腎上腺素及皮質(zhì)激素的應用：見急性呼吸衰竭。

(5)控制性過度通氣療法：見急性呼吸衰竭。

(6)鈣通道阻斷劑的應用：如尼莫地平、硝苯地平等能降低血管阻力，增加血流量，對腦缺血性

疾病能防止Ca2+內(nèi)流，有保護腦細胞的作用。

4.心、肺、腦復蘇后的護理心肺復蘇僅是搶救心跳呼吸驟?；純旱牡谝徊?，心肺復蘇后患兒仍面

臨多種威脅，如腦缺氧、心律紊亂、低血壓、電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)性感染等。因此必須有專人護理，嚴密

觀察病情變化。

(1)心電監(jiān)護：注意心率變化及異常波形，防止心臟再度驟停。

(2)呼吸管理：保持呼吸道通暢，必要時插氣管插管，使用呼吸機。根據(jù)病人情況及時吸痰，所

供氧氣要濕化，疑有感染者，應及時送痰培養(yǎng)及細菌藥敏試驗。

(3)維持有效循環(huán)量及水電解質(zhì)平衡：監(jiān)測血壓、周圍循環(huán)、血氣和電解質(zhì)。嚴格記錄出入量，

保證熱量供給，糾正酸中毒、低鉀、高鈉等癥狀。

(4)加強基礎護理：保證口腔、皮膚、會陰的清潔，防止發(fā)生繼發(fā)性感染。

(5)給予患兒及家庭的支持：精心護理患兒，保證患兒的安全和舒適；多與患兒父母交談，客觀

準確地介紹病情，聆聽其父母的主述，鼓勵患兒父母參與可能的護理活動。

第五節(jié)急性中毒患兒的救治

一、概述

急性中毒是指具有毒性作用的物質(zhì)通過不同途徑進入人體后，引起某些組織和器官的功能性和器質(zhì)

性損害，出現(xiàn)一系列的中毒癥狀和體征，甚至危及生命。

(-)原因

1.誤食小兒由于年幼無知而致誤食。如誤食毒鼠藥、毒草、未經(jīng)去毒處理的木薯、保管不嚴的藥

物等。

2.母嬰途徑妊娠和哺乳期婦女服用的某些藥物或毒物可通過胎盤屏障和泌乳使胎兒和嬰幼兒中

毒。

3.疏忽和粗心家長或保育人員毒物誤作普通食物讓兒童食入，如未經(jīng)做熟的扁豆或腌漬時間過短

的蔬菜等。

4.接觸毒物吸入或皮膚接觸毒物。

(二)診斷檢查

急性中毒的診斷主要依據(jù)毒物的接觸史、患兒的臨床癥狀體征和毒物鑒定。

1.病史

(1)詢問毒物接觸史：了解進食或接觸過哪些毒物、進食量和時間。

(2)了解患兒出現(xiàn)了哪些癥狀，癥狀出現(xiàn)的時間和發(fā)展過程。

(3)對過去一向健康而突然出現(xiàn)難以解釋的癥狀，如腹痛、惡心、嘔吐、青紫或皮膚潮紅、多汗

等，尤其是在家中、集體兒童機構中有數(shù)人同時發(fā)病時，要考慮有急性中毒的可能性。應詳細了解患兒

的生活環(huán)境有無與毒物接觸的可能，檢查患兒的衣物及活動環(huán)境有無毒物殘留，以掌握重要資料為明確

診斷提供線索。

2.體格檢查

(1)注意一般情況、神志狀態(tài)及生命體征。

(2)觀察特征性癥狀和體征：有無驚厥、昏迷和狂躁；有無喉水腫和肺水腫；有無特殊的氣味；

瞳孔有無擴大和縮??；皮膚的顏色和濕度有無異常；有無口腔黏膜糜爛、流涎、腹痛、嘔吐、腹瀉等。

(3)毒物鑒定：對未明或不明中毒原因的患兒，可收集剩余毒物、嘔吐物、洗胃內(nèi)容物或根據(jù)可

疑線索分別采用血漿、尿液或糞便進行毒物鑒定。

(三)處理原則和護理措施

立即終止毒物對機體的接觸，進行早期治療，對中毒原因不明者，在診斷的同時，先作一般急救處

理，防止中毒程度的發(fā)展。

1.處理原則

(1)清除毒物

(2)促進毒物排瀉

(3)使用特效解毒劑

(4)阻滯毒物吸收

(5)對癥治療

(1)清除毒物

①口服毒物中毒：采用催吐、洗胃、洗腸和導渴等方法清除消化道毒物。

a.催吐：適用于食入毒物4?6h內(nèi)，神志清楚、合作和年齡較大的兒童。一般采用刺激患兒的咽喉

部和咽后壁引起嘔吐，或先口服1：5000高鎰酸鉀溶液100?200ml再催吐的方法?？诜赂菨{10?

15mL而后飲水200ml,也是一種安全有效的催吐措施。催吐禁用于：神志不清，躁動不合作，年齡小,

腐蝕劑和油劑中毒者。

b.洗胃：適用于服入流質(zhì)或水溶性毒物4?6h內(nèi)的患兒。常用洗胃溶液有溫開水或生理鹽水，也可

根據(jù)毒物性質(zhì)而采用特殊洗胃液。

強酸、強堿中毒切忌洗胃，以免引起胃黏膜損傷，甚至導致食道或胃穿孔，但可采用中和方法：強

酸中毒可用鎂乳、氫氧化鋁凝膠等弱堿做中和劑，但不宜使用碳酸氫鈉，以免產(chǎn)氣過多形成胃腸脹氣甚

至穿孔；強堿中毒可選用食醋、3%醋酸等作中和劑；牛奶、豆?jié){、蛋清等對強酸、強堿中毒均可起中和

作用，并有保護胃黏膜的作用。

c.洗腸：適用于毒物已食入4h以上且仍存留于小腸和大腸者，尤以巴比妥類和重金屬類中毒洗腸

為必要。常用的洗腸液有：1%溫鹽水或肥皂水。

d.導瀉：中毒6h以上者，毒物大多已進入腸道，服用瀉劑使毒物盡快排出，常選用25%硫酸鎂溶液

每次0.4?0.5ml/kg。一般不用油類瀉藥，以免增加脂溶性毒物，如酚、碘等的吸收。強酸、強堿中毒

及嚴重腹瀉者忌使用導瀉方法。

②吸入中毒：立即將病人撤離現(xiàn)場，吸入新鮮空氣或吸入氧氣，并保持氣道通暢。

③皮膚接觸中毒：立即脫去污染的衣服，暴露皮膚用清水沖洗。強酸、強堿類污染皮膚時，應先用

干布沾干后沖洗。強酸可選用3%?5%碳酸氫鈉或肥皂水沖洗；強堿可用3%?5%醋酸或食用淡醋沖洗，

特別應注意患兒的毛發(fā)、指縫等最易殘留毒物的部位。

(2)促進毒物排瀉

①利尿：毒物進入人體后多由腎臟排泄、肝臟解毒?？诜罅刻撬蜢o脈點滴5%葡萄糖溶液，可以

稀釋毒物在血液內(nèi)的濃度，增加尿量促進毒物排瀉，并具有保護肝臟的作用。需要時可用利尿劑，利尿

時注意水、電解質(zhì)的平衡問題。

②透析療法：適用于某些急性中毒伴腎功能不全者。根據(jù)患兒中毒性質(zhì)的不同可分別采用腹膜透析

和血液透析的方法。

(3)使用特效解毒劑：不同的毒物引起的中毒可使用相應特效解毒劑，如有機磷中毒選用解磷定

或氯磷定治療；亞硝酸鹽中毒可用美藍治療。

(4)阻滯毒物吸收：在使用催吐或洗胃治療以達到吸附毒物的目的。牛奶、蛋清、豆?jié){、濃茶能

分別與不同毒物發(fā)生沉淀作用，從而延緩或阻止毒物吸收。

(5)對癥治療：對癥治療要根據(jù)患兒在救治過程中出現(xiàn)的具體情況，區(qū)分輕重緩急，有針對性的

進行。對癥治療主要針對以下幾個問題：

①休克和循環(huán)衰竭；

②呼吸衰竭；

③心、肝、腎、腦、肺等重要臟器功能異常：

④電解質(zhì)紊亂和貧血；

⑤驚厥；

⑥繼發(fā)感染等。

2.護理措施

(1)保持呼吸道通暢：松解患兒衣服，置患兒于平臥，頭偏向于一側，隨時清除呼吸道分泌物防

止誤吸。對于昏迷、驚厥患兒應用牙墊和舌鉗，謹防舌后墜引起的通氣障礙。

(2)密切觀察病情：詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、皮膚、口腔流涎、神志等情況，

并注意有無出血傾向。

(3)防止受傷：對于意識不清、有驚厥的患兒，必須專人看護，加床檔，防止受傷。特別對中毒

癥狀重伴有驚厥的患兒，應在控制驚厥后采取洗胃措施。洗胃時動作應輕柔，避免人為的造成損傷。

(4)對癥護理：對高熱患兒應采取物理或藥物降溫；對體溫不升者應注意保暖；對昏迷患者，應2

小時變換一次體位，在褥瘡好發(fā)部位使用防褥瘡墊，防止褥瘡。

(5)預防并發(fā)癥：對呼吸困難者應給予吸氧，必要時使用氣管插管和人工呼吸器；對于接受催吐、

導瀉治療的病人，應準確記錄出入量，保護血管，保證輸入，密切觀察尿量、皮膚彈性、有無眼淚等。

二、毒鼠藥中毒

毒鼠藥（敵鼠）是一種新型抗凝血滅鼠劑，屬高毒類。小兒中毒多是由于毒鼠藥放置不妥，以至小

兒自取誤食；或因誤食被毒鼠藥污染的糧食及毒死的家禽家畜所致。

（-）毒物及中毒特點

1.毒物毒鼠藥進入小兒體內(nèi)后，造成維生素K的活性減低，影響凝血酶原和凝血因子在肝臟中的

合成，凝血過程出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為機體各部位出血現(xiàn)象；毒鼠藥還可造成人體毛細血管壁的損傷，增加

其脆性和通透性，加重出血傾向。

2.中毒特點由于誤食量的不同可在誤食后短時至第三天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛等，繼

而出現(xiàn)出血傾向：鼻、牙齦出血、皮膚紫瘢，嚴重者可有心、腦等重要器官出血；如出血嚴重，可因缺

血缺氧導致休克。

（二）急救處理措施

1.催吐、洗胃和導瀉，解除毒物，減少毒物吸收。

2.維生素KJOmg肌注或加入葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢注射，每日2?3次，持續(xù)3?5日。病情嚴重的患

兒首次劑量可加大，并加用足量的維生素C治療，必要時使用糖皮質(zhì)激素。

3.對失血過多患兒，迅速輸入新鮮血液以預防缺血缺氧引起休克。

三、有機磷農(nóng)藥中毒

有機磷農(nóng)藥種類很多，常用的有對硫磷、內(nèi)吸磷、敵敵畏、敵百樂、樂果等，根據(jù)其毒性的強弱分

為高毒、中毒、低毒三類。高毒類有機磷農(nóng)藥少量接觸即可中毒，低毒類大量進入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。

小兒有機磷農(nóng)藥中毒原因多為：誤食被有機磷農(nóng)藥污染的食物；使用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)具；母親

使用農(nóng)藥后未認真洗手及換衣服而喂嬰兒；或較大兒童在噴過有機磷農(nóng)藥的田地附近玩耍引起中毒。

（一）臨床表現(xiàn)

一般急性中毒多在12h內(nèi)發(fā)病，經(jīng)吸入、口服高濃度或劇毒的有機磷農(nóng)藥，可在幾分鐘到十幾分鐘

內(nèi)出現(xiàn)癥狀以至死亡。

（1）農(nóng)藥中毒早期或輕癥可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視物模糊、乏力等。

（2）病情較重者出現(xiàn)瞳孔縮小、肌肉震顫、流淚、支氣管分泌物增多、肺部有干濕啰音和哮鳴音、

腹痛、腹瀉、意識恍惚、行路困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。

（3）重癥患者常有心動過速、房室傳導阻滯等心率失常，血壓升高或下降，發(fā)絡、呼吸困難、