阿爾馬爾心血管地位和降壓療效培訓(xùn)課件

阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容2阿爾馬爾心血管地位和降壓療效TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”諾貝爾醫(yī)學(xué)獎1988“200年來繼發(fā)現(xiàn)洋地黃以來最偉大的發(fā)現(xiàn)”SirJamesW.Black因此獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，

-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”3阿爾馬爾心血管地位和降壓療效β阻滯劑履歷表1894年----發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年----Ahlquist發(fā)現(xiàn)α和β受體1958年----發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑1964年----心得安上市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國JamesBlack爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭2004年----歐洲ESC關(guān)于β受體阻滯劑專家共識2009年----β受體阻滯劑臨床使用中國專家共識從諾貝爾獎到ESC共識4阿爾馬爾心血管地位和降壓療效β阻滯劑有效降低血壓并

減少心血管病事件發(fā)生率

.

降低死亡率：STOP-Hypertension1991、MRC1985、MAPHY1991

降低中風(fēng)：Maphy

降低心力衰竭：meta-analysisJAMA1997老年高血壓：STOP-Hyperlension、STOP2BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration.EffectsofACEinhibitors,calciumantagonists,andotherbloodpressureloweringdrugs:resultsofprospectivelydesignedoverviewsofrandomisedtrials.Lancet,2000;355:1955-645阿爾馬爾心血管地位和降壓療效高血壓發(fā)病機制血管內(nèi)皮功能異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)胰島素抵抗遺傳系統(tǒng)

RAAS攝鈉過多高血壓6阿爾馬爾心血管地位和降壓療效交感神經(jīng)增強是高血壓的始動因素加壓素血管收縮心率加快負荷增強阻力增加水鈉渚留內(nèi)皮素腎素分泌血管緊張素II交感神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)7阿爾馬爾心血管地位和降壓療效高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素系統(tǒng)是調(diào)節(jié)血壓的重要因素交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)去甲腎上腺素腎上腺素血管緊張素II心搏輸出量↑末梢血管阻力↑心肌

1,β2受體血管

1受體、血管緊張素受體球旁細胞

1受體血管平滑肌β2受體8阿爾馬爾心血管地位和降壓療效人類心臟密度為β-受體的一半三種亞型1在心臟中均有表達周圍動脈1-受體為主，少量β-受體

1–受體的分布9阿爾馬爾心血管地位和降壓療效ɑ1受體的作用心肌肥厚、纖維化、重構(gòu)

Simpsonetal.JClinInvest1983;Morganetal.Circ1991心臟毒性（與β受體協(xié)同）

Mannetal.Circ1991致心律失常

Molina-ViamonteCirc1991外周血管收縮

Leieretal.Circ1991腎臟低灌注和鈉潴留

Smythetal.CircRes1985;Hesseetal.BrJPharmacol

10阿爾馬爾心血管地位和降壓療效b1b2a1NENENECardiaccelltoxicityCofactorsSynapse11阿爾馬爾心血管地位和降壓療效心臟（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室）β1、β2增加心率、加快傳導(dǎo)速度、增加收縮力、傳導(dǎo)速度和心室自律性動脈、靜脈β2擴張血管骨骼肌β2擴張血管，增加收縮力肝臟β2分解和合成糖原胰腺（β細胞）β2分泌胰島素和高血糖素脂肪細胞β1分解脂肪支氣管β2擴張支氣管腎臟β1分泌腎素神經(jīng)末梢β2促進去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺β2T4→T3轉(zhuǎn)化β1和β2受體介導(dǎo)的生理作用12阿爾馬爾心血管地位和降壓療效β阻滯劑在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用

缺血性心臟病

穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗塞高血壓心律不齊非對稱性竇性心動過速在心房纖顫或撲動中的心室率的控制陣發(fā)性室上性心動過速室性快速型心律失常/心室纖維性顫動(索他洛爾)

先天性長QT綜合征

慢性心力衰竭肥厚性梗阻性心肌病主動脈疾病–Marfan’s-主動脈壁夾層形成二尖瓣下垂二尖瓣狹窄法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)期間高危13阿爾馬爾心血管地位和降壓療效ESC共識–

阻滯劑治療慢性穩(wěn)定缺血心臟病

有心肌梗死史改善存活率IA減少再梗IA預(yù)防/控制缺血IA

無心肌梗死史改善存活率IC減少再梗IB預(yù)防/控制缺血IA所有慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病患者應(yīng)當長期使用β受體阻滯劑以控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率。EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–136214阿爾馬爾心血管地位和降壓療效α受體阻滯作用的特點保留突觸前負反饋，不引起心率增快降低心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的可能，阻斷α1受體可增加受損心臟后除極和觸發(fā)活動，可發(fā)揮重要抗心律失常和抗震顫作用。改善胰島素敏感性，對血糖，血脂有良性作用高血壓：舒張壓下降較明顯高血壓合并腎功能不全:增加腎血流量糾正心衰作用可能更全面前列腺肥大激活脂蛋白酶，調(diào)節(jié)血脂15阿爾馬爾心血管地位和降壓療效以α阻斷劑克服β阻斷劑的副作用?糖代謝異常?脂質(zhì)代謝異常?支氣管痙攣（誘發(fā)哮喘）?冠狀動脈痙攣（誘發(fā)心肌缺血）?末梢循環(huán)障害?緩脈加上α阻斷作用

可解決16阿爾馬爾心血管地位和降壓療效αβ阻滯劑與β阻滯劑比較對竇性節(jié)律、房室傳導(dǎo)的抑制作用小，減慢心率副作用小負性肌力作用小降低冠狀動脈循環(huán)阻力，增加冠脈循環(huán)血流量擴張周圍血管，降低周圍循環(huán)阻力17阿爾馬爾心血管地位和降壓療效心動過緩和房室阻滯個體差異，有病變基礎(chǔ)四肢末端溫度下降以及雷諾現(xiàn)象選擇性β1阻滯劑較好或具有α阻滯作用的β阻滯劑乏力（骨骼肌缺血）選擇性β1阻滯或+α阻滯糖代謝和脂代謝選擇性β1阻滯或+α阻滯掩蓋1型糖尿病低血糖癥狀（顫抖、心動過速）（不掩蓋出汗）選擇性β1阻滯或+或α阻滯COPD選擇性β1阻滯劑較好中樞作用（乏力、頭痛、失眠、抑郁）水溶性β阻滯劑較少性功能障礙？不良反應(yīng)差別18阿爾馬爾心血管地位和降壓療效Sympatheticactivationβ2receptorsβ1receptorsα1receptorsTargetorganicdamage&matabolicdisturbanceMetoprololBisoprololCarvedilolα1:β1,2=1:20高血壓患者交感激活狀態(tài)選擇用藥PropranololArotinololα1:

β1,2=1:8Laletalol

α1:

β1,2=1:319阿爾馬爾心血管地位和降壓療效鹽酸阿羅洛爾—全面作用收益更多α1阻斷β1阻斷β2阻斷降低外周血管阻力擴張冠脈,增加血供改善糖脂代謝增加腎血流量緩解排尿困難高血壓冠心病心功能不全糖脂改善心率下降抑制RAAS降低腎素活性中樞性血壓調(diào)節(jié)降低心肌氧耗改善心肌代謝抗心律失?？寡“迥鄹哐獕汗谛牟⌒墓δ懿蝗珳p少去甲腎上腺素分泌抗心肌肥厚抗震顫高血壓心功能不全震顫能量代謝和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)減輕體重增強脂降作用抑制糖原合成增加胰島素分泌抗抑郁性活性抗肥胖抗糖尿病抗抑郁抗血脂異常β3激動20阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容21阿爾馬爾心血管地位和降壓療效收縮壓200（mmHg）1501000舒張壓投與前投與後150（mmHg）100500【対象】 原發(fā)性高血壓患者87例【投與方法】 阿爾馬爾20mg/日（分2）開始服用、根據(jù)癥狀適量増減[池田正男等;基礎(chǔ)與臨床,19:695,1985]

大多數(shù)病例應(yīng)用阿爾馬爾2周后，收縮壓和舒張壓開始下降，尤其對舒張壓有優(yōu)良的降壓療效阿爾馬爾有效降壓，更能有效降低舒張壓（給藥12周時的降壓療效）22阿爾馬爾心血管地位和降壓療效血壓的變化舒張壓收縮壓【対象】 原發(fā)性高血壓患者76例【投與方法】 阿爾馬爾20mg/日（分2）開始服用、根據(jù)癥狀適量増減阿部裕等：臨床與研究,62：243,1985長期給藥有效性（mmHg）18016014012010080807060（月）（/分）心率血壓*** ：p＜0.001 Mean±S.E. （）：癥例數(shù)（前2週）投與前1個月0（2週）123456891011127心率的變化（54）（52）（76）（50）（71）（64）（67）（63）（54）（55）（51）（50）（40）（41）（37）（38）*********************************************************************************************************************23阿爾馬爾心血管地位和降壓療效

α1

受體血管平滑肌末梢阻力血漿去甲腎上腺素

β1受體心肌心搏出量血壓清晨高血壓morningsurge清晨高血壓機制-----交感神經(jīng)的亢進24阿爾馬爾心血管地位和降壓療效猝死發(fā)生時間分布一過性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的發(fā)病關(guān)聯(lián)性高25阿爾馬爾心血管地位和降壓療效服用阿爾馬爾前后的24小時收縮壓動態(tài)比較箭頭表示晨起血壓的急劇升高鹽見利明等：循環(huán)器科，24：299，198826阿爾馬爾心血管地位和降壓療效二種高血壓患者的24小時血壓模式：勺型及非勺型曲線血壓(公厘Hg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00時間睡眠中勺型非勺型VerdecchiaPetal。Hypertension1994;24:793-801;ImaiYetal。JHypertens1990;8(Suppl6):71-78.祀$章$17515513511595755527阿爾馬爾心血管地位和降壓療效正常人(n=34)0.9170勺型曲線高血壓患者(n=38)1.0185非勺型曲線高血壓患者(n=15)3.75353中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腔梗

(每人)

3級損害(%)心血管系統(tǒng)

心電圖示左室肥厚(%)勺型及非勺型曲線高血壓患者發(fā)生心腦血管疾病的比例ShimadaKetal。JHypertens1992;10:875-878.?$28阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾降壓療效

2471例臨床研究統(tǒng)計結(jié)果報告

（1997-2004）劉國仗等，高血壓雜志，13：56，200529阿爾馬爾心血管地位和降壓療效目的：觀察降壓療效、安全性、耐受性多中心：全國51家醫(yī)院入選病人：2471名高血壓患者（單一用藥組n=1215，聯(lián)合用藥組=1256）隨訪時間：四周劑量：5-10mgbid劉國仗等，高血壓雜志，13：56，200530阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾全面降壓、療效優(yōu)異

（1997－2004年在中國上市后的降壓療效統(tǒng)計）單一用藥組n=1215劉國仗等，高血壓雜志，13：56，2005mmHg31阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾早期降壓效果好，4周以內(nèi)迅速達到目標血壓阿爾馬爾對于單純收縮期高血壓和舒張期高血壓均能有效控制，降低終點事件的風(fēng)險。提示：32阿爾馬爾心血管地位和降壓療效中青年高血壓的患病人數(shù)不斷上升據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%。估計全國患病人數(shù)為1.6億多。另據(jù)中國高血壓聯(lián)盟的1999年的調(diào)查統(tǒng)計，中國在20世紀50年代至70年代，每年高血壓患者約一百萬人次，這其中45歲以下的中青年人患病率為5.8%左右，而到了20世紀80年代以后，每年高血壓的患病人數(shù)約三百萬人次，其中45歲以下的中青年占到了患病人數(shù)的20%。33阿爾馬爾心血管地位和降壓療效心理社會應(yīng)激交感神經(jīng)激活

內(nèi)皮細胞損傷血小板激活，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加加快動脈粥樣硬化發(fā)展內(nèi)皮細胞血小板活化脂質(zhì)運輸損傷（PDGF)平滑肌細胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展心理社會應(yīng)激血壓心率血流改變34阿爾馬爾心血管地位和降壓療效應(yīng)激防御反應(yīng)迷走抑制,心臟電穩(wěn)定性降低b1增加室顫和猝死發(fā)生的危險性

心臟交感活性增強

心率-

心肌收縮力-

收縮壓-

心肌缺血Wikstrand.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A35阿爾馬爾心血管地位和降壓療效中青年高血壓的特點

末梢血管阻力心搏輸出量36阿爾馬爾心血管地位和降壓療效中青年工作壓力大容易導(dǎo)致高血壓大腦邊緣系統(tǒng)興奮植物神經(jīng)系統(tǒng)失衡精神壓力交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮受體受體周圍血管阻力增加心輸出量增加循環(huán)血液量增加血壓升高長田洋文：MEDICAMENTNEWS4月5日號：8,199837阿爾馬爾心血管地位和降壓療效中青年高血壓患者的血漿腎素活性較高血漿中的腎素活性血漿中的腎素活性Am.Heart.J.89:723-730,197538阿爾馬爾心血管地位和降壓療效濱純吉ほか：Ther.Res.,13：4191,1992血漿腎素活性投與前投與後*：p＜0.05 Mean±S.D.【対象】 本態(tài)性高血圧癥患者10例【投與方法】 アルマール20mg/日（分2）より投與開始し、癥狀により適宜増減*01342(ng/mL/h)阿爾馬爾具有抑制血漿腎素活性的作用39阿爾馬爾心血管地位和降壓療效塩見利明ほか：新薬と臨床,42：1897,1993収縮期血圧舒張期血圧心率的變化心率計算得分的變化計算得分前期（15分）後期（10分）【対象】未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓12例【方法】本研究使用阿爾馬爾10mgbid口服4～6周后，比較用藥前后在心算這一精神壓力試驗中的血壓、心率的變化。服用阿爾馬爾的時間在飯后30分鐘的上午和晚上7點30分。心算試驗按以下順序進行：上午在安靜的檢查室坐位靜息20分鐘后進行15分鐘計算（前期）、休息5分鐘、再計算10分鐘（后期）。在心算試驗中，使用了標準型內(nèi)田克雷珀林氏精神診血圧的變化5090130170210(mmHg)110(/分)90705060(點)40200給藥前給藥后* ：p＜0.05

** ：p＜0.01 Mean±S.E.***********************************************************************************************************************************************************************阿爾馬爾對精神緊張性高血壓的療效40阿爾馬爾心血管地位和降壓療效結(jié)論阿爾馬爾對精神緊張性高血壓不僅具有很好的降壓療效能提高患者的測試成績41阿爾馬爾心血管地位和降壓療效Hypertension2008;51;1403-1419;originallypublishedonlineApr7,2008;Althoughβantagonistsareindicatedinthesettingofcoronaryheartdiseaseorcongestiveheartfailure,combinedα-βantagonists,becauseoftheirdualcombinationofaction,maybemoreeffectiveantihypertensives,althoughheadtoheadcomparisonsofmaximaldosesarelacking.Recentstudiesindicateanadd-onantihypertensivebenefitofaldosteroneantagonistsinpatientsuncontrolledonmultidrugregimens.42阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容43阿爾馬爾心血管地位和降壓療效27%心率與壽命的關(guān)系

87次/分75次/分正常人的安靜心率心血管疾病的危險（n=3400,t=25年）美國芝加哥西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院的格林蘭博士60次/分49%44阿爾馬爾心血管地位和降壓療效Framingham研究：心率與猝死KannelWB,etal.AmHeartJ.1985;109:87645阿爾馬爾心血管地位和降壓療效

受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀對不同受體阻滯劑藥理、藥代學(xué)的認識不夠相對于其他常用降壓藥物，使用較少選擇或使用過程中存在疑慮對治療對象、藥物種類的選擇，使用方法的合理性與其他類型降壓藥的優(yōu)劣比較46阿爾馬爾心血管地位和降壓療效2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別強調(diào)綜合干預(yù)的理念所有患者均要長期堅持非藥物療法，大多數(shù)患者需要終身治療大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達標盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)有效控制高血壓CCB，ACEI，ARB，利尿劑，

受體阻滯劑及低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥的選擇。受體阻滯劑可用于伴心絞痛，心動過速的高血壓患者47阿爾馬爾心血管地位和降壓療效2010年指南降壓治療流程圖單藥治療確診高血壓聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊逤ADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等對象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)酶抑制劑；ARB：血管緊張素ll受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑中國高血壓防治指南（2010年修訂版）48阿爾馬爾心血管地位和降壓療效-阻滯劑是治療高血壓初選和維持（一線）藥物1970s以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦（ArchInternMed1984,144:1045-1057）18年來各權(quán)威機構(gòu)屢屢推薦1993年美國JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美國JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183）1999年中國高血壓防治指南（中國醫(yī)藥導(dǎo)刊2000,2:3-25）英國，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南……2003JNCⅦ，ECS指南2007ESC指南49阿爾馬爾心血管地位和降壓療效MAPHY研究WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY＝高血壓患者中美托洛爾預(yù)防動脈粥樣硬化時間(年)累積死亡數(shù)利尿劑(83/1625)美托洛爾(65/1609)P=0.028降低危險率22％90807060504030201000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101150阿爾馬爾心血管地位和降壓療效

P=0.06-48%

P=0.03-58%總死亡率心血管性死亡率非心血管性死亡率

每1000個病人年病例

利尿劑美托洛爾WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY研究51阿爾馬爾心血管地位和降壓療效CAPPP

卡托普利預(yù)防計劃

(n=10985,年齡：25-86歲，舒張壓≥100mmHg）卡托普利Vsβ-受體阻滯劑或利尿劑（任選)心血管病死亡率卡托普利組較低（76vs95,p=0.029)致死性和非致死性心梗發(fā)生率兩組相近（162vs161)卒中發(fā)生率卡托普利組較高（189vs148,p=0.044)52阿爾馬爾心血管地位和降壓療效BPLTTC

不同降壓藥物對心血管事件影響的薈萃分析

（n=162341）老藥(利尿劑、BB)Vs新藥（ACEI、ARB、CCB)多個臨床試驗薈萃分析不同的降壓藥物組對血壓，心血管事件、各終點事件的影響降壓作用無顯著差異心血管病死亡率，病殘率無差異各項終點事件發(fā)生率無差異在降壓幅度相同的情況下，各終點事件的發(fā)生無差異Lancet.2004Jan24;363(9405):331-253阿爾馬爾心血管地位和降壓療效JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●高血壓防治指南確立了受體阻滯劑的地位、價值β受體阻滯劑的強適應(yīng)癥a?阻滯54阿爾馬爾心血管地位和降壓療效高血壓合并冠心病的降壓治療56阿爾馬爾心血管地位和降壓療效

受體阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用的

中國專家共識

2009年3月

受體阻滯劑是高血壓患者的初始及長期藥物治療之一，可單獨或與其他降壓藥聯(lián)合使用（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）優(yōu)先用于:合并快速型心律失常(Ⅰ類推薦,C級證據(jù)）冠心病、慢性心衰（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）交感神經(jīng)活性增高、高循環(huán)動力狀態(tài)的高血壓患者、圍手術(shù)期高血壓患者（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）推薦選用對

1受體選擇性較高或兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑57阿爾馬爾心血管地位和降壓療效ESC/ESH指南：降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身大部分患者需要通過聯(lián)合治療才能降壓達標五大類藥物均可單獨或聯(lián)合用于起始和維持降壓治療（噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、

-受體阻滯劑）ManciaG,etal.JHypertens2007,25:1105-1187

-阻滯劑、尤其與噻嗪利尿劑的聯(lián)合，不適于代謝綜合征或有糖尿病高發(fā)危險的患者2007年關(guān)注JNC-8(2009.11?)58阿爾馬爾心血管地位和降壓療效HolmanRRetal.NewEnglJMed2008;359:1565-76.微血管疾病全因死亡任何糖尿病終點心肌梗死P=0.92P=0.24P=0.24P=0.047年年年年ACEIβ-受體阻滯劑事件比例事件比例事件比例事件比例59阿爾馬爾心血管地位和降壓療效BPLTTC,BMJ2008;336:11210.38ACEIorCAvsBB年齡<65歲297/7013308/70580.2/0.11.03(0.88-1.20)年齡≥65歲519/6484

569/6648-0.8/-0.20.94(0.84-1.06)

事件數(shù)/患者數(shù)SBP/DBP差異(mmHg)風(fēng)險比(95%CI)P值前者后者0.51.02.0前者更好后者更好風(fēng)險比(95%CI)βB預(yù)防總體心血管事件方面和CCB/ACEI相當60阿爾馬爾心血管地位和降壓療效0123UKPDS/CaptoprilSTOP2/ACEIsCAPPP/CaptoprilALLHAT/LisinoprilANBP2/EnalaprilAllACEIs p=0.1617/358237/2213148/5493675/15255107/30391184/2635821/400215/2205189/5492457/9054112/3044994/2019510.2%(4.6)2p=0.03薈萃分析：ACEIsvs.

利尿劑/

阻滯劑

致死性與非致死性腦卒中ACEIs較好利尿劑/

阻滯劑較好利尿劑/

阻滯劑試驗事件數(shù)/研究對象人數(shù)異質(zhì)性檢驗危險比(95%可信區(qū)間)差別(SD)ACEIsStaessenJA,etal.Lancet2001;37:1305-15StaessenJAetal.JHypertens2003;21:1055-76.61阿爾馬爾心血管地位和降壓療效ALLHATthiazASCOTBPLACONVINCEELSAINSIGHTINVESTNICS-EHNORDILSHELLSTOP-2β阻滯劑/利尿劑VHASSubtotal(l-squared=4.1%,P=0.403)ComparisionP=0.0001ARBCASE-JMOSESVALUESubtotal(l-squared=54.1.0%,P=0.113)ComparisionP=0.48Overall(l-squared=25.4%,P=0.123)ComparisionP=0.0001 CCBs較好試驗0.20.52危險比(95%可信區(qū)間)利尿劑和/或β阻滯劑事件CCBs事件非CCBs15ARB或β阻滯劑好0.77(0.66,0.89)1.15(0.89,1.47)0.63(0.28,1.44)0.91(0.65,1.26)0.89(0.70,1.12)0.94(0.83,1.07)0.87(0.71,1.06)0.88(0.82,0.94)1.29(088,1.89)1.20(0.76,1.89)0.87(0.74,1.03)0.95(0.82,1.10)1.25(0.34,4.64)675/15255422/9618118/836114/115774/3164148/113098/210196/547038/940237/22134/7071934/584050.77(0.26,2.22)0.82(0.66,1.01)0.86(0.82,0.9)0.97(0.61,1.54)377/9048327/9639133/82419/117767/3157131/112676/204159/541037/942207/21965/7071458/5198860/234942/671281/7596383/10616278/8812647/235436/681322/7649405/106843505/94559長效CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于ARB與β阻滯劑JournalofHypertension2009,27:1136–115162阿爾馬爾心血管地位和降壓療效WilliamsandLacy,JACCVol.54,No.8,2009August18,2009:705–13Isthisdatarelevanttoallbeta-blockers?Thepresentstudyraisesimportantquestionsastowhethersimilareffectswouldhavebeenobservedwithbeta-blockersotherthanatenolol,notablyvasodilatingbeta-blockers.

Bycontrast,asmallnumberofpreviousstudiescomparingvasodilatingandnonvasodilatingbetablockershavesuggestedamorebeneficialinfluenceofvasodilatingbeta-blockersoncentralpressures(31,32).63阿爾馬爾心血管地位和降壓療效β阻滯劑是否作為一線降壓藥物的爭論支持：β阻滯劑研究沒有獲益是因為常與利尿劑合用臨床研究沒有獲益是 因為選擇的B阻滯劑有異質(zhì)性支持研究:HAPPHY/IPPPSH/STOP2/INVEST/UKPDS薈萃分析結(jié)果不一致不同觀點反對：缺乏臨床研究獲益結(jié)果兩大研究挑戰(zhàn)B阻滯劑一線治療地位：LIFE研究和ASCOT研究薈萃分析證實B阻滯劑和其他藥物比較未更多獲益耐受性，對代謝的影響均劣于其他類藥物64阿爾馬爾心血管地位和降壓療效歐洲高血壓指南更新在即

采用個體化降壓策略取代一線、二線藥物推薦模式

一系列大型臨床試驗鞏固了ACEI、ARB及CCB在降壓治療中的起始用藥地位β受體阻滯劑降壓的爭議引發(fā)了個體化推薦的導(dǎo)火索,對不同的人群應(yīng)用β受體阻滯劑所得的結(jié)果不同新指南將淡化以往的序貫降壓治療以達到目標血壓的治療模式，打破藥物推薦一線、二線的“等級制度”，代之以根據(jù)患者自身疾病特點采用最適宜的降壓藥物65阿爾馬爾心血管地位和降壓療效展望：即將出版的JNC8在高?；颊咧袕娬{(diào)控制血壓的緊迫性更早期、廣泛地開展聯(lián)合治療心血管危險評估以及將其納入決策的內(nèi)容將會得到更為充分的闡述可能不會將β受體阻滯劑從”A級藥物“中移除利尿劑的首選用藥推薦將減少66阿爾馬爾心血管地位和降壓療效小結(jié)唯一在市的原研αβ受體阻滯劑能同時阻斷β1、β2和α1受體，為心臟提供多重保護作用卓越的降壓療效有效保護靶器官67阿爾馬爾心血管地位和降壓療效謝謝68阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容70阿爾馬爾心血管地位和降壓療效TheNobelPriceCommitteeinrecognitionofSirBlack’sworkdeclared1988:“……-blockerswerethegreatestbreakthroughwhenitcomestopharmaceuticalsagainstheartillnesssincethediscoveryofdigitalis200yearsago……”諾貝爾醫(yī)學(xué)獎1988“200年來繼發(fā)現(xiàn)洋地黃以來最偉大的發(fā)現(xiàn)”SirJamesW.Black因此獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎“……自從200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，

-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病的最偉大突破……”71阿爾馬爾心血管地位和降壓療效β阻滯劑履歷表1894年----發(fā)現(xiàn)腎上腺，腎上腺激素1948年----Ahlquist發(fā)現(xiàn)α和β受體1958年----發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑1964年----心得安上市，治療心絞痛和高血壓，發(fā)明者英國JamesBlack爵士因此榮獲1988年諾貝爾獎1970s以來廣泛用于治療高血壓、冠心病，近年心力衰竭2004年----歐洲ESC關(guān)于β受體阻滯劑專家共識2009年----β受體阻滯劑臨床使用中國專家共識從諾貝爾獎到ESC共識72阿爾馬爾心血管地位和降壓療效β阻滯劑有效降低血壓并

減少心血管病事件發(fā)生率

.

降低死亡率：STOP-Hypertension1991、MRC1985、MAPHY1991

降低中風(fēng)：Maphy

降低心力衰竭：meta-analysisJAMA1997老年高血壓：STOP-Hyperlension、STOP2BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration.EffectsofACEinhibitors,calciumantagonists,andotherbloodpressureloweringdrugs:resultsofprospectivelydesignedoverviewsofrandomisedtrials.Lancet,2000;355:1955-6473阿爾馬爾心血管地位和降壓療效高血壓發(fā)病機制血管內(nèi)皮功能異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)和交感神經(jīng)胰島素抵抗遺傳系統(tǒng)

RAAS攝鈉過多高血壓74阿爾馬爾心血管地位和降壓療效交感神經(jīng)增強是高血壓的始動因素加壓素血管收縮心率加快負荷增強阻力增加水鈉渚留內(nèi)皮素腎素分泌血管緊張素II交感神經(jīng)交感神經(jīng)交感神經(jīng)75阿爾馬爾心血管地位和降壓療效高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素系統(tǒng)是調(diào)節(jié)血壓的重要因素交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)去甲腎上腺素腎上腺素血管緊張素II心搏輸出量↑末梢血管阻力↑心肌

1,β2受體血管

1受體、血管緊張素受體球旁細胞

1受體血管平滑肌β2受體76阿爾馬爾心血管地位和降壓療效人類心臟密度為β-受體的一半三種亞型1在心臟中均有表達周圍動脈1-受體為主，少量β-受體

1–受體的分布77阿爾馬爾心血管地位和降壓療效ɑ1受體的作用心肌肥厚、纖維化、重構(gòu)

Simpsonetal.JClinInvest1983;Morganetal.Circ1991心臟毒性（與β受體協(xié)同）

Mannetal.Circ1991致心律失常

Molina-ViamonteCirc1991外周血管收縮

Leieretal.Circ1991腎臟低灌注和鈉潴留

Smythetal.CircRes1985;Hesseetal.BrJPharmacol

78阿爾馬爾心血管地位和降壓療效b1b2a1NENENECardiaccelltoxicityCofactorsSynapse79阿爾馬爾心血管地位和降壓療效心臟（竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室）β1、β2增加心率、加快傳導(dǎo)速度、增加收縮力、傳導(dǎo)速度和心室自律性動脈、靜脈β2擴張血管骨骼肌β2擴張血管，增加收縮力肝臟β2分解和合成糖原胰腺（β細胞）β2分泌胰島素和高血糖素脂肪細胞β1分解脂肪支氣管β2擴張支氣管腎臟β1分泌腎素神經(jīng)末梢β2促進去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺β2T4→T3轉(zhuǎn)化β1和β2受體介導(dǎo)的生理作用80阿爾馬爾心血管地位和降壓療效β阻滯劑在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用

缺血性心臟病

穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗塞高血壓心律不齊非對稱性竇性心動過速在心房纖顫或撲動中的心室率的控制陣發(fā)性室上性心動過速室性快速型心律失常/心室纖維性顫動(索他洛爾)

先天性長QT綜合征

慢性心力衰竭肥厚性梗阻性心肌病主動脈疾病–Marfan’s-主動脈壁夾層形成二尖瓣下垂二尖瓣狹窄法洛氏四聯(lián)癥手術(shù)期間高危81阿爾馬爾心血管地位和降壓療效ESC共識–

阻滯劑治療慢性穩(wěn)定缺血心臟病

有心肌梗死史改善存活率IA減少再梗IA預(yù)防/控制缺血IA

無心肌梗死史改善存活率IC減少再梗IB預(yù)防/控制缺血IA所有慢性穩(wěn)定性缺血性心臟病患者應(yīng)當長期使用β受體阻滯劑以控制心肌缺血、預(yù)防梗死和提高存活率。EuropeanHeartJournal(2004)25,1341–136282阿爾馬爾心血管地位和降壓療效α受體阻滯作用的特點保留突觸前負反饋，不引起心率增快降低心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的可能，阻斷α1受體可增加受損心臟后除極和觸發(fā)活動，可發(fā)揮重要抗心律失常和抗震顫作用。改善胰島素敏感性，對血糖，血脂有良性作用高血壓：舒張壓下降較明顯高血壓合并腎功能不全:增加腎血流量糾正心衰作用可能更全面前列腺肥大激活脂蛋白酶，調(diào)節(jié)血脂83阿爾馬爾心血管地位和降壓療效以α阻斷劑克服β阻斷劑的副作用?糖代謝異常?脂質(zhì)代謝異常?支氣管痙攣（誘發(fā)哮喘）?冠狀動脈痙攣（誘發(fā)心肌缺血）?末梢循環(huán)障害?緩脈加上α阻斷作用

可解決84阿爾馬爾心血管地位和降壓療效αβ阻滯劑與β阻滯劑比較對竇性節(jié)律、房室傳導(dǎo)的抑制作用小，減慢心率副作用小負性肌力作用小降低冠狀動脈循環(huán)阻力，增加冠脈循環(huán)血流量擴張周圍血管，降低周圍循環(huán)阻力85阿爾馬爾心血管地位和降壓療效心動過緩和房室阻滯個體差異，有病變基礎(chǔ)四肢末端溫度下降以及雷諾現(xiàn)象選擇性β1阻滯劑較好或具有α阻滯作用的β阻滯劑乏力（骨骼肌缺血）選擇性β1阻滯或+α阻滯糖代謝和脂代謝選擇性β1阻滯或+α阻滯掩蓋1型糖尿病低血糖癥狀（顫抖、心動過速）（不掩蓋出汗）選擇性β1阻滯或+或α阻滯COPD選擇性β1阻滯劑較好中樞作用（乏力、頭痛、失眠、抑郁）水溶性β阻滯劑較少性功能障礙？不良反應(yīng)差別86阿爾馬爾心血管地位和降壓療效Sympatheticactivationβ2receptorsβ1receptorsα1receptorsTargetorganicdamage&matabolicdisturbanceMetoprololBisoprololCarvedilolα1:β1,2=1:20高血壓患者交感激活狀態(tài)選擇用藥PropranololArotinololα1:

β1,2=1:8Laletalol

α1:

β1,2=1:387阿爾馬爾心血管地位和降壓療效鹽酸阿羅洛爾—全面作用收益更多α1阻斷β1阻斷β2阻斷降低外周血管阻力擴張冠脈,增加血供改善糖脂代謝增加腎血流量緩解排尿困難高血壓冠心病心功能不全糖脂改善心率下降抑制RAAS降低腎素活性中樞性血壓調(diào)節(jié)降低心肌氧耗改善心肌代謝抗心律失?？寡“迥鄹哐獕汗谛牟⌒墓δ懿蝗珳p少去甲腎上腺素分泌抗心肌肥厚抗震顫高血壓心功能不全震顫能量代謝和產(chǎn)熱調(diào)節(jié)減輕體重增強脂降作用抑制糖原合成增加胰島素分泌抗抑郁性活性抗肥胖抗糖尿病抗抑郁抗血脂異常β3激動88阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容89阿爾馬爾心血管地位和降壓療效收縮壓200（mmHg）1501000舒張壓投與前投與後150（mmHg）100500【対象】 原發(fā)性高血壓患者87例【投與方法】 阿爾馬爾20mg/日（分2）開始服用、根據(jù)癥狀適量増減[池田正男等;基礎(chǔ)與臨床,19:695,1985]

大多數(shù)病例應(yīng)用阿爾馬爾2周后，收縮壓和舒張壓開始下降，尤其對舒張壓有優(yōu)良的降壓療效阿爾馬爾有效降壓，更能有效降低舒張壓（給藥12周時的降壓療效）90阿爾馬爾心血管地位和降壓療效血壓的變化舒張壓收縮壓【対象】 原發(fā)性高血壓患者76例【投與方法】 阿爾馬爾20mg/日（分2）開始服用、根據(jù)癥狀適量増減阿部裕等：臨床與研究,62：243,1985長期給藥有效性（mmHg）18016014012010080807060（月）（/分）心率血壓*** ：p＜0.001 Mean±S.E. （）：癥例數(shù)（前2週）投與前1個月0（2週）123456891011127心率的變化（54）（52）（76）（50）（71）（64）（67）（63）（54）（55）（51）（50）（40）（41）（37）（38）*********************************************************************************************************************91阿爾馬爾心血管地位和降壓療效

α1

受體血管平滑肌末梢阻力血漿去甲腎上腺素

β1受體心肌心搏出量血壓清晨高血壓morningsurge清晨高血壓機制-----交感神經(jīng)的亢進92阿爾馬爾心血管地位和降壓療效猝死發(fā)生時間分布一過性心肌缺血、猝死、急性心肌梗塞的發(fā)病關(guān)聯(lián)性高93阿爾馬爾心血管地位和降壓療效服用阿爾馬爾前后的24小時收縮壓動態(tài)比較箭頭表示晨起血壓的急劇升高鹽見利明等：循環(huán)器科，24：299，198894阿爾馬爾心血管地位和降壓療效二種高血壓患者的24小時血壓模式：勺型及非勺型曲線血壓(公厘Hg)7:0011:0015:0019:0023:003:007:00時間睡眠中勺型非勺型VerdecchiaPetal。Hypertension1994;24:793-801;ImaiYetal。JHypertens1990;8(Suppl6):71-78.祀$章$17515513511595755595阿爾馬爾心血管地位和降壓療效正常人(n=34)0.9170勺型曲線高血壓患者(n=38)1.0185非勺型曲線高血壓患者(n=15)3.75353中樞神經(jīng)系統(tǒng)

腔梗

(每人)

3級損害(%)心血管系統(tǒng)

心電圖示左室肥厚(%)勺型及非勺型曲線高血壓患者發(fā)生心腦血管疾病的比例ShimadaKetal。JHypertens1992;10:875-878.?$96阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾降壓療效

2471例臨床研究統(tǒng)計結(jié)果報告

（1997-2004）劉國仗等，高血壓雜志，13：56，200597阿爾馬爾心血管地位和降壓療效目的：觀察降壓療效、安全性、耐受性多中心：全國51家醫(yī)院入選病人：2471名高血壓患者（單一用藥組n=1215，聯(lián)合用藥組=1256）隨訪時間：四周劑量：5-10mgbid劉國仗等，高血壓雜志，13：56，200598阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾全面降壓、療效優(yōu)異

（1997－2004年在中國上市后的降壓療效統(tǒng)計）單一用藥組n=1215劉國仗等，高血壓雜志，13：56，2005mmHg99阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾早期降壓效果好，4周以內(nèi)迅速達到目標血壓阿爾馬爾對于單純收縮期高血壓和舒張期高血壓均能有效控制，降低終點事件的風(fēng)險。提示：100阿爾馬爾心血管地位和降壓療效中青年高血壓的患病人數(shù)不斷上升據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%。估計全國患病人數(shù)為1.6億多。另據(jù)中國高血壓聯(lián)盟的1999年的調(diào)查統(tǒng)計，中國在20世紀50年代至70年代，每年高血壓患者約一百萬人次，這其中45歲以下的中青年人患病率為5.8%左右，而到了20世紀80年代以后，每年高血壓的患病人數(shù)約三百萬人次，其中45歲以下的中青年占到了患病人數(shù)的20%。101阿爾馬爾心血管地位和降壓療效心理社會應(yīng)激交感神經(jīng)激活

內(nèi)皮細胞損傷血小板激活，生長因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加加快動脈粥樣硬化發(fā)展內(nèi)皮細胞血小板活化脂質(zhì)運輸損傷（PDGF)平滑肌細胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細胞形成動脈粥樣斑塊發(fā)展心理社會應(yīng)激血壓心率血流改變102阿爾馬爾心血管地位和降壓療效應(yīng)激防御反應(yīng)迷走抑制,心臟電穩(wěn)定性降低b1增加室顫和猝死發(fā)生的危險性

心臟交感活性增強

心率-

心肌收縮力-

收縮壓-

心肌缺血Wikstrand.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A103阿爾馬爾心血管地位和降壓療效中青年高血壓的特點

末梢血管阻力心搏輸出量104阿爾馬爾心血管地位和降壓療效中青年工作壓力大容易導(dǎo)致高血壓大腦邊緣系統(tǒng)興奮植物神經(jīng)系統(tǒng)失衡精神壓力交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮受體受體周圍血管阻力增加心輸出量增加循環(huán)血液量增加血壓升高長田洋文：MEDICAMENTNEWS4月5日號：8,1998105阿爾馬爾心血管地位和降壓療效中青年高血壓患者的血漿腎素活性較高血漿中的腎素活性血漿中的腎素活性Am.Heart.J.89:723-730,1975106阿爾馬爾心血管地位和降壓療效濱純吉ほか：Ther.Res.,13：4191,1992血漿腎素活性投與前投與後*：p＜0.05 Mean±S.D.【対象】 本態(tài)性高血圧癥患者10例【投與方法】 アルマール20mg/日（分2）より投與開始し、癥狀により適宜増減*01342(ng/mL/h)阿爾馬爾具有抑制血漿腎素活性的作用107阿爾馬爾心血管地位和降壓療效塩見利明ほか：新薬と臨床,42：1897,1993収縮期血圧舒張期血圧心率的變化心率計算得分的變化計算得分前期（15分）後期（10分）【対象】未經(jīng)治療的原發(fā)性高血壓12例【方法】本研究使用阿爾馬爾10mgbid口服4～6周后，比較用藥前后在心算這一精神壓力試驗中的血壓、心率的變化。服用阿爾馬爾的時間在飯后30分鐘的上午和晚上7點30分。心算試驗按以下順序進行：上午在安靜的檢查室坐位靜息20分鐘后進行15分鐘計算（前期）、休息5分鐘、再計算10分鐘（后期）。在心算試驗中，使用了標準型內(nèi)田克雷珀林氏精神診血圧的變化5090130170210(mmHg)110(/分)90705060(點)40200給藥前給藥后* ：p＜0.05

** ：p＜0.01 Mean±S.E.***********************************************************************************************************************************************************************阿爾馬爾對精神緊張性高血壓的療效108阿爾馬爾心血管地位和降壓療效結(jié)論阿爾馬爾對精神緊張性高血壓不僅具有很好的降壓療效能提高患者的測試成績109阿爾馬爾心血管地位和降壓療效Hypertension2008;51;1403-1419;originallypublishedonlineApr7,2008;Althoughβantagonistsareindicatedinthesettingofcoronaryheartdiseaseorcongestiveheartfailure,combinedα-βantagonists,becauseoftheirdualcombinationofaction,maybemoreeffectiveantihypertensives,althoughheadtoheadcomparisonsofmaximaldosesarelacking.Recentstudiesindicateanadd-onantihypertensivebenefitofaldosteroneantagonistsinpatientsuncontrolledonmultidrugregimens.110阿爾馬爾心血管地位和降壓療效阿爾馬爾的藥理學(xué)性質(zhì)及可能的優(yōu)勢阿爾馬爾的臨床應(yīng)用━抗高血壓療效與預(yù)后改善?受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀內(nèi)容111阿爾馬爾心血管地位和降壓療效27%心率與壽命的關(guān)系

87次/分75次/分正常人的安靜心率心血管疾病的危險（n=3400,t=25年）美國芝加哥西北大學(xué)醫(yī)學(xué)院的格林蘭博士60次/分49%112阿爾馬爾心血管地位和降壓療效Framingham研究：心率與猝死KannelWB,etal.AmHeartJ.1985;109:876113阿爾馬爾心血管地位和降壓療效

受體阻滯劑治療高血壓現(xiàn)狀對不同受體阻滯劑藥理、藥代學(xué)的認識不夠相對于其他常用降壓藥物，使用較少選擇或使用過程中存在疑慮對治療對象、藥物種類的選擇，使用方法的合理性與其他類型降壓藥的優(yōu)劣比較114阿爾馬爾心血管地位和降壓療效2010年中國高血壓指南的特點

——與2005年指南比較的差別強調(diào)綜合干預(yù)的理念所有患者均要長期堅持非藥物療法，大多數(shù)患者需要終身治療大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達標盡可能選用長效制劑，長期平穩(wěn)有效控制高血壓CCB，ACEI，ARB，利尿劑，

受體阻滯劑及低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始和維持治療藥的選擇。受體阻滯劑可用于伴心絞痛，心動過速的高血壓患者115阿爾馬爾心血管地位和降壓療效2010年指南降壓治療流程圖單藥治療確診高血壓聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊逤ADBC+AA+DC+DC+BFFC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+αC+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等對象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)酶抑制劑；ARB：血管緊張素ll受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑中國高血壓防治指南（2010年修訂版）116阿爾馬爾心血管地位和降壓療效-阻滯劑是治療高血壓初選和維持（一線）藥物1970s以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC推薦（ArchInternMed1984,144:1045-1057）18年來各權(quán)威機構(gòu)屢屢推薦1993年美國JNC-V（ArchInternMed1993,153:154-183）1997年美國JNC-VI（ArchInternMed1997,157:2413-2446）1999年WHO/ISH（JHypertens1999,17:151-183）1999年中國高血壓防治指南（中國醫(yī)藥導(dǎo)刊2000,2:3-25）英國，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南……2003JNCⅦ，ECS指南2007ESC指南117阿爾馬爾心血管地位和降壓療效MAPHY研究WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY＝高血壓患者中美托洛爾預(yù)防動脈粥樣硬化時間(年)累積死亡數(shù)利尿劑(83/1625)美托洛爾(65/1609)P=0.028降低危險率22％90807060504030201000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011118阿爾馬爾心血管地位和降壓療效

P=0.06-48%

P=0.03-58%總死亡率心血管性死亡率非心血管性死亡率

每1000個病人年病例

利尿劑美托洛爾WikstrandJ,etal.JAMA1988;259:1976-1982MAPHY研究119阿爾馬爾心血管地位和降壓療效CAPPP

卡托普利預(yù)防計劃

(n=10985,年齡：25-86歲，舒張壓≥100mmHg）卡托普利Vsβ-受體阻滯劑或利尿劑（任選)心血管病死亡率卡托普利組較低（76vs95,p=0.029)致死性和非致死性心梗發(fā)生率兩組相近（162vs161)卒中發(fā)生率卡托普利組較高（189vs148,p=0.044)120阿爾馬爾心血管地位和降壓療效BPLTTC

不同降壓藥物對心血管事件影響的薈萃分析

（n=162341）老藥(利尿劑、BB)Vs新藥（ACEI、ARB、CCB)多個臨床試驗薈萃分析不同的降壓藥物組對血壓，心血管事件、各終點事件的影響降壓作用無顯著差異心血管病死亡率，病殘率無差異各項終點事件發(fā)生率無差異在降壓幅度相同的情況下，各終點事件的發(fā)生無差異Lancet.2004Jan24;363(9405):331-2121阿爾馬爾心血管地位和降壓療效JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●高血壓防治指南確立了受體阻滯劑的地位、價值β受體阻滯劑的強適應(yīng)癥a?阻滯122阿爾馬爾心血管地位和降壓療效高血壓合并冠心病的降壓治療124阿爾馬爾心血管地位和降壓療效

受體阻滯劑在心血管疾病中應(yīng)用的

中國專家共識

2009年3月

受體阻滯劑是高血壓患者的初始及長期藥物治療之一，可單獨或與其他降壓藥聯(lián)合使用（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）優(yōu)先用于:合并快速型心律失常(Ⅰ類推薦,C級證據(jù)）冠心病、慢性心衰（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）交感神經(jīng)活性增高、高循環(huán)動力狀態(tài)的高血壓患者、圍手術(shù)期高血壓患者（Ⅱa類推薦，C級證據(jù)）推薦選用對

1受體選擇性較高或兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑125阿爾馬爾心血管地位和降壓療效ESC/ESH指南：降壓藥物的選擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身大部分患者需要通過聯(lián)合治療才能降壓達標五大類藥物均可單獨或聯(lián)合用于起始和維持降壓治療（噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACE抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、

-受體阻滯劑）ManciaG,etal.JHypertens2007,25:1105-1187

-阻滯劑、尤其與噻嗪利尿劑的聯(lián)合，不適于代謝綜合征或有糖尿病高發(fā)危險的患者2007年關(guān)注JNC-8(2009.11?)126阿爾馬爾心血管地位和降壓療效HolmanRRetal.NewEnglJMed2008;359:1565-76.微血管疾病全因死