高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治培訓課件

高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治主要參考文獻中華醫(yī)學會消化病分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內(nèi)鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州).中華消化雜志,2008;28(8):551-558.《中華放射學雜志》編委會介入組.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南.中華放射學雜志,2004;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology2010;51(1):1-16.美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用2高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治基本原理是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進腹水吸收的目的。3高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

4高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證，因為發(fā)病和死亡的風險會增加。(證據(jù)級別-Ⅲ)TIPS不能用于預防只出現(xiàn)過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血，應該用于控制藥物和內(nèi)鏡治療不能控制的出血。(證據(jù)級別-I)TIPS可有效預防胃和異住曲張靜脈(包括小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血，也是預防這類的曲張再出血的首先選方法。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)5高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血對于肝功能良好的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS或外科分流手術(shù)都是預防再出血適當方法。(證據(jù)級別-I)對于肝功能較差的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS預防再出血優(yōu)于外科分流手術(shù)。(證據(jù)級別-Ⅲ)TIPS用于治療門脈高壓胃病應限于靜脈曲張破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)TIPS控制伴隨肝硬化的胃竇靜脈擴張患者的靜脈曲張破裂出血無效，TlPS不能應用于此類情況。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)6高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

藥物和內(nèi)鏡難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應優(yōu)先于外科治療。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)7高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

肝硬化腹水TIPS可減少難治性腹水患者反復穿刺大量抽液的次數(shù)。然而，由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風險。TIPS應適用于不能耐受反復穿刺大量抽液的患者。(證據(jù)級別-I)難治性肝性胸腔積液

TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據(jù)級別-II-3)肝腎綜合征

TIPS治療肝腎綜合征尚待進一步研究，尤其是對1型，亟需對照試驗的文獻發(fā)表。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)8高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

布加綜合征BCS的患者決定是否行TIPS治療應基于疾病的嚴重程度，僅中度和對抗凝治療無反應者為TIPS的適應證。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)輕度BCS患者可行藥物治療，病情嚴重或出現(xiàn)急性肝功能衰竭的患者行肝移植治療是最佳選擇。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)

靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)9高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治禁忌證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

10高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治術(shù)前準備擇期病人術(shù)前準備術(shù)前2天低蛋白飲食，避免應用含氨濃度高的血制品。穿刺部位備皮。術(shù)前1天做好碘過敏試驗。術(shù)前6小時,禁食水。向患者本人及家屬說明手術(shù)目的、方法和可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并簽署病人知情同意書。同時強調(diào)術(shù)后長期保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術(shù)修正的重要性。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜，必要時可給予止痛處理。12高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治術(shù)前準備急診病人術(shù)前準備急診病人應盡可能完成擇期病人的術(shù)前準備，尤應行急診CT以明確肝臟及門脈血管情況可否行TIPS，并于術(shù)中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。13高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治操作過程

頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù)肝內(nèi)分流道開通術(shù)管腔內(nèi)支架置入術(shù)食管下段胃底靜脈硬化栓塞術(shù)14高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治術(shù)后處理注意患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。常規(guī)應用廣譜抗生素以預防感染。注意肝腎功能變化，加強保肝及水化保腎治療。

抗凝治療3~6個月。降氨、促代謝治療。分流道通暢性的監(jiān)測，推薦術(shù)后分流道留置管早期干預策略。

術(shù)后1年內(nèi)至少應每3個月做1次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時處理分流道的狹窄。15高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治療效判定標準技術(shù)成功標準肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。16高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治療效評價技術(shù)成功標準肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。17高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治療效判定標準目前TIPSS的技術(shù)成功率可達95%~100%，病死率在1%~2%。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%~99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。18高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治并發(fā)癥及其處理美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

19高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治并發(fā)癥及其處理TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統(tǒng)減壓失敗，術(shù)前的癥狀體征再出現(xiàn)如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。當使用裸支架時，血栓形成的發(fā)生率為10%~15%。裸支架狹窄的發(fā)生率為18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發(fā)生。20高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

關(guān)于TIPS功能障礙超聲結(jié)果提示TIPS功能障礙或者TIPS術(shù)前的門脈高壓并發(fā)癥復發(fā)是再次行分流道靜脈造影和介入的適應證。若并發(fā)癥復發(fā)但超聲結(jié)果“正?！?，并不能排除TIPS靜脈造影的需要。(證據(jù)級別-II-2)當TIPS使用裸支架時，支架狹窄比較常見，特別出現(xiàn)在第一年。而多普勒超聲鑒別該類患者缺乏敏感度和特異度。所以TIPS后每年都應再次插入導管造影或上消化道內(nèi)鏡檢查，尤其是靜脈曲張破裂出血的患者。(證據(jù)級別-II-3)ePTFE覆膜支架相對于裸支架，更能降低TIPS分流功能障礙的風險。(證據(jù)級別-I)并發(fā)癥及其處理21高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治并發(fā)癥及其處理肝性腦病

TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生與患者術(shù)前Child-Pugh評分呈正相關(guān)，評分越高、肝功能狀況愈差，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率越高。TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率約為25%。肝性腦病多出現(xiàn)在術(shù)后1～3個月，多為I～Ⅱ期，輕者可自行恢復，稍重者經(jīng)一般內(nèi)科治療可很快恢復，臨床轉(zhuǎn)歸良好。感染及排大便不暢是其主要誘因。若加強TIPS術(shù)后高危階段(3個月內(nèi))的預防肝性腦病的措施，肝性腦病發(fā)生率可降至4.1%，即使不能完全避免，但臨床經(jīng)過良好，并不影響其生存率。22高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治小結(jié)TIPS是目前門脈高壓并發(fā)癥治療方案的重要組成部分。TIPS僅用于內(nèi)科治療(即藥物治療、內(nèi)鏡治療、利尿治療、重復大量腹腔或胸腔穿刺治療)無效的門脈高壓并發(fā)癥患者。外科分流和TIPS治療肝功能較好的患者的曲張靜脈破裂再出血是等效的。TIPS可有效預防曲張靜脈破裂再出血．也可減少肝性胸腔積液的胸腔穿刺抽液次數(shù)或難治性腹水的大量腹腔穿刺抽液的次數(shù)。23高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治24高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治主要參考文獻中華醫(yī)學會消化病分會,中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會內(nèi)鏡學分會.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州).中華消化雜志,2008;28(8):551-558.《中華放射學雜志》編委會介入組.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南.中華放射學雜志,2004;38(12):1329-1332.BoyerT,HaskalZ,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDisease(AASLD).AASLDpracticeguidelines:theroleoftransjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)inthemanagementofportalhypertension.Hepatology2010;51(1):1-16.美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)在治療門脈高壓癥中的作用26高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治基本原理是采用特殊的介入治療器械，在X線透視導引下，經(jīng)頸靜脈入路，建立肝內(nèi)的位于肝靜脈及門靜脈主要分支之間的人工分流通道，并以金屬內(nèi)支架維持其永久性通暢，達到降低門脈高壓后控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血、促進腹水吸收的目的。27高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

28高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血首次靜脈曲張出血是TIPS治療的禁忌證，因為發(fā)病和死亡的風險會增加。(證據(jù)級別-Ⅲ)TIPS不能用于預防只出現(xiàn)過一次的食管靜脈曲張破裂出血的再出血，應該用于控制藥物和內(nèi)鏡治療不能控制的出血。(證據(jù)級別-I)TIPS可有效預防胃和異住曲張靜脈(包括小腸、人工瘺和肛門直腸曲張靜脈)的破裂再出血，也是預防這類的曲張再出血的首先選方法。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)29高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

首要適應證：預防靜脈曲張的再出血對于肝功能良好的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS或外科分流手術(shù)都是預防再出血適當方法。(證據(jù)級別-I)對于肝功能較差的患者出現(xiàn)藥物無法控制的靜脈曲張破裂再出血時，TIPS預防再出血優(yōu)于外科分流手術(shù)。(證據(jù)級別-Ⅲ)TIPS用于治療門脈高壓胃病應限于靜脈曲張破裂再出血的患者，即使患者已服用B一受體阻滯荊。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)TIPS控制伴隨肝硬化的胃竇靜脈擴張患者的靜脈曲張破裂出血無效，TlPS不能應用于此類情況。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)30高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

藥物和內(nèi)鏡難以控制的急性食管靜脈曲張破裂出血TIPS治療藥物無法控制的急性靜脈曲張破裂出血有效，且TIPS應優(yōu)先于外科治療。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)31高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

肝硬化腹水TIPS可減少難治性腹水患者反復穿刺大量抽液的次數(shù)。然而，由于TIPS的療效對患者生存率影響尚無定論以及其容易增加肝性腦病的風險。TIPS應適用于不能耐受反復穿刺大量抽液的患者。(證據(jù)級別-I)難治性肝性胸腔積液

TIPS控制肝性胸腔積液有效，但僅用于利尿藥和限鹽治療不能控制的患者。(證據(jù)級別-II-3)肝腎綜合征

TIPS治療肝腎綜合征尚待進一步研究，尤其是對1型，亟需對照試驗的文獻發(fā)表。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)32高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治適應證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

布加綜合征BCS的患者決定是否行TIPS治療應基于疾病的嚴重程度，僅中度和對抗凝治療無反應者為TIPS的適應證。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)輕度BCS患者可行藥物治療，病情嚴重或出現(xiàn)急性肝功能衰竭的患者行肝移植治療是最佳選擇。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)

靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征不推薦TIPS治療靜脈閉塞癥或者肝竇阻塞綜合征。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)肝肺綜合征不推薦TIPS治療肝肺綜合征。(證據(jù)級別-Ⅱ-3)33高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治禁忌證美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

34高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治術(shù)前準備擇期病人術(shù)前準備術(shù)前2天低蛋白飲食，避免應用含氨濃度高的血制品。穿刺部位備皮。術(shù)前1天做好碘過敏試驗。術(shù)前6小時,禁食水。向患者本人及家屬說明手術(shù)目的、方法和可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥并簽署病人知情同意書。同時強調(diào)術(shù)后長期保肝、抗凝治療的必要性，以及隨訪和分流道再次介入手術(shù)修正的重要性。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜，必要時可給予止痛處理。36高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治術(shù)前準備急診病人術(shù)前準備急診病人應盡可能完成擇期病人的術(shù)前準備，尤應行急診CT以明確肝臟及門脈血管情況可否行TIPS，并于術(shù)中行間接門脈造影，以確定穿刺角度。37高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治操作過程

頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)經(jīng)肝靜脈門靜脈穿刺術(shù)肝內(nèi)分流道開通術(shù)管腔內(nèi)支架置入術(shù)食管下段胃底靜脈硬化栓塞術(shù)38高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治術(shù)后處理注意患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理。常規(guī)應用廣譜抗生素以預防感染。注意肝腎功能變化，加強保肝及水化保腎治療。

抗凝治療3~6個月。降氨、促代謝治療。分流道通暢性的監(jiān)測，推薦術(shù)后分流道留置管早期干預策略。

術(shù)后1年內(nèi)至少應每3個月做1次分流道的彩超或血管造影檢查，以及時處理分流道的狹窄。39高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治療效判定標準技術(shù)成功標準肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。40高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治療效評價技術(shù)成功標準肝內(nèi)分流道成功建立；管腔內(nèi)支架釋放準確、展開程度達到目的要求，分流道通暢；門脈壓力降低至12mmHg以下。臨床療效判定標準臨床癥狀緩解或治愈。41高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治療效判定標準目前TIPSS的技術(shù)成功率可達95%~100%，病死率在1%~2%。臨床療效非常滿意，出血控制率為88%~99%，頑固（難治）性腹水控制率為70%左右。42高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治并發(fā)癥及其處理美國肝病研究學會(AASLD)實踐指南

43高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治并發(fā)癥及其處理TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的閉塞或者狹窄引起的門靜脈系統(tǒng)減壓失敗，術(shù)前的癥狀體征再出現(xiàn)如靜脈曲張破裂出血、胸腔積液或腹水。當使用裸支架時，血栓形成的發(fā)生率為10%~15%。裸支架狹窄的發(fā)生率為18%~78%。覆膜支架可使TIPS后1年再狹窄率降至l2%且并未顯著增加肝性腦病的發(fā)生。44高尿酸血癥和痛風的規(guī)范化診治美國肝病研究學會(AASLD)實