護理查房培訓20

脊髓損傷護理查房某某醫(yī)院骨傷一科XXXX

了解脊髓de結(jié)構(gòu)及功能掌握脊髓損傷de護理與功能鍛煉熟悉脊髓損傷de相關(guān)知識掌握脊髓損傷飲食調(diào)護及生活起居指導查房目de

目錄病例介紹脊髓損傷知識一二護理問題與措施三康復治療四并發(fā)癥及護理五病例介紹病人介紹基本資料:患者,朱光琴,女性,五九歲,因外傷后頸部疼痛伴四肢活動受限四小時余于一二日一八:四一入院.現(xiàn)病史:患者于二零一四年一二日一五時左右,不慎摔倒,面部著地,當時即感覺頸部疼痛,活動受限,伴四肢麻木活動不能,大小便未解,急送入我院.生命體征:T三六.五℃P七六次/分R二一次/分Bp一八二/九五mmHg.望聞切診（神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象）:神清,動作反應(yīng)可,面色少華,呼吸平穩(wěn),發(fā)育正常,體型正常,舌質(zhì)暗紅、苔薄白、脈弦.查體合作,對答切題,言語清晰.頭顱外觀無畸形、雙眼瞼無腫脹,結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,雙瞳孔等大,光反射靈敏.?？茩z查脊柱生理彎曲存在,頸部疼痛腫脹,局部壓痛、叩擊痛（+）,活動受限,屈伸不能,雙上肢活動不能伴麻木,肌力約II級；雙下肢活動受限伴麻木,肌力約III級,面部上唇部見３×２cm2皮膚擦傷,末梢血運及感覺未見異常.輔助檢查:頭顱CT+頸部CT示:腦實質(zhì)未見明顯異常,頸椎椎管骨性占位；頸椎MRI示:,C三-T二椎體后縱韌帶增厚、鈣化致椎管狹窄.C二-T二水平脊髓損傷一、絕對臥床休息,給予頸部支具制動二、一級護理,心電監(jiān)護,密切觀察生命體征三、給予甲基強de松龍沖擊治療,復方甘露醇、長春西汀及奧美拉唑注射液靜滴以消止痛腫、活血化瘀及保護胃黏膜四、暢情志、調(diào)飲食、避外邪、防外感五、中藥內(nèi)服,以消腫止痛、活血祛瘀為主,予大成湯活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò).診療計劃脊髓損傷知識脊髓損傷(spinalcordinjury)是指由于外界直接或間接因素導致脊髓損傷,在損害de相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙,肌張力異常及病理反射等de相應(yīng)改變.脊髓損傷de程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷de部位和性質(zhì).脊髓de結(jié)構(gòu)形狀細細de管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu),位于椎管內(nèi).全長四零-四五cm,相當椎骨de二/三位置是腦干向下de延伸,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)de低級部位,上端與延髓相連,下端呈圓錐形,以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸五-胸二）,發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰一-骶二）,發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓損傷六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段de神經(jīng)根在未出相應(yīng)de椎間孔之前,在椎管內(nèi)垂直下行,圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共三一對脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官,包括:頸七、胸一二、腰五、骶五、尾一脊髓de結(jié)構(gòu)傳導:脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系de橋梁,具有傳導功能.大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟de各種刺激傳導反射:可完成一些簡單de反射活動,如膝跳反射、跟腱反射等.反射脊髓de功能腫瘤外傷感染發(fā)育性代謝性脊髓損傷不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能de改變導致?lián)p傷平面以下de運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙脊髓損傷病因臨床特征截癱平面以下感覺消失或減退,完全性截癱患者鞍區(qū)（會陰區(qū)）感覺消失.感覺障礙脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉de隨意運動消失或肌力下降.運動障礙脊髓休克期,中樞反射消失休克期之后反射亢進和病理反射.反射障礙尿儲留,尿失禁及反射性排尿,可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁.括約肌功能障礙呼吸困難、排痰困難,體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈,可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等.其他障礙ADL項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進餐一零五零零洗澡五零零零修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）五零零零穿衣（包括系攜帶等）一零五零零可控制大便一零五零零可控制小便一零五零零用廁（包括擦凈、整理衣褲、沖水）一零五零零床旁椅轉(zhuǎn)移一五一零五零平地行走（四五米）一五一零五零上下樓梯一零五零零Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及方法>六零分者生活基本自理四零~六零分為生活需要幫助二零~四零分生活需要很大幫助<二零分為極嚴重功能缺陷,生活完全需要依賴評分結(jié)果護理問題與措施二.一二一八:四一P一焦慮:與對疾病de知識缺乏、擔心預(yù)后有關(guān)Ｉ三一:耐心傾聽病人述說,與患者溝通交流,開導勸慰,避免焦慮導致氣機運行阻滯,脈絡(luò)不通

二:保持良好de情志,使臟腑氣血功能旺盛,促使疾病痊愈

三:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例,緩解其焦慮情緒二.一二二一:零零患者疼痛癥狀較前稍緩解P一二.一二二零:零零Ｐ二生活自理能力缺陷:與肢體活動障礙有關(guān)Ｉ二一:協(xié)助患者進食、排便及個人衛(wèi)生等生活護理

二:為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適de病房環(huán)境

三:加強巡視,從生活上關(guān)心體貼病人,以理解寬容de態(tài)度主動與病人交往,了解生活所需P二二.一三一五:三零P三Ｐ三焦慮:與對疾病de知識缺乏、擔心預(yù)后有關(guān)Ｉ三一:耐心傾聽病人述說,與患者溝通交流,開導勸慰,避免焦慮導致氣機運行阻滯,脈絡(luò)不通

二:保持良好de情志,使臟腑氣血功能旺盛,促使疾病痊愈三:向患者及家屬介紹同種病治療成功病例,緩解其焦慮情緒二.一二二零:三零P四Ｐ四潛在并發(fā)癥:感染與保留導尿有關(guān)Ｉ四一:保持會陰部清潔衛(wèi)生,每日會陰擦洗Bid,大小便污染時及時清洗,動作輕柔.

二:妥善固定導尿管de位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染

三:多飲水,四零零零ml／d,訓練膀胱de反射排尿功能二.一五一零:零零零四患者未出現(xiàn)潛在并發(fā)癥二.一二二零:三零P五Ｐ五有皮膚完整性受損de危險:與長期臥床皮膚受壓有關(guān)Ｉ五一:減輕骨突出部位受壓,可在頭、肩部放置墊圈

二:定期按摩全背或受壓處,在保持頭肩部制動de同時臀部可使用Ｔ型枕左右支

三:改善全身de營養(yǎng)狀況,做好皮膚護理,保持皮膚de清潔和干燥

四:向患者及家屬詳細介紹壓瘡de預(yù)防二.一五一零:零零零五患者目前未發(fā)生壓瘡二.一二二零:三零P六Ｐ六有便秘de可能:與長期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)Ｉ六一:做好飲食護理,教會病人養(yǎng)成定時排便de習慣.每日按摩腹部二-三次,以臍為中心順時針方向環(huán)繞按摩,以促進腸蠕動

二:必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑,配合針灸及中藥灌腸二.一七一五:零零零六患者目前未發(fā)生便秘康復治療脊髓損傷是一種嚴重de致殘性損傷,康復應(yīng)早期介入.中后期應(yīng)以康復治療為主,預(yù)防并發(fā)癥,減輕殘疾,提高生活質(zhì)量.康復目標:維持和增強殘存de肌力預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡形成主動運動訓練肢體被動運動加強呼吸訓練保持正常體位脊髓損傷平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點C二枕骨粗隆C三鎖骨上窩C四肩鎖關(guān)節(jié)de頂部C五屈肘肌（肱二頭?。┲馇案Cde外側(cè)面C六伸腕肌（橈側(cè)伸腕?。┠粗窩七伸肘肌（肱三頭肌）中指C八中指屈指?。ㄖ干烨。┬≈窽一小指外展肌肘前窩de尺側(cè)面T二腋窩T三第三肋間T四第四肋間（乳線）T五第五肋間（T四與T六之間）T六第六肋間（劍突水平）脊髓損傷水平de確定平面關(guān)鍵肌感覺平面關(guān)鍵點T七第七肋間T八第八肋間（T七與T九之間）T九第九肋間（T八與T一零之間）T一零第一零肋間（臍水平）T一一第一一肋間（T一一與T一二之間）T一二腹股溝韌帶中部L一T一二與L二之間上一/三L二屈髖?。难。┐笸惹爸胁縇三伸膝?。ü伤念^?。┕晒莾?nèi)上踝L四踝背伸?。劰乔凹。﹥?nèi)踝L五趾長伸?。ㄗ隳撮L伸?。┳惚车谌?趾關(guān)節(jié)S一踝?屈肌（腓腸肌,比目魚?。┳愀鈧?cè)S二腘窩中點S三坐骨結(jié)節(jié)肢體功能鍛煉（一）按摩肌肉,為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善,用手指或手掌進行輕柔按摩患者肢體de遠端和近端,每日三次,每次.做足趾de屈、伸、分趾、并趾,踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻,膝關(guān)節(jié)de屈伸.運動時禁忌過度牽伸松馳de肌肉,囑患者有意識de用力,促進周圍神經(jīng)功能de恢復,促進血液循環(huán),使癱瘓de肌肉收縮（二）進行癱瘓肢體de被動運動.髖關(guān)節(jié)練習伸直.外展活動,防止發(fā)生屈曲.內(nèi)收.內(nèi)旋畸形,膝關(guān)節(jié)練習伸屈活動,防止膝關(guān)節(jié)強直,踝關(guān)節(jié)練習背屈活動,防止發(fā)生足下垂,影響行走功能,以上功能鍛煉應(yīng)每日三-四次,每次一五-二零分鐘.（三）進行健肢de主動運動,可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；（４）病情允許時在床上練習坐起,逐漸過度到借用輔助工具下地站立行走,指導患者獨立完成翻身,穿脫衣褲,自己放便器大小便等,通過鍛煉使患者逐漸恢復生活自理能力.正確指導功能鍛煉,經(jīng)常肌肉活動和鍛煉,肌纖維會越來越發(fā)達有力,反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮,護士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉de意義,使病人及家屬能主動配合,提高功能鍛煉效果,包括已癱瘓與未癱瘓de肌肉和關(guān)節(jié)de活動:肢體功能鍛煉（五）鼓勵病人進行四肢主動活動和被動活動,如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球或毛巾de訓練以及手指de各種動作；（六）鼓勵病人在病情允許情況下進行力所能及de自主活動,如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等.（七）可配合中醫(yī)康復技術(shù),如:電針療法、局部推拿按摩療法等進行康復鍛煉.正確指導功能鍛煉,經(jīng)常肌肉活動和鍛煉,肌纖維會越來越發(fā)達有力,反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮,護士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉de意義,使病人及家屬能主動配合,提高功能鍛煉效果,包括已癱瘓與未癱瘓de肌肉和關(guān)節(jié)de活動:（五）鼓勵病人進行四肢主動活動和被動活動,如上肢外展、擴胸運動、兩手捏橡皮球或毛巾de訓練以及手指de各種動作；（六）鼓勵病人在病情允許情況下進行力所能及de自主活動,如飲食、穿衣、洗漱、移動、頸部活動、深呼吸、健肢幫患肢活動等.（七）可配合中醫(yī)康復技術(shù),如:電針療法、局部推拿按摩療法等進行康復鍛煉.被動活動主動活動膝關(guān)節(jié)de屈伸活動肢體功能鍛煉飲食調(diào)護一、飲食原則:以高纖維、低鹽低脂、低膽固醇飲食為主,忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品.二、飲食攝取上應(yīng)避免高熱量食物如:油炸、肥肉、甜點、蛋糕、冰淇淋或汽水、紅茶飲料等.三、煮食烹調(diào)時應(yīng)避免使用豬油,另外應(yīng)減少蛋黃、內(nèi)臟類、過量de海鮮等高膽固醇之食物,而應(yīng)增加de是高纖維類食物如:蔬菜、谷類、水果與足夠水分.加強營養(yǎng),給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素、易消化de食物,補充喪失de能量,以加強營養(yǎng),預(yù)防便秘.四、攝取足量蛋白質(zhì),并可多攝取一些強化身體細胞抵抗自由基,如維他命A、C、E、礦物質(zhì)硒等,以達到能同時控制體重及維持長期復健治療所需之能量消耗.五、脊髓損傷后,因交感神經(jīng)功能下降,胃腸蠕動減慢,易發(fā)生腹脹,應(yīng)少吃甜食和易產(chǎn)氣食物,以免腹脹.如長時間臥床,應(yīng)限制使用含鈣食物,預(yù)防泌尿系結(jié)石.生活起居１、保持環(huán)境安靜、舒適、整潔,空氣新鮮,光線柔和,避免刺激.２、起居有常,勞逸結(jié)合,保證充足睡眠,增強體質(zhì)和抗邪能力.３、順應(yīng)四時晝夜變化,隨氣候變化調(diào)攝寒暖,防止六淫之邪de侵襲,冬季陽光充足時可曬太陽,春季不要過早換取衣物.并發(fā)癥及護理并發(fā)癥壓瘡體位性低血壓呼吸道并發(fā)癥泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)性膀胱:宜間歇性導尿骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥:異位骨化、骨質(zhì)疏松

定時變換體位減輕骨突出部位受壓選擇良好de坐墊和床墊改善全身de營養(yǎng)狀況皮膚護理向患者及家屬進行防治壓瘡de教育壓瘡de預(yù)防及護理

康復護理一）基本護理一.正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時:髖關(guān)節(jié)伸直,輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)背伸,足趾伸展位.肩關(guān)節(jié)外展九零°,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂旋后位.側(cè)臥位時:髖關(guān)節(jié)屈曲二零°；膝關(guān)節(jié)屈曲六零°

,踝關(guān)節(jié)背伸,足趾伸展位.下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈九零°,肘關(guān)節(jié)屈曲九零°

,上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直,手和前臂中立位.俯臥位時:肩關(guān)節(jié)外展九零°,肘關(guān)節(jié)屈曲九零°,前臂旋前位.注意事項病人de體位一般為側(cè)臥、仰臥位,如果骶尾骨部有壓瘡,也可俯臥位.當然,病人病情穩(wěn)定后也可采用坐位.任何體位de變換,必須經(jīng)醫(yī)生護士指導過遵照執(zhí)行.一般說頭頸、胸、腰部不應(yīng)有扭動,各種體位均應(yīng)有軟墊支持,并且保護骨突出部,應(yīng)使姿勢穩(wěn)定.二）體位變換；一）定時變換:急性期為每兩小時順序更換體位一次,恢復期三-四小時更換一次.二）軸向翻身

泌尿系統(tǒng)康復

SCI患者泌尿系統(tǒng)康復過程大致由留置導尿、間歇性導尿和建立反射性膀胱三個階段組成,最終經(jīng)訓練建立反射性膀胱.因此,膀胱de功能康復訓練占有重要de地位.膀胱功能訓練是解決SCI患者排尿障礙de簡便、有效、可行de護理方法.這種方法不僅減少了患者保留尿管de時間,控制了感染de因素,也順應(yīng)了脊髓性膀胱形成de發(fā)展規(guī)律,而且對患者回歸社會起到積極作用.

一.每日飲水量控制在一五零零ml左右.二.飲水時間可與三餐同時,每次飲水五零零ml左右（包括所有湯、飲料等液體）.三.三餐飲食不宜過咸.四.三餐以外時間口渴,以飲水幾口為宜.五.晚上二零:零零以后不再喝水.六.導尿時間一般安排在飲水后三小時左右,具體可根據(jù)病人情況而定.七.晚間二二:零零（臨睡前）平臥二小時后導一次尿.飲水計劃間歇性導尿法兩次導尿之間能自行排尿一零零ml以上,殘余尿量三零零ml以下時,每六h導尿一次；兩次導尿之間能自行排尿二零零ml以上,殘余尿量二零零ml以下時,每八h導尿一次；當殘余尿量少于一零零ml或為膀胱容量二零％以下時,即膀胱功能達到平衡后,方可停止導尿.對膀胱逼尿肌無力,殘余尿量持續(xù)保持在一零零ml以上或更多de患者,需要長期使用間歇性導尿術(shù),則要耐心教會家屬或患者本人間歇性自主導尿術(shù),并結(jié)合不同de具體情況,協(xié)助患者及家屬制定切實可行de長期使用方法,以便出院后能繼續(xù)長期施行間歇性導尿,并定期復查.間歇導尿優(yōu)點間歇性導尿目標①不用導尿管；②隨意或雖不隨意,但能有規(guī)律地排尿；③沒有或僅有少量殘余尿；④沒有尿失禁,特別沒有滴漏性尿失禁.間歇