醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)范，結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本制度。確保醫(yī)療行為符合醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，減少醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生，為患者提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有醫(yī)療科室、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技人員及其他相關(guān)工作人員。涵蓋門診、急診、住院、手術(shù)、護(hù)理、醫(yī)技檢查、藥房等各個(gè)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)。二、組織管理1.醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組成：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，各臨床、醫(yī)技科室主任及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。定期召開會(huì)議，分析醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作中的重大問題。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)估和考核，提出改進(jìn)措施和建議。2.科室質(zhì)量管理小組組成：各臨床、醫(yī)技科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)療骨干為成員的質(zhì)量管理小組。職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理工作，組織實(shí)施本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范。定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施并組織落實(shí)。及時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量情況及存在的問題。三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.首診負(fù)責(zé)制度患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須對(duì)患者進(jìn)行全面檢查、診斷和處理，不得推諉患者。對(duì)急危重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)立即采取必要的搶救措施，待病情穩(wěn)定后，再根據(jù)病情決定是否需要會(huì)診或轉(zhuǎn)科。若患者需轉(zhuǎn)科，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)書寫詳細(xì)的病歷摘要，介紹患者病情及診治情況，交接給接收科室醫(yī)師，并做好交接記錄。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房：每周至少查房2次，對(duì)疑難、危重病例進(jìn)行重點(diǎn)查房，分析病情，制定診療方案。主治醫(yī)師查房：每日查房1次，對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查，提出診斷和治療意見，指導(dǎo)住院醫(yī)師診療工作。住院醫(yī)師查房：對(duì)所管患者實(shí)行早晚查房，及時(shí)了解患者病情變化，書寫病程記錄，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的診療意見。各級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)認(rèn)真做好記錄，內(nèi)容包括查房日期、查房醫(yī)師姓名、患者姓名、性別、年齡、診斷、病情變化、診療措施及下一步計(jì)劃等。3.會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診：由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科室醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，解決本科室疑難病例的診斷和治療問題?？崎g會(huì)診：病情超出本科室診療范圍，需其他科室協(xié)助診療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診申請單，寫明會(huì)診目的、患者病情及診療情況，送被邀請科室會(huì)診。被邀請科室應(yīng)在接到會(huì)診申請單后24小時(shí)內(nèi)安排醫(yī)師會(huì)診，并將會(huì)診意見及時(shí)反饋給申請科室。全院會(huì)診：對(duì)病情復(fù)雜、涉及多個(gè)科室的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)同意后，組織全院相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診應(yīng)提前通知各相關(guān)科室及專家，會(huì)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)介紹病情，各專家發(fā)表意見，共同制定診療方案。急診會(huì)診：對(duì)急危重癥患者需要會(huì)診時(shí)，申請科室應(yīng)在電話通知被邀請科室的同時(shí)，填寫急診會(huì)診申請單。被邀請科室應(yīng)在接到通知后10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會(huì)診。4.疑難病例討論制度凡診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的疑難病例，均應(yīng)組織疑難病例討論。討論由科主任或副主任醫(yī)師主持，本科室醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)人員參加，必要時(shí)可邀請其他科室專家參加。討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者的病史、癥狀、體征、各項(xiàng)檢查結(jié)果及治療經(jīng)過等資料整理齊全。討論時(shí)，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療方案。討論結(jié)束后，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄討論內(nèi)容，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、患者基本情況、討論意見及結(jié)論等。5.死亡病例討論制度患者死亡后，主管醫(yī)師應(yīng)在死亡后一周內(nèi)組織死亡病例討論。討論由科主任主持，本科室全體醫(yī)師、護(hù)士長及相關(guān)人員參加，必要時(shí)邀請醫(yī)務(wù)科或相關(guān)職能部門人員參加。討論內(nèi)容包括患者的診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、搶救措施及存在的問題等。通過討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，以提高醫(yī)療質(zhì)量。討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，存入病歷檔案。6.術(shù)前討論制度對(duì)于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)及特殊患者的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論由科主任或主刀醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員參加。討論內(nèi)容包括患者病情評(píng)估、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥、手術(shù)方式的選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施、麻醉方式的選擇、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)等。討論后應(yīng)形成一致意見，由手術(shù)醫(yī)師填寫術(shù)前討論記錄，記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、討論內(nèi)容及結(jié)論等。7.查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)：醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行。每天由主班護(hù)士對(duì)所有醫(yī)囑進(jìn)行總查對(duì)，每周護(hù)士長至少參加一次總查對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑后，執(zhí)行者均應(yīng)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后再執(zhí)行。服藥、注射、輸液查對(duì)：嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對(duì)"制度。操作前、操作中、操作后均需進(jìn)行查對(duì)，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法及有效期等。使用毒、麻、精神藥品時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度，雙人核對(duì)。輸血查對(duì)：輸血前，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等，核對(duì)供血者姓名、血型、血袋號(hào)、血量等。輸血過程中，密切觀察患者反應(yīng)，輸血完畢，核對(duì)輸血記錄與血袋標(biāo)簽，無誤后將血袋送輸血科保存至少一天。手術(shù)查對(duì)：手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。手術(shù)中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，并做好記錄。手術(shù)結(jié)束后，再次核對(duì)手術(shù)器械、敷料等物品數(shù)量，確認(rèn)無誤后關(guān)閉體腔。8.病歷書寫與管理制度病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時(shí)完成。病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)正確。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，修改時(shí)應(yīng)注明修改日期及簽名。嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)量控制制度，科室質(zhì)量管理小組定期對(duì)本科室病歷進(jìn)行檢查，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期抽查全院病歷。對(duì)病歷書寫質(zhì)量不符合要求的，應(yīng)及時(shí)督促整改。病歷應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷應(yīng)按照規(guī)定的年限進(jìn)行保存，門診病歷由患者自行保管或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)保存一定期限。四、醫(yī)療安全管理制度1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估和分析。針對(duì)不同的診療項(xiàng)目、疾病種類、患者群體等，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系和防范措施。2.醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度鼓勵(lì)全體醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件，包括醫(yī)療差錯(cuò)、事故、意外事件、醫(yī)療器械故障等。建立專門的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)，報(bào)告人可通過紙質(zhì)報(bào)告或電子報(bào)告的方式進(jìn)行上報(bào)。對(duì)報(bào)告的醫(yī)療安全不良事件，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析和處理，采取有效的改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時(shí)，對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極參與分析改進(jìn)的人員給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)瞞報(bào)、漏報(bào)的人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.醫(yī)療糾紛處理制度當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員對(duì)糾紛進(jìn)行處理，采取有效的溝通和安撫措施，避免矛盾激化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)或指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)處理工作。糾紛發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)了解情況，收集相關(guān)資料，組織專家進(jìn)行評(píng)估和分析，提出處理意見。在處理醫(yī)療糾紛過程中，應(yīng)遵循合法、公正、及時(shí)、便民的原則，積極與患者及家屬溝通協(xié)商，妥善解決糾紛。對(duì)于協(xié)商不成的，可引導(dǎo)患者通過法律途徑解決。4.醫(yī)療投訴管理制度設(shè)立專門的醫(yī)療投訴接待窗口或電話，接受患者及家屬的投訴。對(duì)投訴內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄，包括投訴人姓名、聯(lián)系方式、投訴事項(xiàng)、投訴時(shí)間等。接到投訴后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，根據(jù)投訴內(nèi)容安排相關(guān)部門或人員進(jìn)行處理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴人。對(duì)投訴反映的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，采取有效的整改措施，防止類似問題再次發(fā)生。同時(shí)，定期對(duì)醫(yī)療投訴情況進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的共性問題，提出改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的建議。五、醫(yī)療技術(shù)管理制度1.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須按照國家和地方有關(guān)規(guī)定進(jìn)行申報(bào)和審批。由相關(guān)科室提出申請，填寫《新醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目申請表》，詳細(xì)說明新技術(shù)項(xiàng)目的名稱、技術(shù)原理、操作方法、預(yù)期效果、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等內(nèi)容。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)組織專家對(duì)申請項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，審核其安全性、有效性、可行性及倫理合理性等。經(jīng)審核同意后，報(bào)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)方可開展。2.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行登記，記錄技術(shù)名稱、開展科室、操作人員資質(zhì)、應(yīng)用情況等信息。嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用指南和規(guī)范進(jìn)行操作，確保醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用的安全性和有效性。定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)，對(duì)存在問題的技術(shù)項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行整改或暫停使用。3.醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)管理從事醫(yī)療技術(shù)工作的人員必須具備相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷、技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)資格。定期對(duì)醫(yī)療技術(shù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，確保其掌握相關(guān)醫(yī)療技術(shù)的理論知識(shí)和操作技能。對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)對(duì)相關(guān)操作人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗操作。六、醫(yī)院感染管理制度1.醫(yī)院感染管理組織成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任，各臨床、醫(yī)技科室主任、護(hù)士長及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人為成員。設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。各科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作。2.醫(yī)院感染監(jiān)測制度建立醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院感染病例、感染部位、感染病原體、抗菌藥物使用情況等進(jìn)行監(jiān)測。臨床科室醫(yī)師和護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)和分析，采取有效的控制措施。定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析和反饋，為醫(yī)院感染防控工作提供依據(jù)。3.消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)不同的診療環(huán)境和物品，選擇合適的消毒方法和消毒劑。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備、物品的清潔、消毒和滅菌管理，確保其符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)患者的病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室，應(yīng)定期進(jìn)行空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等的消毒監(jiān)測，保證消毒質(zhì)量。做好醫(yī)療廢物的分類收集、存放和處理，防止醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境造成污染和交叉感染。4.抗菌藥物合理使用制度建立抗菌藥物合理使用管理機(jī)制，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和實(shí)施細(xì)則。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，避免濫用。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物。控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合使用，減少耐藥菌的產(chǎn)生。定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測、分析和評(píng)估，對(duì)抗菌藥物使用不合理的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并采取相應(yīng)的整改措施。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期或不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況、醫(yī)療文書書寫質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療安全管理措施落實(shí)情況、醫(yī)院感染防控工作等。對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤復(fù)查整改效果。2.考核評(píng)價(jià)建立醫(yī)療質(zhì)量與安