臨床常用血管成像對(duì)比、磁共振血管成像（MRA）概述、腦動(dòng)脈血管正常解剖、顱腦血管常見(jiàn)變異磁共振血管成像表現(xiàn)、閱片技巧及技術(shù)局限性

臨床常用血管成像對(duì)比、磁共振血管成像（MRA）概述、腦動(dòng)脈血管正常解剖、顱腦血管常見(jiàn)變異磁共振血管成像表現(xiàn)、閱片技巧及技術(shù)局限性影像檢查技術(shù)在腦血管病的診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判斷具有重要的價(jià)值，其中腦血管成像可幫助了解血管閉塞的部位、有無(wú)斑塊及其性質(zhì)，有無(wú)血管畸形、動(dòng)脈瘤等，對(duì)確診臨床病因、制定精準(zhǔn)治療方案及判斷預(yù)后具有重要意義。

常用血管成像對(duì)比顱腦MRA的閱片相對(duì)于常規(guī)MRI圖像閱片簡(jiǎn)單一些，在熟悉腦血管解剖及變異的基礎(chǔ)上，對(duì)影像進(jìn)行分析，圖像比較直觀。目前，常用的血管成像有3種方法（表1）：①

磁共振血管成像（MRA）；②

CT血管成像（CTA）；③

數(shù)字剪影血管造影（DSA）。MRA可注射或不注射對(duì)比劑，而后兩者均需要注射對(duì)比劑，MRA主要用于顱內(nèi)血管、頸部血管和下肢血管成像。

表1.MRA、CTA、DSA三種血管成像方法對(duì)比磁共振血管成像（MRA）概述基本原理：MRA是利用流動(dòng)的血液磁共振信號(hào)與周?chē)o止組織的磁共振信號(hào)差異而形成圖像對(duì)比的技術(shù)，基本原理包括飽和效應(yīng)、流入增強(qiáng)效應(yīng)和流動(dòng)去相位效應(yīng)，是通過(guò)捕獲血液流動(dòng)信號(hào)，并將其轉(zhuǎn)化為MRI信號(hào)后進(jìn)行成像。但只有相對(duì)規(guī)則的血流才會(huì)被捕獲并轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的MRI信號(hào)，而血管不規(guī)則狹窄和（或）擴(kuò)張?zhí)幍难饕桩a(chǎn)生渦流或湍流，因局部血流不規(guī)則可造成信號(hào)丟失，同時(shí)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤伴血栓形成時(shí)，易造成成像缺失。

目前MRA序列技術(shù)包括時(shí)間飛越法（TOF）、相位對(duì)比法（PC）以及增強(qiáng)MRA（CE-MRA）。此部分原理的內(nèi)容比較復(fù)雜，對(duì)于初學(xué)者了解即可。腦動(dòng)脈血管正常解剖腦動(dòng)脈血供大家都比較熟悉，簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)一下腦動(dòng)脈供血血管。腦動(dòng)脈血供主要有

4個(gè)來(lái)源，即左、右頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和左、右椎動(dòng)脈系統(tǒng)，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈兩大分支，而雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈，然后基底動(dòng)脈再發(fā)出雙側(cè)大腦后動(dòng)脈。

以小腦幕為界，幕上大腦結(jié)構(gòu)接受頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和大腦后動(dòng)脈血液供應(yīng)，而幕下小腦和腦干等結(jié)構(gòu)接受椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血。圖1.腦動(dòng)脈血管正常解剖示意圖

圖2.正常頸部MRA和腦動(dòng)脈血管MRA圖：A.正常頸動(dòng)脈MRA，可清晰顯示血管的組成和走行；B.正常腦動(dòng)脈MRA，可清晰顯示各血管的解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)，同時(shí)可以很好的顯示W(wǎng)ills環(huán)組成。

顱腦血管的分段對(duì)于準(zhǔn)確定位病變和治療具有重要意義，但MRA上有時(shí)分段困難，各段之間無(wú)明顯界限，下面簡(jiǎn)要介紹大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈在MRA上大致分段，僅供參考。

01、大腦前動(dòng)脈（ACA）分段

A1段：又稱(chēng)水平段，位于起始處與前交通動(dòng)脈之間的部分，起始后向前內(nèi)側(cè)經(jīng)視交叉背面折入大腦縱裂。該段發(fā)出深穿支內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈，經(jīng)前穿支供應(yīng)尾狀核頭和內(nèi)囊前肢；

A2段：又稱(chēng)上行段，自前交通至胼胝體膝部以下部分。該段在終板池內(nèi)繞胼胝體向前上走行，自該段近端發(fā)出內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈返支（Heubner返動(dòng)脈）約在胼胝體嘴和膝部平面還分別發(fā)出眶額動(dòng)脈和額極動(dòng)脈，供應(yīng)大腦額葉眶面和額極；

A3段：又稱(chēng)膝段，與胼胝體膝的彎曲一致，該段與A2段的分界相當(dāng)于額極動(dòng)脈發(fā)出處；

A4段：又稱(chēng)胼周段，位于胼胝體溝內(nèi)，又稱(chēng)胼周動(dòng)脈；

A5段：又稱(chēng)終段，即楔前動(dòng)脈，為大腦前動(dòng)脈的終末支，供應(yīng)楔前葉。圖3.大腦前動(dòng)脈分段：A.MIP顯示大腦中動(dòng)脈血管；B.大腦前動(dòng)脈分段圖，采用不同顏色標(biāo)記（手繪作者：徐桂興）

02、大腦中動(dòng)脈（MCA）分段

M1段：又稱(chēng)水平段和眶后段，自頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后，水平向外行至側(cè)裂動(dòng)脈分叉處，長(zhǎng)約3cm，該段發(fā)出的中央支稱(chēng)外側(cè)豆紋動(dòng)脈，供應(yīng)豆?fàn)詈?、?nèi)囊和尾狀核血供；

M2段：又稱(chēng)島葉段，在島葉表面，呈「U」型，在島葉表面向后上方走行，該段發(fā)出顳前動(dòng)脈；

M3段：又稱(chēng)側(cè)裂段，為島葉段基部發(fā)出向中央溝上升的升動(dòng)脈，分為小的眶額動(dòng)脈和大的額頂升支動(dòng)脈。額頂升支中的中央溝動(dòng)脈、中央前溝動(dòng)脈和中央后溝動(dòng)脈可共干或分別自M3發(fā)出，形若蠟臺(tái)，又稱(chēng)蠟臺(tái)動(dòng)脈；

M4段：又稱(chēng)分叉段，為大腦中動(dòng)脈分出頂后動(dòng)脈、角回動(dòng)脈和顳后動(dòng)脈處；

M5段：為大腦中動(dòng)脈的終末支，即角回動(dòng)脈。

（注：由于M4段和M5段區(qū)分困難，部分書(shū)籍習(xí)慣于將M4段和M5段統(tǒng)稱(chēng)為M4段，即終末段。）

圖4.大腦中動(dòng)脈分段：A.MIP顯示大腦中動(dòng)脈血管；B.大腦中動(dòng)脈分段圖，采用不同顏色標(biāo)記（手繪作者：徐桂興）

03、大腦后動(dòng)脈（PCA）分段

P1段：又稱(chēng)水平段或交通前段，為大腦后動(dòng)脈繞大腦腳水平向外的一段，位于基底動(dòng)脈分叉處于后交通動(dòng)脈之間，該段發(fā)出中央丘腦后穿動(dòng)脈，供應(yīng)丘腦和中腦；

P2段：又稱(chēng)縱行段或環(huán)繞段，是圍繞中腦上行的一段。該段經(jīng)滑車(chē)神經(jīng)和小腦幕切跡上方，發(fā)出主要分支為脈絡(luò)叢后外側(cè)動(dòng)脈，供應(yīng)后丘腦和側(cè)腦室脈絡(luò)叢，并與脈絡(luò)叢后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和脈絡(luò)叢前動(dòng)脈吻合。還發(fā)出丘腦膝狀體動(dòng)脈，供應(yīng)內(nèi)側(cè)膝狀體、丘腦枕和大腦腳。

P3段：又稱(chēng)四疊體段，為自P2段向外發(fā)出的顳下動(dòng)脈，分前、中和后三支供應(yīng)顳葉的下面。也有人將P2以后的所有部分統(tǒng)稱(chēng)為P3段。

P4段：又稱(chēng)距裂段，為自P2段向上發(fā)出的頂枕動(dòng)脈、距狀溝動(dòng)脈和胼周后動(dòng)脈。其中頂枕動(dòng)脈供應(yīng)半球內(nèi)側(cè)面的后1/3和部分上外側(cè)面皮質(zhì)；距狀溝動(dòng)脈供應(yīng)枕葉和視皮質(zhì)；胼周后動(dòng)脈供應(yīng)胼胝體壓部，并與來(lái)自大腦前動(dòng)脈的同名動(dòng)脈吻合。圖5.大腦后動(dòng)脈分段：A.MIP顯示大腦后動(dòng)脈血管；B.大腦后動(dòng)脈分段圖，采用不同顏色標(biāo)記（手繪作者：徐桂興）MRA閱片MRA圖像的識(shí)別較為簡(jiǎn)單，主要包括兩部分：橫斷面MRA原始圖像和重建MIP圖像（重建圖像可以左右方位和上下方位旋轉(zhuǎn)）。

血管在原始圖像上是高亮信號(hào)，而原始圖像經(jīng)過(guò)重建算法重建出最大信號(hào)強(qiáng)度投影（MaximumIntensityProjection，MIP）圖像，即

MIP圖，之后進(jìn)行剪裁，最后根據(jù)不同的方位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)顯示。由于腦血管分支較多且走形迂曲，不可能在一個(gè)方位上完全顯示，所以需要選擇合適的角度和方位進(jìn)行旋轉(zhuǎn)。圖6.頭顱3DTOFMRA橫斷面不同層面原始圖像，可觀察血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)（如有無(wú)附壁血栓等）以及高信號(hào)血管與鄰近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系：A.大腦前動(dòng)脈；B.雙側(cè)大腦中動(dòng)脈；C.

雙側(cè)大腦后動(dòng)脈；D.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。圖7.頭顱3DTOFMRA血管重建剪裁后不同方位MIP圖，可清晰地顯示血管解剖結(jié)構(gòu)與形態(tài)：A.軸位MIP圖；B.冠狀位MIP圖；C.矢狀位MIP。如MRA顯示血管壁光滑，走行自然，信號(hào)與其他節(jié)段一致，則基本可以判斷該血管無(wú)狹窄。Tips：-左右旋轉(zhuǎn)方位：主要可以觀察雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈；上下旋轉(zhuǎn)方位：主要可觀察Willis環(huán)、大腦后動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈。MRA閱片技巧：①識(shí)別MRA檢查圖像：包括原始圖像和重建MIP圖（識(shí)別方法見(jiàn)上述）；

②判斷MRA圖像質(zhì)量：圖像是否滿(mǎn)足診斷需要，如有無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影、局部磁場(chǎng)不均勻影響及信號(hào)丟失等；

③識(shí)別MRA解剖血管：根據(jù)腦血管解剖結(jié)構(gòu)，判斷腦血管是否有變異，包括起源異常、數(shù)量異常、形態(tài)異常及走形異常；

④診斷MRA血管病變：先MRA原始圖像，后MIP重建圖像，發(fā)現(xiàn)病變后需將原始圖像和重建MIP圖像結(jié)合來(lái)看，從不同的方位觀察病變，以免遺漏病變。

MRA閱片注意事項(xiàng)：

①熟悉病變的好發(fā)部位：如動(dòng)脈瘤易發(fā)生于Willis環(huán)、大腦中動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈C4～C7段等部位，但頸內(nèi)動(dòng)脈C4～C7段迂曲明顯，MIP圖容易掩蓋微小動(dòng)脈瘤，也可能形成動(dòng)脈瘤假象，此時(shí)需要結(jié)合原始圖像，反復(fù)比對(duì)觀察；

②

MIP圖上一段血管未顯示，可以是閉塞，也可以是先天性發(fā)育異常（纖細(xì)或發(fā)育不良），需要結(jié)合MRA原始圖像，甚至常規(guī)MRI圖像；

③

MIP圖上一段血管變細(xì)，可以是狹窄，也可是先天性發(fā)育異常（如纖細(xì)），需要結(jié)合MRA原始圖像，甚至常規(guī)MRI圖像。顱腦血管常見(jiàn)變異MRA表現(xiàn)顱腦動(dòng)脈血管變異較大，大致可分

4類(lèi)：?

起源變異：包括共同起源、漏斗狀起源和由于持續(xù)的胚胎循環(huán)引起的異常起源；?

數(shù)量變異：包括血管數(shù)量的增多或減少；?

形態(tài)變異：包括發(fā)育不良、發(fā)育增生、早期分叉和開(kāi)窗等；?

路徑變異：永存頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈吻合和永存頸動(dòng)脈-椎基底動(dòng)脈吻合等。

此外，也包括Willis環(huán)解剖變異，由于顱內(nèi)動(dòng)脈血管變異較多，下面僅列舉5個(gè)常見(jiàn)的血管變異病例。

1）胚胎型大腦后動(dòng)脈：

胚胎型大腦后動(dòng)脈可單側(cè)或雙側(cè)，又可分為部分型（血供部分來(lái)自于頸內(nèi)動(dòng)脈）和完全型（血供全部來(lái)自于頸內(nèi)動(dòng)脈）。圖8.右側(cè)大腦后動(dòng)脈起源正常，起源于基底動(dòng)脈末端（綠色箭），而左側(cè)大腦后動(dòng)脈起源異常，起源于左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（紅色箭）。

2）開(kāi)窗畸形：

開(kāi)窗畸形為血管的局限性重復(fù)，常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈M1段和基底動(dòng)脈。

圖9.開(kāi)窗畸形：A.右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段開(kāi)窗變異；B和C.為同一患者不同方位，左側(cè)椎動(dòng)脈開(kāi)窗變異。

3）大腦前動(dòng)脈A1段缺如：圖10.右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如，左側(cè)發(fā)育正常（紅色箭）4）先天性頸內(nèi)動(dòng)脈缺如：圖11.女，70歲，偶爾頭痛；MRA顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈信號(hào)缺失，MRI僅僅有小缺血灶，無(wú)梗死灶，提示先天性左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全缺如（紅色箭），非常少見(jiàn)，由前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)供血。

5）椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不全：

圖12.A.MRA原始圖：顯示不同層面椎動(dòng)脈（紅色箭頭）；B.頸部MRA：右側(cè)椎動(dòng)脈全程纖細(xì)，管壁光滑規(guī)則（紅色箭）；C.顱腦MRA：右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)（紅色箭），大腦后動(dòng)脈及前循環(huán)顯示正常，左側(cè)后交通動(dòng)脈未見(jiàn)。頭顱MRA診斷疾病舉例

下面通過(guò)幾個(gè)實(shí)戰(zhàn)病例來(lái)學(xué)習(xí)頭顱MRA的判讀。病例01：女，75歲，急性左側(cè)偏癱，糖尿病及高血壓病史20年，診斷急性大面積腦梗死。圖13.A.DWI顯示右側(cè)大腦半球大片狀高信號(hào)（藍(lán)色箭）；B.MRA原始圖像；C.MIP圖：MRA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段遠(yuǎn)端閉塞（紅色箭）。

病例02：右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤MIP圖像有時(shí)顯示欠佳，必須結(jié)合MRA原始圖像和其他檢查序列，否者可能容易漏診和誤診。

??????????????圖14.A和B.MRA原始圖示右側(cè)椎動(dòng)脈管腔增粗，管腔內(nèi)可見(jiàn)線樣低信號(hào)影（紅色箭）；C.MIP圖顯示右側(cè)椎動(dòng)脈管壁不規(guī)則，管腔增粗（綠色箭）。

病例03：右側(cè)大腦中動(dòng)脈巨大夾層動(dòng)脈瘤。圖15.A.T2WI上右側(cè)外側(cè)裂池內(nèi)可見(jiàn)團(tuán)塊狀混雜信號(hào)（紅色箭），由于動(dòng)脈瘤內(nèi)血流較快形成流空效應(yīng)及部分血栓形成表現(xiàn)為混雜信號(hào)；B.MRA原始圖上由于湍流和血栓形成呈高低混雜信號(hào)（綠色箭）；C.MIP圖可見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈走形區(qū)可顯示病變輪廓；D.CTA顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)大，大小為2.6x2.2cm（紅色箭）。

病例04：右側(cè)額葉動(dòng)靜脈畸形（AVM）。

圖16.A.T2WI上右側(cè)額葉近皮層可見(jiàn)團(tuán)塊狀異常血管團(tuán)，其內(nèi)可見(jiàn)血管流空信號(hào)簇（紅色箭）；B.MRA原始圖：可明確顯示供血?jiǎng)用}（紅色箭）和引流靜脈（藍(lán)色箭）；C和D分別為冠狀位和矢狀位MIP圖，可清晰顯示供血?jiǎng)用}和引流靜脈，鄰近皮層靜脈明顯增粗，可見(jiàn)多支血管引流入上矢狀竇；E和F為增強(qiáng)掃描圖像，可見(jiàn)局部顯著強(qiáng)化，同樣可顯示增粗的供血?jiǎng)用}、引流靜脈和畸形血管團(tuán)。MRA的局限性每種影像檢查方式都有其局限性，MRA也不例外。在臨床實(shí)踐中，我們要充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，做到心中有數(shù)，必要時(shí)采用聯(lián)合方案，結(jié)合其他血管檢查技術(shù)，如CTA和DSA，現(xiàn)將MRA的局限性總結(jié)如下：

1）MRA目前常用的是3DTOF序列，能準(zhǔn)確的評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄程度，敏感性為60～85%，特異性為80～90%，敏感性與CTA類(lèi)似，MRA對(duì)閉塞血管的診斷準(zhǔn)確性高于CTA，但對(duì)末梢血管的評(píng)估準(zhǔn)確性不如CTA和DSA。

2）MRA可能會(huì)夸大血管的狹窄程度，但CE-MRA對(duì)血管腔狹窄的顯示比常規(guī)MRA可靠，出現(xiàn)血管狹窄假象減少，血管狹窄程度判斷更為真實(shí)，與CTA類(lèi)似，其可靠性非常接近于DSA。

3）對(duì)于動(dòng)脈瘤評(píng)估，CTA優(yōu)于MRA，MRA容易漏診