臨床呼吸科常用評(píng)分工具應(yīng)用場(chǎng)景及診療策略

臨床呼吸科常用評(píng)分工具應(yīng)用場(chǎng)景及診療策略一、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）評(píng)估：CURB-65與PSI評(píng)分CAP的嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果是治療選擇的重要依據(jù)，對(duì)于治療場(chǎng)所、經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物和輔助支持治療的選擇至關(guān)重要。CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)各具特點(diǎn)，主要包括CURB-65和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）。CURB-65評(píng)分可以評(píng)估CAP患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)并可以輔助快速?zèng)Q策CAP患者是否需要住院治療，該評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)潔、敏感性高，易于臨床操作。表1CURB-65評(píng)分病例1患者為70歲男性，發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊。查體：血壓90/60mmHg，尿素氮12mmol/L，呼吸30次/min。CURB-65評(píng)分：總分5分，屬高危組。處理：1.立即轉(zhuǎn)入ICU，行血?dú)夥治黾昂粑С帧?.

廣譜抗生素：哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h+阿奇霉素500mgqd。PSI評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，但特異性高，各項(xiàng)指標(biāo)更為詳細(xì)，適合識(shí)別低?；颊弑苊膺^(guò)度住院。表2PSI評(píng)分病例2

患者為50歲女性，咳嗽、低熱，無(wú)基礎(chǔ)疾病。查體：生命體征平穩(wěn)。PSI評(píng)分計(jì)算為70分（Ⅱ級(jí)），屬低危組。處理：門診口服阿莫西林/克拉維酸（625mgtid）治療。二、慢性阻塞性肺疾?。璺尾。┰u(píng)估：mMRC問(wèn)卷和CAT問(wèn)卷改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（mMRC）呼吸困難問(wèn)卷和慢阻肺病患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷是慢阻肺病患者常用的癥狀評(píng)估工具。mMRC反映的是呼吸困難程度，CAT評(píng)分則為綜合癥狀評(píng)分，可量化患者癥狀表現(xiàn)，指導(dǎo)慢阻肺病患者長(zhǎng)期管理。表3mMRC問(wèn)卷

表4CAT問(wèn)卷注：總分0-10分：輕微影響；11-20分：中等影響；21-30分：嚴(yán)重影響；31~40分：非常嚴(yán)重影響；10分以上為癥狀多。病例3患者65歲男性，慢阻肺病病史10年，日?；顒?dòng)氣促加重。CAT評(píng)分（表4）：咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀均≥3分，總分25分（≥10分提示中度影響）。處理：升級(jí)吸入方案；肺康復(fù)訓(xùn)練及營(yíng)養(yǎng)支持。三、哮喘控制評(píng)估：ACT評(píng)分

哮喘控制測(cè)試（ACT）問(wèn)卷是評(píng)估哮喘患者控制水平的工具，反映的是既往4周哮喘控制的情況，在缺乏肺功能檢查設(shè)備的基層醫(yī)院廣泛使用。表5ACT問(wèn)卷注：評(píng)分方法：第一步：記錄每個(gè)問(wèn)題的得分：第二步：將每一題的分?jǐn)?shù)相加得出總分：第三步：ACT評(píng)分的意義：評(píng)分20-25分,代表哮喘良好控制；16~19分，代表哮喘控制不佳；5~15分，代表哮喘控制很差。

病例4患者為30歲女性，有哮喘史，近1周夜間憋醒3次。ACT得分16分。ACT評(píng)分（表5）：日間癥狀、活動(dòng)限制等項(xiàng)得分低，總分16分（<20分提示控制不佳）處理：1.增加吸入性糖皮質(zhì)激素劑量（如布地奈德/福莫特羅160/4.5μgbid）。2.教育正確吸入裝置使用技巧。目標(biāo)：ACT≥20分反映良好控制。四、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：Epworth嗜睡量表對(duì)于疑診或確診OSA的患者，可以通過(guò)Epworth嗜睡量表對(duì)患者無(wú)法解釋而出現(xiàn)的白天嗜睡情況進(jìn)行評(píng)估，以輔助判斷OSA對(duì)個(gè)體的影響和嚴(yán)重程度。表6Epworth嗜睡量表

病例5患者為45歲男性，打鼾、日間嗜睡。Epworth評(píng)分（表6）：閱讀、駕駛等場(chǎng)景易睡，總分14分。處理：1.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)確診OSA。2.確診后，通過(guò)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，壓力滴定調(diào)整。五、肺血栓栓塞癥（PTE）診斷評(píng)分：簡(jiǎn)化Wells評(píng)分與修訂版Geneva評(píng)分急性PTE的發(fā)生臨床表現(xiàn)缺乏特異性，除了評(píng)估臨床高危因素，目前，臨床也已經(jīng)研發(fā)出許多明確臨床預(yù)測(cè)評(píng)分，其中以簡(jiǎn)化Wells評(píng)分與修訂版Geneva評(píng)分最為常見(jiàn)。對(duì)于臨床可能性高的患者還需結(jié)合D-二聚體、影像學(xué)檢查等進(jìn)一步確認(rèn)診斷。

表7PTE臨床可能性評(píng)分表（簡(jiǎn)化Wells評(píng)分和修訂版Geneva評(píng)分）注：PTE：肺血栓栓塞癥；DVT：深靜脈血栓形成；修訂版Geneva評(píng)分三分類法：0～1分為低度可能，2～4分為中度可能，≥5分為高度可能病例6患者為58歲男性，突發(fā)右側(cè)胸痛伴呼吸困難2小時(shí)。1周前因骨折行骨科手術(shù)，術(shù)后臥床。查體：呼吸24次/分，心率110次/分，SpO?92%（未吸氧）。下肢無(wú)腫脹。Wells評(píng)分計(jì)算（表7）：存在肺栓塞其他診斷可能性低（+1分）、心率≥100次/分（+1分）、近期手術(shù)制動(dòng)>3天（+1分）；總分≥2分，高度可能。處理：1.D-二聚體檢測(cè)：若>500μg/L，行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）。2.確診后啟動(dòng)抗凝治療：低分子肝素（如依諾肝素1mg/kgq12h）過(guò)渡至口服利伐沙班（15mgbid×3周，后20mgqd）。病例7患者為45歲女性，胸痛伴咯血1天。無(wú)手術(shù)史，吸煙史20年。查體：呼吸28次/分，心率98次/分，PaO?65mmHg（未吸氧）。修訂版Gene