內(nèi)科常見診療技術(shù)操作規(guī)范

目錄

心肺復蘇術(shù)操作規(guī)范..............錯誤!未定義書簽。

心電圖機操作規(guī)范................錯誤!未定義書簽。

血壓計操作規(guī)范..................錯誤!未定義書簽。

心電除顫監(jiān)護儀操作規(guī)范..........錯誤!未定義書簽。

骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程..............錯誤!未定義書簽。

腹腔穿刺術(shù)......................錯誤!未定義書簽。

心包穿刺術(shù)操作規(guī)范..............錯誤!未定義書簽。

動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范???錯誤!未定義書簽。

臨時心臟起搏器操作規(guī)范..........錯誤!未定義書簽。

胸腔穿刺置管術(shù)..................錯誤!未定義書簽。

電動吸引器操作規(guī)范..............錯誤!未定義書簽。

呼吸機操作規(guī)范..................錯誤!未定義書簽。

無創(chuàng)性正壓機械通氣操作規(guī)范......錯誤!未定義書簽。

氣管插管術(shù)操作規(guī)范..............錯誤!未定義書簽。

肺功能檢查操作規(guī)范..............錯誤!未定義書簽。

呼吸驟停日勺復蘇技術(shù)..............錯誤!未定義書簽。

痰和呼吸道分泌物標本采集規(guī)范.????錯誤!未定義書簽。

動脈血氣分析....................錯誤!未定義書簽。

血液透析療法....................錯誤!未定義書簽。

急性腎衰日勺透析療法..............錯誤!未定義書簽。

血液濾過錯誤!未定義書簽。

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心肺復蘇術(shù)操作規(guī)范

【適應(yīng)癥】

因多種原因所導致的呼吸、循環(huán)驟停（包括心搏驟停、

心室纖顫及心搏極弱）。

【禁忌癥】

胸壁開放性損傷；

肋骨骨折；

胸廓畸形或心包填塞；

凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者,

可不必進行復蘇術(shù)，如晚期癌癥等。

【操作規(guī)程】

一、迅速診斷

1.忽然喪失意識并全身抽搐。

2.大動脈搏動消失。

3.心音消失。

4.呼吸不規(guī)則或停止。

5.瞳孔散大對光反射消失。

6.皮膚及粘膜紫絹。

7.血壓測不到，切忌為反復測試血壓延誤急救。

二、急救措施

1.初級心肺復蘇：分為CABD四個環(huán)節(jié)

C.(circulation)循環(huán)：首先判斷有否循環(huán)征象，如

呼吸、咳嗽、身體移動、對救生呼吸日勺反應(yīng)等。若無循環(huán)征

象則立即胸外按壓，采用對口勺的按壓姿勢，兩手掌根重疊置

于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm，按壓頻

率應(yīng)為至少100次/分，無論單人或雙人心肺復蘇，按壓與

呼吸比均為30:2,吹氣時不按壓。吹氣與按壓之間應(yīng)銜接緊

密，不得延擱超過數(shù)秒，因急救需要如心內(nèi)注射，做心電圖

等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個循環(huán)周期約2分鐘

對病人做一次判斷，按壓有效指標為：①能觸及大動脈(股、

頸動脈)搏動，上肢收縮壓＞60mmHg；②患者顏面、唇、皮

膚色澤轉(zhuǎn)紅潤；③瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；

⑤睫毛反射恢復；⑥肌張力改善；⑦昏迷變淺，患者開始掙

扎。

A.(airway)開發(fā)氣道：清除異物，保持呼吸道暢通。

B.(breathing)救生呼吸：如無自主呼吸,立即口對

口(鼻)吹氣，可迅速反復4次。查頸動脈有無搏動，如有

則繼續(xù)吹氣，每5秒1次，直到自主呼吸恢復。有條件者可

使用面罩或簡易呼吸器。

D.(defibrillation)電復律：鑒于急救成功率和預后

與電除顫H勺及時程度親密有關(guān)，對不明原因的心臟驟停，可

立即盲目除顫。

2.高級心肺復蘇

⑴保證氣道暢通呼吸：使用呼吸輔助裝置(面罩、簡易

呼吸器)保證供氧。

⑵經(jīng)基礎(chǔ)復蘇未能建立自主呼吸且具有技術(shù)和設(shè)備條

件時，應(yīng)盡早采用氣管內(nèi)插管或氣管切開。

⑶起搏：確有嚴重過緩性心律失常，可行緊急臨時起搏。

⑷腦復蘇：其關(guān)鍵是防治腦水腫。此時要加強有效循環(huán)

功能，維持平均動脈壓，取頭位高300位以增長腦靜脈回流,

維持足夠的腦灌注壓(80-lOOmmHg)?？刹捎枚呓禍?、利

尿、脫水等措施增進初期腦血流灌注。

①止痙：出現(xiàn)抽搐、躁動時，用安定5T0mg,肌注或緩

慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉50-lOOmg,經(jīng)20nli生理

鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時，可給氟哌醇5mg肌注。

②出現(xiàn)寒顫或去大腦僵直狀態(tài)，在人工呼吸和升壓藥維

持下，少許使用肌松藥。

③維持紅細胞壓積在30%-35%之間，血漿滲透壓及電解

質(zhì)于正常水平。

④鈣阻滯劑的應(yīng)用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣

阻滯劑。

⑤心肺復蘇成功后仍昏迷不醒H勺患者，予以20%甘露醇

250ml迅速靜滴，2小時后改善可反復1次。心肺復蘇672

小時內(nèi)，中腦反射開始恢復，則預后一般很好。

3、復蘇用藥

⑴鹽酸腎上腺素：無論基礎(chǔ)心律失常是室顫、停博或電

-機械分離，均應(yīng)盡快予以鹽酸腎上腺素0.5-lmg（1:10000

溶液5-10ml）靜脈推注，無效時每隔5分鐘可反復使用。亦

可從氣管內(nèi)滴入，但劑量需對應(yīng)增大。該藥不應(yīng)與碳酸氫鈉

混合，以免活性減低。

⑵鹽酸胺碘酮：合用于除顫后的室速/室顫、血流動力

學穩(wěn)定H勺室速。使用方法：負荷量150mg,lOmin內(nèi)注入。

室顫急救時可300mg靜推。維持量Img/min,6小時后減至

0.5mg/min,每日總量可達2g。重要副作用是低血壓和心動

過緩。

⑶普魯卡因放：用于轉(zhuǎn)復多種室上性心律失常，禁用于

QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。使用方法：lOOmg靜注，速

度20mg/min,總量達1g后改為l-4mg/min靜滴維持。出現(xiàn)

低血壓、QRS增寬＞50%或室速復發(fā)時QT延長等，均應(yīng)停用。

⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，尤其

合用于心梗病人。常用措施：首劑75mg靜注，后來每隔

5-10min追加50mg,累積達300mg后，改為l-4mg/min維持

靜滴。其療效目前受到質(zhì)疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯

卡因胺之后。

⑸碳酸氫鈉：心肺復蘇最初15min內(nèi)重要發(fā)生呼酸而非

代酸，充足的通氣及恢復組織灌流是控制心臟停博時酸堿平

衡日勺重要方面。堿性藥物應(yīng)用指征有：原有代謝性酸中毒、

高鉀血癥；長時間心臟停博或長時間復蘇者；除顫、心臟按

壓、插管及1次以上口勺腎上腺素注射后。應(yīng)用原則：宜小不

適宜大，宜晚不適宜早，宜慢不適宜快。

⑹阿托品：用于糾正過緩性心律失常和改善微循環(huán)可

0.5-lmg靜注，每隔5分鐘反復1次至總量達4mgo使用該

藥既要到這阻斷迷走神經(jīng)的目的，又不能過量，否則會誘發(fā)

室速/室顫。

⑺嗎啡：復蘇成功后，可用來控制心肌梗塞和/或肋骨

骨折日勺疼痛，緩和肺水腫，在嚴密觀測呼吸和血壓的狀況下,

可每5-15min靜注2-5哨，小量遞增為妥。

⑻硝酸甘油：復蘇初期用于急性冠脈綜合征、高血壓及

與心梗有關(guān)H勺心衰。復蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水

腫和心肌缺血。使用方法：10-20ug/min開始靜滴，每5-10min

可增長5-10ug/min直至癥狀控制滿意。小劑量30-40ug/min

引起小靜脈擴張，減少心肌氧耗，高劑量150-500ug/min擴

張小動脈。持續(xù)應(yīng)用24小時易產(chǎn)生耐藥性。

⑼硝普鈉：只用于復蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充

血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入

25-50mg,速度為8滴/分如下，需視血壓變化隨時調(diào)整。長

時間使用應(yīng)避光。

⑩維拉帕米：僅用于復蘇成功后出現(xiàn)室上性心動過速

者，使用方法：51ng稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可反復1次。

該藥引起的低血壓和傳導障礙會嚴重干擾血流動力學，有也

許誘發(fā)室顫。過量可用氯化鈣拮抗。

（ID8受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶

酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關(guān)日勺室速/室顫。

?去乙酰毛花甘：只用于復蘇成功后控制過速日勺心室

率。使用方法：0.2mg-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2小時

后可酌情增長半量。

【注意事項】

1、口對口吹氣量不適宜過大，一般不超過1200毫升，

胸廓稍起伏即可。吹氣時間不適宜過長，過長會引起急性胃

擴張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀測患（傷）者氣道

與否暢通，胸廓與否被吹起。

2、胸外心臟按術(shù)只能在患（傷）者心臟停止跳動下才

能施行。

3、口對口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同步進行，嚴格按吹

氣和按壓H勺比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會影

響復蘇H勺成敗。

4、胸外心臟按壓的位置必須精確。不精確輕易損傷其

他臟器。按壓的力度要合適，過大過猛輕易使胸骨骨折，引

起氣胸血胸；按壓日勺力度過輕，胸腔壓力小，局限性以推進

血液循環(huán)。

5、施行心肺復蘇術(shù)時應(yīng)將患（傷）者口勺衣扣及褲帶解松，

以免引起內(nèi)臟損傷。

心電圖機操作規(guī)范

目的：描述心電圖機的原則操作規(guī)程及一般維護。

范圍：合用于心電圖機的操作。

規(guī)程：

心電圖檢查是我科的常規(guī)檢查。

【準備工作】

1、檢查心電圖機各項工作性能與否正常，各附件與否

齊全。

2、檢查電源和地線或充電狀態(tài)。

3、調(diào)整走紙速度的電壓于原則狀態(tài)。

【操作措施】

1、手動方式操作

(1)將電源開關(guān)撥至ON位置，打開電源。

(2)按下AUT0/MANU鍵，消滅顯示屏上的AUTO指示，使

本機處在手動方式操作

(3)校正心電圖機的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并

打擊原則電壓，校正后使其10mni=lniV。

(4)按導聯(lián)旋鈕開關(guān)次序，逐一撥動開關(guān)，按次序記錄

I、H、IILaVR>aVL>aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十

二個導聯(lián)的心電圖。

(5)檢查完后再查對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電

圖紙上標好導聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。

(6)將導聯(lián)開關(guān)旋回至「OFF〃位，關(guān)閉電源開關(guān)，然后撤

除各個導線。手動方式自動方式的轉(zhuǎn)換，只可在心電圖機處

在停止狀態(tài)時(即START/STOP鍵處在STOP位置時)才能變

化。

2、自動方式操作

⑴打開電源，直至顯示屏上出現(xiàn)AUTO。

⑵按下START/STOP鍵，鍵上的綠燈發(fā)亮，這時動作按

照自動操作口勺規(guī)則來操作，在完畢12個導聯(lián)記錄后，自動

停止工作。

（3）關(guān)電源，在以自動方式作記錄時，導聯(lián)選擇鍵和ln）v

鍵不起作用。只有當START/STOP鍵處在STOP位置時，才容

許操作方式選擇從自動（AUTO換到手動（MANU）。

常規(guī)心電圖

操作環(huán)節(jié)：

1.給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無疼

痛，無投害，打消顧慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松，囑

其仰臥在檢查床上。

2.接好地線，并再檢查一遍接地與否可靠。

3.接好電源線，打開電源開關(guān)，進行機器預熱。

4.按規(guī)定接好導聯(lián)線，先將受檢者日勺雙側(cè)腕部及兩側(cè)

內(nèi)踝上部暴露，并用酒精紗布擦洗脫脂，使皮膚發(fā)紅。然后

涂上導電液體，保持皮膚與電極良好接觸。

1）肢體導聯(lián)位置：將電極板按照右上肢一紅線、左上

肢一黃線、左下肢一綠線、右下肢一黑線（此線與地線相通）。

2）胸導聯(lián)監(jiān)測電極位置：

a）VI,胸骨右緣第4肋間。

b）V2,胸骨左緣第4肋間。

c）V3,V2與V4兩點連線中點。

d)V4,左鎖骨中線與第5肋間相交處。

e)V5,左腋前線V4水平。

f)V6,左腋中線V4水平。

g)V7,左腋后線V4水平。

h)V8,左肩胛線V4水平。

i)V9,左脊旁線V4水平。

j)V3R"V6R,右胸部與V3~V6對稱處。

5.校正心電圖機的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并

打擊原則電壓，校正后使其10mm=ImV,記錄紙速度一般為

25mm/s.

6.按導聯(lián)旋鈕開關(guān)次序，逐一撥動開關(guān)，按次序記錄

I、II、IILaVR>aVL、aVF、VI、V2、V3、V4、V5、V6十

一個導聯(lián)日勺心電圖。

7.檢查完后再查對一遍有無遺漏、偽差等，并在心電

圖紙上標好導聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時間。

8.將導聯(lián)開關(guān)旋回到〃OFF〃位，關(guān)閉電源開關(guān)，然后撤

除各個導線。

【臨床意義】

(一)心電圖波形及各部分的意義：

1.P波：代表心房激動時的電位變化。

正常心電圖I、II導聯(lián)P波向上，而aVR導聯(lián)P波倒置;

aVL,III及VI、V2等導聯(lián)P波可向上，倒置，或呈雙向。

正常向上的P波頂部圓滑，時限＜0.12s,振幅正?25mV。

2.PR間期，表達激動通過心房，房室結(jié)，房室束抵達

心室的時間。正常時限0.12~0.20s,嬰兒及心跳較速者，

PR間期可較短。PR間期延長常代表房室傳導阻滯。

3.QRS波群：代表心室激動時的電位變化。正常QRS波

群時間＜0.12s。在肢體導聯(lián)，每個導聯(lián)QRS波群振幅的絕對

值相加20.5mV,若＜0.5mV稱低電壓。胸導聯(lián)每個導聯(lián)QRS

波振幅絕對值相加應(yīng)N0.8mVo在胸導聯(lián)中VI歐JR波一般W

l.OmV,V5的R波一般W2.5mV,若電壓過高,常提醒心室肥

大。

4.J點：QRS波群的終末與ST段起始之交接點。

5.ST段：起自QRS波群終點至T波起點，代表心室緩

慢復極，應(yīng)在零電位線，可稍向上或向下偏移（向下偏移W

0.05mV,向上WO.lmV,但在VI、V2導聯(lián)中向上偏移可達

0.3mV,V3^0.5mV）o若ST段上下偏移超過正常范圍，可見

于心臟病變等。

6.T波：代表心室迅速復極時的I電壓變化。正常狀況下,

T波方向與QRS波群主波方向一致（如在aVR導聯(lián)T波倒置，

而V5導聯(lián)T波向上）。T波振幅在肢導聯(lián)一般是0.2~0.6mV,

在胸導聯(lián)也許高達1.2~L5mV,一般T波振幅應(yīng)不不不小于

同一心動周期R波口勺l/10oT波變化的意義需結(jié)合臨床資

料加以解釋，一般可見于心肌病變。

7.QT間期：代表心室激動開始到復極完畢所需的時間,

此段時間隨心搏速率而變化。心率快，QT間期短；心率慢，

QT間期較長。正常范圍0.32~0.44s。QT間期延長可見于心

肌病變。

8.U波：是在T波之后口勺一種較低的波，形成機制尚不

甚明了。一般方向與T波一致，應(yīng)較T波為低，一般不超過

0.05mV,但V3導聯(lián)歡JU波有時可達0.3mV,U波尤其明顯時

可見于低血鉀狀況。

9.電軸：正常心電軸一30°?+110。；電軸左偏一

30°90°；電軸右偏＞+110。o

（二）心電圖的測量和分析措施：

1.波幅及時限的測量：心電圖紙上印有一系列大小時

方格，由橫線和豎線構(gòu)成。橫線的間隙是1mm,1mm等于0.ImV,

每五條橫線有一較粗的橫線，代表0.5mV,橫線用以測量心

電圖波日勺波幅即電壓（一般用mm或mk,/SPAN》來表達）。豎

線H勺間隔是1mm,相稱于0.04s,每五條豎線有一粗線，兩

粗線間H勺時間是0.2s,心電圖各波及段H勺時限均以秒為單位

表達。心電圖的測量用兩腳小分規(guī)進行。

2.分析心電圖的措施：

⑴將各導聯(lián)心電圖按原則肢導聯(lián)，加壓單極肢導聯(lián)及

胸前導聯(lián)排列。檢查心電圖描記質(zhì)量與否完好，有無遺漏及

偽差。

⑵分析每個心動周期與否有P波，P波與QRS波群關(guān)系

與否正常，確定心臟的節(jié)律。

⑶分析QRS波群形態(tài)及時限，確定其為室上性形態(tài)（正

常形態(tài)）還是室性形態(tài)（畸形、寬敞），或是室內(nèi)差異傳導。

（4）分析P波與QRS波的關(guān)系，確定房室間傳導關(guān)系、

傳導時間，是有固定關(guān)系、不固定關(guān)系、或完全無關(guān)。

⑸分析p波與QRS波群節(jié)律的規(guī)律性，有無提早或推

后出現(xiàn)，并依其形態(tài)特點及P-R的關(guān)系，判斷節(jié)律與否異常。

（6）分析PR間期、ST段、QT間期及T波形態(tài)和方向，

確定心肌有無損害或缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等。

（三）心電圖匯報書寫措施：

1.根據(jù)申請單填寫一般項目及臨床診斷。

2.根據(jù)心電圖日勺測量分析措施，測出心房率、心室率、

PR間期、QT間期，P-QRS-T與否次序發(fā)生等確定心律，并測

出心電軸。

心率計算措施：60秒除以P-P間隔時間，即得每分鐘

心率。例如p-p間隔為0.8秒，則心率=604-0.8=75次/

分。如遇心房顫動等心律不齊，則計3秒內(nèi)QRS波群數(shù)，乘

以20,即為每分鐘心室率。用同法可測心房率。

3.通過對P波、QRS波日勺形態(tài)大小和它們間的關(guān)系，以

及ST段、T波、QT間期的分析，精確簡要寫出心電圖特點。

4.總結(jié)以上心電圖特點，寫出心電圖診斷意見，可大

體劃分為：

節(jié)律（心律）

心電軸與否偏移必要時注意度數(shù)；心電圖與否正常

或心電圖大體正常、心電圖可疑；心電圖不正常（列出不正

常的名稱）。

5.對有爭議的問題，最終可寫出2個診斷或提議，然

后簽名。

血壓計操作規(guī)范

目H勺：描述呼吸機的原則操作規(guī)程及一般維護。

范圍：合用于呼吸機的操作。

規(guī)程：

【血壓測試時注意事項】

1、測壓前半小時內(nèi)不要進食或吸煙，排空膀胱，不飲

酒、咖啡和濃茶G

2、室內(nèi)要保持安靜，室溫最佳保持在20C左右。要精

神放松，最佳休息20?30分鐘后再測。

3、測量血壓時要擺正姿勢，保持精神和肌肉處在放松

狀態(tài)，測量時不要說話，更不要運動，剛做過劇烈活動后要

休息至安靜狀態(tài)至少10分鐘。

4、采用坐式，兩腳平放，被測口勺上肢應(yīng)當裸露，手掌

向上平放，肘部及前臂舒適地放在與心臟大概平行的位置

上；袖帶的高度應(yīng)當和心臟口勺高度處在同一水平，測量時裸

露手臂，假如穿有較厚的上衣，測量時不要卷長袖，應(yīng)將上

衣脫去，僅穿貼身薄衣進行測量。

5、兩次測量血壓的間隔不得少于3分鐘，并且部位、

體位要固定，一般每天早、晚各測一次，上午測量定在起床

后1個小時內(nèi)、排空小便后、進早餐和服降壓藥前，晚上測

量定在睡覺前。

【手動血壓計使用措施】

血壓計分銀汞血壓計和電子血壓計，銀汞血壓計就是一

般所說日勺手動血壓計，其使用措施如下：

(1)室內(nèi)要保持安靜，測量前，受檢者要精神放松，最

佳休息20?30分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶，并

要停止吸煙。

(2)病人可采用坐式或臥式，兩腳平放，其肘部及前臂

舒適地放在與心臟大概平行的位置上。讓病人脫下衣袖露出

右上臂，如衣袖單薄寬敞，可向上卷到腋窩處。

(3)打開血壓計盒，放在靠近視線水平處(傾斜的落地

血壓計除外)，并使水銀柱垂直到零點。

(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應(yīng)至少為上臂周徑

的40九找至位于上臂內(nèi)側(cè)的肱動脈。在纏血壓計氣袖時，

先將氣袖內(nèi)空氣擠出，再纏在右上臂肘關(guān)節(jié)上2?3公分處,

不能太松或太緊。將聽診器聽頭放在肱動脈上，打氣測壓。

(5)關(guān)緊氣球上的氣門，迅速充氣，待觸知模動脈脈搏

消失后，再加壓4kPa(30mniHg)即可停止充氣，微開氣閥門，

使水銀緩緩下降，當聽到第一聲脈搏跳動的聲音時為“高

壓”，即收縮壓c繼續(xù)微微放氣(以每秒下降2nlm的速度放

氣)，水銀緩緩下降到水銀柱上口勺某一刻度，聲音忽然變?nèi)?/p>

或消失時為“低壓”，即舒張壓。聽診音完全消失后繼續(xù)向

下聽診10-20mmHg以確認聽診音確實消失，然后迅速放氣

至完全。

(6)第一次測量完畢后應(yīng)完全放氣，至少等一分鐘后，

再反復測量一次，取兩次的平均值為所得到的血壓值。止匕外,

假如要確定與否患高血壓，最佳還要在不一樣H勺時間里進行

測量，一般認為，至少有3次不一樣日的I偶測血壓值，才可

以定為高血壓。

(7)整頓好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復至零點關(guān)閉,

以備再用。

【有關(guān)血壓的闡明】

正常人的血壓伴隨年齡增長而升高。正常成年人的收縮

壓應(yīng)低于140毫米汞柱（醫(yī)生寫為mmHg）或18.6千帕（簡稱為

kPa）o舒張壓應(yīng)低于90毫米汞柱（或12.0千帕）。收縮壓和

舒張壓之差為“脈壓差”。脈壓差為30?40毫米汞柱（或

4.0~5.3千帕）。

出現(xiàn)休克狀況的病人，血壓會迅速下降，甚至測不出來（即

血壓為0）o

心電除顫監(jiān)護儀操作規(guī)范

【簡介】

用較強口勺脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復

竇性心律日勺措施，稱為電極除顫或電復律術(shù)。重要應(yīng)用于嚴

重迅速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性

心動過速等。

【適應(yīng)癥】

1.心室顫動是電復律日勺絕對指證。

2.慢性心房顫動（房顫史在1年以內(nèi)），持續(xù)心房撲動、

陣發(fā)性室上性心動過速，室速等常規(guī)治療無效而伴有明顯血

液動力學障礙者或預激綜合征并發(fā)室上性心動過速而用藥

困難者。

【禁忌癥】

1.緩慢心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。

2.洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。

3.伴有高度或完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速。

4.嚴重的低血鉀暫不適宜作電復律。

5.左房巨大，心房顫動持續(xù)一年以上，長期心室率不

快者。

【對電源和使用環(huán)境的規(guī)定】

1.工作環(huán)境溫度：0—55C；

2.相對濕度：15%—95%

3.電源：單相220V三線（帶單獨接地線）：頻率50HZ；

電池供電：機內(nèi)12V,12AH；

【使用前準備】

1.檢查電源電壓與否在容許范圍內(nèi)：如使用電池供電

必須保證電池充足。

2.檢查電源接地與否良好

3.所有地電纜與否對日勺連接，有無裸露、破損等；

4.當本機與其他設(shè)備合用時，應(yīng)檢查各機器H勺配合與

否完好。

【操作程序】

1、心電監(jiān)護操作規(guī)程

（1）電除顫儀使用中，應(yīng)先觀測病人心律失常狀況，

先將電極貼片粘貼在病人地對的部位，注意電極片與病人皮

膚的良好接觸，如有必要可以對病人的響應(yīng)部位進行清潔處

理，以減少干擾信號和肌肉運動對心電信號的影響。

（2）將導線與電極片連接，將導聯(lián)固定在床邊或病人

身上，以防止電極或?qū)?lián)線脫落。

（3）將心電除顫監(jiān)護儀的電源與醫(yī)院供電插座對的

連接，并確認地線連接良好，如使用機內(nèi)蓄電池，則可直接

將開關(guān)置于“ON”位置。

（4）用“導聯(lián)選擇”按鍵選擇但愿觀測病人的導聯(lián)，

觀測病人心電波形與否在顯示屏上顯示，用“心電波形波

幅”按鍵調(diào)整QRS波的波幅到合適時高度，用“心律報警范

圍”按鍵將心律報警的上下限調(diào)整到合適日勺數(shù)值。

2、除顫儀操作規(guī)程

（1）通過“輸出能量設(shè)定”開關(guān)，選擇合適的除顫能

量。

（2）根據(jù)病人狀況選擇R波同步除顫或非同步除顫

模式。

（3）從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導電凝

膠，并注意不要讓電極膏涂到醫(yī)生手上或除顫電極手柄上。

（4）將除顫電極按在病人對歐I區(qū)I部位，在病人皮膚上

小幅度的來回移動電極，以增長電極與病人皮膚之間的良好

接觸，然后保持電極靜止，并施加11—Wkg的壓力。

（5）按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進行充電，

等待除顫儀提醒通電完畢。

（6）在充電完畢后，假如需要變化能量大小，可直接

將“能量設(shè)定”開關(guān)調(diào)整到需要時數(shù)值，并等待除顫儀提醒

充電完畢。

（7）適度調(diào)整并確認電極安放的位置和施加口勺壓力

合適。

（8）確認沒有其他人員與病人有身體接觸，沒有其他

也許形成電流回路的途徑，如監(jiān)護電極盒、導聯(lián)線、床欄等,

高聲提醒所有人員與病人保持一定日勺距離。

（9）同步按下除顫電極的兩個“除顫”按鈕。

（10）檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果°

【使用后的工作】

1.使用完后，務(wù)必將電源開關(guān)沒定在“OFF”狀態(tài)，以

保證除顫儀自動釋放存儲能量。

2.將除顫儀放回響應(yīng)H勺位置，并連接電源插頭到合適

H勺電源上，及時充電，確認“電池充電”和“外接電源”指

示燈亮。

3.清潔所有的電極板和接線盒，清點并保管好所有附

件，做好使用記錄。

4.確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使

用。

【平常維護和防止維護】

1.更換記錄紙：及時檢查記錄紙與否用完，發(fā)現(xiàn)打印

紙已將用完，及時放入新口勺熱敏打印紙，確認熱敏的一面安

裝對的。

2.內(nèi)置打印機的打印頭：假如打印機打印出的心電圖

較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進行清潔，可用酒精

或四氯化碳棉球擦拭打印頭。

3.外表面的清潔：可以用90%日勺酒精、中性肥皂水清

潔外表，但應(yīng)防止液體流入機內(nèi)，導致?lián)p壞。每次使用后徹

底清除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。

4.功能測試：每月進行下列功能測試。

5.交流電源，將除顫儀器電源開關(guān)置于“ON”，

“BATTER”燈點亮，闡明蓄電池供電正常,接入交流電，“電

池充電”燈點亮。

6.用“輸出能量設(shè)定”開關(guān)選擇100J或360JH勺測試

能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動顯示能量數(shù)值，并穩(wěn)

定在所選能量，同步有文字或聲音提醒充電完畢，充電周期

一般應(yīng)不不小于10So

7.單獨按下每個除顫電機板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)

不會放電，然后同步按下兩個電極板上的放電按鈕，除顫儀

應(yīng)能通過內(nèi)部負載放電。

8.用電安全測試儀進行漏電安全測試并做記錄。

【電除顫時注意事項】

1.保證操作中的安全，患者清除假牙。

2.導電物質(zhì)不得連接，涂抹均勻，防止局部皮膚灼

傷.

3.掌握好手柄壓力，

4.保持電極板的清潔、間隔＞10cm。

5.為了可以精確計時，記錄應(yīng)以一種鐘表為準。

6.避開潰爛或傷口部位。

7.避開內(nèi)置式起搏器部位。

8.誤充電須在除顫器上放電。

9.盡量防止高氧環(huán)境。

10.CPR過程中除顫時，應(yīng)在病人呼氣終時放電除顫,

以減少跨胸動電阻抗。

【電除顫的并發(fā)癥】

1.心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導

阻滯等。

2.低血壓。

3.肺水腫。

4.栓塞。

5.心肌損傷。

6.皮膚灼傷等。

骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程

骨髓穿刺術(shù)(bonemarrowpuncture)是采用骨髓液的I

一種常用診斷技術(shù)。

適應(yīng)癥

各類血液病的診斷及治療隨訪；

不明原因的紅細胞、白細胞、血小板增多或減少及形態(tài)

學異常；

不明原因發(fā)熱時診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生

蟲等；

4.部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、

骨髓轉(zhuǎn)移瘤等；

理解骨髓造血機能，指導抗癌藥及免疫克制劑的合用；

骨髓干細胞培養(yǎng)或骨髓移植

(二)禁忌癥

1.血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作

骨髓穿刺檢查。

2.穿刺部位皮膚有感染者。

體位和穿刺點

①骼前上棘穿刺點，位于骼前上棘后1?2cm,該部骨面

較平，易于固定，操作以便，無危險性；患者取仰臥位。

②骼后上棘穿刺點，位于舐椎兩側(cè)，臀部上方突出的部

位，距后正中線約4?6cm；患者取側(cè)臥位或俯臥位。

③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相稱于第1、2肋間隙

日勺位置（胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管,

穿刺深度一般不超過1cm,嚴防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取

仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液

含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。

④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第

1112胸椎或第1、2、3腰椎棘突為穿刺點?；颊呷∽换?/p>

側(cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰

椎明顯暴露；側(cè)臥位時體位同腰穿。

⑤2歲如下小兒選脛骨粗隆前下方。

術(shù)前準備

1.病人準備

①術(shù)前向患者闡明穿刺目的，消除顧慮，獲得患者

H勺理解和配合。

②問詢患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術(shù)同意

書。

③過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實行；

④協(xié)助病人擺好體位，小朋友或不能合作者由其他人協(xié)

助固定體位。

術(shù)者準備

①查對患者信息（姓名、床號），明確適應(yīng)癥，排除禁

忌癥，對患者行出、凝血時間檢查，有嚴重凝血功能障礙者

需輸血漿或?qū)?yīng)凝血因子改善后再實行。

②自我簡介，洗后后對患者認真體檢，測患者心率、血

壓。

③備齊穿刺物品，同步檢查各物品的消毒狀態(tài)機有效日

期：

a一般物品：血壓計、聽診器、一次性口包、帽子、無

菌手套（2個）、消毒凝膠、消毒液（碘伏）1瓶、棉簽1包。

b.骨穿物品：2%利多卡因（1支）、砂輪1枚、載玻片

10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內(nèi)應(yīng)有：18號、

16號或12號骨髓穿刺針1個、彎盤1個、5ml和20ml注射

器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準備肝素抗

凝管、細菌培養(yǎng)瓶等。

c.急救物品：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿

拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。

④洗手：術(shù)者按7步洗手法認真清洗雙手后，雙手涂抹

消毒凝膠，準備操作。

⑤戴口包、帽子。

詳細操作

1.按上述措施擺好體位，確定穿刺點。（臨床上以骼前

上棘、骼后上棘為最常用，尤其骼后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、

量多，難于稀釋）。

2.穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒，取3-4支棉簽蘸取碘伏,

以穿刺點為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大概

15cm,每1圈壓上一圈1/3,第二次的I消毒范圍不要超過第

一次的范圍。

3.打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊

全；檢查骨髓穿刺針與否暢通，成人用16或18號穿刺針，

小朋友用12號穿刺針，將骨髓穿刺針H勺固定器固定在合適

日勺長度上（骼骨穿刺約1.5cm,胸骨穿刺約1.0cm）；檢查注

射器有無漏氣；覆蓋消毒洞巾。

4.術(shù)者與助手查對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2%利

多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多

卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜5-10度進

針、針頭斜面朝上，打一直徑約0.5cmT.0cm歐J皮丘，再垂

直骨面一直麻醉到堅硬的骨膜，注意回抽無血后推麻藥，骨

膜水平應(yīng)上、下、左、右多點麻醉，重點麻醉皮膚與骨膜，

以充足麻醉減少穿刺時患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點右手拇

指稍用力按壓以充足浸潤。

5.確認麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿

刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺

則應(yīng)與骨面成30?45度角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。當穿

刺針針尖接觸堅硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)

穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質(zhì)（注意向下壓的力量應(yīng)

不小于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動）。當感到穿刺

阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進入骨

髓腔。假如穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以到達固定

為止。注意觀測病人反應(yīng)并處理。

6.拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥日勺20ml注射器,

用合適力量抽吸，當穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有

鋒利酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。抽取的骨髓液

一般為0.b0.2ml,若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀

釋。假如需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計數(shù)和涂

片標本后，再抽取2-4ml,以用于細菌培養(yǎng)。

7.涂片：將20nli注射器水平移至載玻片上方，迅速將

骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài)

學和細胞化學染色檢查。注意推片與載玻片呈:30?45度角，

稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度,

使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥，

則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養(yǎng)瓶中,

送骨髓培養(yǎng)。

8.如未能抽出骨髓液，則也許是針腔被皮膚或皮下組

織塊堵塞，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或

退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可

獲得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，

則稱為“干抽”，此種狀況多見于骨髓纖維化、惡性組織細

胞病、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移等，需要更換其他部位再穿。

9、加壓固定骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取

無菌紗布置于穿刺處，右手將穿刺針（稍旋轉(zhuǎn)）拔出，并將

無菌紗布敷于針孔上，按壓1?2min后，對有出血傾向者，

防止骨膜下血腫形成或流血不止，局部碘伏消毒，換消毒紗

布覆蓋，膠布加壓固定。

10.穿刺后注意局部有無出血，一般靜臥2?4小時，

無任何變化可照?；顒樱g(shù)后2日內(nèi)勿用水洗，防止感染。

11.外周血涂片：選中指或無名指指尖，局部酒精棉球

消毒，左手捏緊指尖，右手持注射器針頭迅速刺破指尖皮膚,

擦除第一滴血后，制備血涂片2-3張一并送檢。

（六）術(shù)后物品的處理：

1.穿刺針、注射器等銳器須放入專門日勺醫(yī)療銳器搜集

箱；

2.骨穿包、無菌手套、注射器等外包裝紙放入黑色生

活垃圾袋，其他物品投入標有放置醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋

中。

（七）注意事項

1.注意無菌觀念，已防止感染，穿刺過程中注意“愛

傷觀念二

2.術(shù)前行出、凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時

應(yīng)尤其注意，對血友病患者嚴禁作骨髓穿刺。

3.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

4.穿刺針頭進入骨質(zhì)后防止擺動過大，以免折斷；胸

骨穿刺不可用力過猛、過深（胸骨外板厚僅L35mm,髓腔

7.5mm）,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟、大血管。

5.抽吸液量如為作細胞形態(tài)學檢查不適宜過多，以免

影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類成果。

6.由于骨髓液中具有幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。因此,

穿刺抽取骨髓液后立即涂片。骨髓液取出后應(yīng)立即涂片，否

則會很快發(fā)生凝固，致涂片失敗。

7.如穿刺過程中，感到骨質(zhì)堅硬、穿不進髓腔，提醒

也許是大理石骨病，應(yīng)作骨骼X線檢查，不可強行操作，以

防斷針。

8,骨髓穿刺成功的標志：

①抽吸時有短暫的痛感；

②骨髓液中可見淡黃色骨髓小?；蛑镜危?/p>

③涂片檢查有骨髓特有細胞，如巨核細胞、網(wǎng)狀細胞、

漿細胞等；

④作分類計數(shù)時，骨髓片中桿狀核與分葉核之比不小于

血涂片。

腹腔穿刺術(shù)

腹腔穿刺術(shù)（abdominocentesis）是借助穿刺針直接從

腹前壁刺入腹膜腔的一項診斷技術(shù)。確切的名稱應(yīng)當是腹膜

腔穿刺術(shù)。

目日勺

①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。

②適量日勺抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩和腹

脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改

善血液循環(huán)。

③向腹膜腔內(nèi)注入藥物。

④注入廣定量的空氣（人工氣扳）以增長腹壓，使膈肌上

升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，增進肺空洞時愈合，

在肺結(jié)核空洞大出血時，人工氣腹可作為一項止血措施。

⑤施行腹水濃縮回輸術(shù)。

⑥診斷性（如腹部創(chuàng)傷時）或治療性（如重癥急性胰腺

炎時）腹腔灌洗。

適應(yīng)證

1.腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。

2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。

3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。

禁忌癥

1、廣泛腹膜粘連者。

2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。

3、大量腹水伴有嚴重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。

4、精神異?；虿荒芘浜险?。

5、妊娠。

術(shù)前準備

（-）術(shù)前指導

1、穿刺前排空小便，以免穿刺時損傷膀胱。腹穿一般

無特殊不良反應(yīng)。

2、穿刺時根據(jù)病人狀況采用合適體位，如坐位、半坐

臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇合適穿刺點。

3、向病人解釋一次放液量過多可導致水鹽代謝紊亂及

誘發(fā)肝昏迷，因此要謹慎。大量放液后需束以多頭腹帶，以

防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測

體重、量腹圍，以便觀測病情變化。

4、在操作過程中若感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，

應(yīng)及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。

（二）術(shù)前準備

1、操作室消毒

2、查對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及有關(guān)輔助檢

查資料

3、清潔雙手（雙手噴涂消毒液或洗手）

4、做好病人的思想工作，向患者闡明穿刺日勺目的和大

體過程，消除病人顧慮，爭取充足合作。

5、測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征

6、術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱

7、準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利

多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、

膠布、盛器、量杯、彎盤、500nli生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所

需藥物、無菌試管數(shù)只（留取常規(guī)、生化、細菌、病理標本）、

多頭腹帶、靠背椅等。

8、戴好帽子、口罩。

9、引導病人進入操作室。

操作措施及程序

1、部位選擇

（1）臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線H勺中點上方1cm,偏左

或右1?2cm,此處無重要器官，穿刺較安全。此處無重要臟

器且輕易愈合

（2）左下腹部穿刺點臍與左骸前上棘連線的中1/3

與外1/3交界處，此處可防止損傷腹壁下動脈，腸管較游離

不易損傷。放腹水時一般選用左側(cè)穿刺點，此處不易損傷腹

壁動脈

(3)側(cè)臥位穿刺點臍平面與腋前線或腋中線交點處。

此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少許積液的診斷性穿刺。

2、體位

根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使

病人舒適，以便可以耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內(nèi)出

血或腹水量少者行試驗性穿刺，取側(cè)臥位為宜。

3、穿刺層次

(1)下腹部正中旁穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹白線或

腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm,也有也許波及到腹直肌鞘前層、腹

直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺點層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹

內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹

膜腔。

(3)側(cè)臥位穿刺點層次同左下腹部穿刺點層次。

4、穿刺術(shù)

A消毒、鋪巾a用碘伏在穿刺部位.自內(nèi)向外進行皮

膚消毒，消毒范圍直徑約15cm,待碘伏晾干后，再反復消毒

一次。b解開腹穿包包孔帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助

手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。c術(shù)

前檢查腹腔穿刺包物品與否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹

腔穿刺針、小鎮(zhèn)子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。

B局部麻醉a術(shù)者查對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕

開一次性使用注射器包裝，術(shù)者取出無菌注射器，助手掰開

麻約安甑，術(shù)者以5nli注射器抽取麻藥2ml,自皮膚至腹膜

壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注

藥前應(yīng)回抽，觀測無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。

C穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處

垂直刺入腹壁，待針鋒抵御感忽然消失時，示針尖已穿過腹

膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者

抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml

注射器及合適針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭,

并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容

器中記量并送化驗檢查。

D術(shù)后處理a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏

消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠

布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常

狀況，送病人回病房.囑患者臥床休息。觀測術(shù)后反應(yīng)。b

書寫穿刺記錄。

E進針技術(shù)與失誤防備a對診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥

物注射，選好穿刺點后，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量

多者H勺放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然后再使

穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑

出。b定做要精確，左下腹穿刺點不可偏內(nèi)，避開腹壁下血

管，但又不可過于偏外，以免傷及旋骼深血管。c進針速度

不適宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回

腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進針深度視病人詳細

狀況而定。d放腹水速度不適宜過快，量不適宜過大。初次

放腹水者，一般不要超過3000ml（但有腹水濃縮回輸設(shè)備者

不限此量），并在2小時以上的時間內(nèi)緩慢放出，放液中逐

漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。e注意觀測病人的面色、呼

吸、脈搏及血壓變化，必要時停止放液并及時處理。f術(shù)后

臥床休息24小時，以免引起穿刺傷口腹水外滲。

注意事項

1、術(shù)中親密觀測患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、

脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止噪作，并進行合適處理。

2、放液不適宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般

不超過3000川1,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放

液過程中要注意腹水的顏色變化。

3、放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變

換體位。

4、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼

續(xù)漏出；對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意

勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，措施是當針

尖通過皮膚抵達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動

一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水

滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以

多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休

克。

5、注意無菌操作，以防止腹腔感染。

6、放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體

征，以視察病情變化。

7、腹水為血性者于獲得標本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

心包穿刺術(shù)操作規(guī)范

【適應(yīng)證】

1.大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解

除壓迫癥狀。

2.抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。

3,心包腔內(nèi)給藥治療。

【禁忌證】

1.出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治

療者為相對禁忌證。

2.擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。

3.不能很好配合手術(shù)操作的患者。

【術(shù)前準備】

1.藥物，2%利多卡因及多種急救藥物。

2.器械，5nl注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿

包。如行持續(xù)心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、

擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、

紗布等。

3.心臟監(jiān)護儀、除顫器。

4.術(shù)前行超聲心動圖檢查協(xié)助確定部位、進針方向與

深度。同步測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的I深

度。

5.開放靜脈通路。

6.向患者及家眷闡明手術(shù)目的及措施，解除緊張情緒。

7.簽訂手術(shù)知情同意書。

【操作措施】

1.心包穿刺術(shù)

(1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔

細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應(yīng)

盡量地使穿刺部位離心包近來，同步盡量遠離、防止損傷周

圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部

位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心

尖部最常用。

(2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至

心包壁層做局部麻醉。

(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局

麻后的部位進針，詳細措施為，①劍突下穿刺：在劍突與左

肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°?45。角，向上、向

后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側(cè)第

5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進針，沿肋骨上

緣向背部并稍向正中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超

聲確定日勺部位、方向及深度進針。

(4)緩慢進針，待針鋒抵御感忽然消失時，提醒穿刺針

已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應(yīng)稍退針少許，

以免劃難過臟，同步固定針體；若到達測量的深度，仍無液

體流出可退針至皮下，略變化穿刺方向后再試。

(5)進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開

鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止

血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。

假如使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊退出

針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。

記錄抽液量，留標本送檢。

(6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫

數(shù)分鐘，并以膠布固定。

2.持續(xù)引流

⑴心電、血壓監(jiān)測。

(2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。

(3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚

至心包壁層做局部麻醉。

(4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁

成30。?45。角，向上、向后并稍向左側(cè)進入心包腔后下部:

也可在超聲心動指導下確定穿刺針的方向和位置。

(5)沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器

擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導絲送入心包引流管，退

出導絲，觀測引流效果，必要時可合適調(diào)整導管的位置，保

證引流暢通。

(6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。

(7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。

【并發(fā)癥及處理】

1.肺損傷、肝損傷最佳有超聲心動圖定位，選擇合適

的進針部位及方向，防止損傷周圍臟器。

2.心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血選擇積液量多的

部位，并盡量地使穿刺部位離心包近來，術(shù)前用超聲心動圖

定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度，

同步緩慢進針。

3.心律失常穿刺針損難過肌時，可以出現(xiàn)心律失常。

術(shù)中應(yīng)緩慢進針，注意進針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立

即后退穿刺針少許，觀測心律變化。

4.感染嚴格遵守無菌操作，穿刺部位充足消毒，防止

感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素。

【注意事項】

1.嚴格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作或指導，

并在心電監(jiān)護下進行穿刺。穿刺及引流過程中要親密觀測患

者癥狀和生命體征的變化。

2.為了防止損難過肌和血管，最佳用套管針進行心包

穿刺。

3.向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼

吸或咳嗽，麻醉要充足。

4.穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮，提醒也許碰到了心肌;

要及時外撤穿刺針。

5.引流液有血時，要注意與否凝固，血性心包積液是

不凝固的，假如抽出的液體很快凝固，則提醒損傷了心肌或

動脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴密觀測有無心臟壓塞癥狀出現(xiàn)，

并采用對應(yīng)的急救措施。

6.抽液速度要慢，初次抽液量一般不適宜過大。

7.取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進入。

8.為了防止合并感染，持續(xù)引流時間不適宜過長。假

如需要長期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情

使用抗生素。

動脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作規(guī)范

【適應(yīng)證】

經(jīng)動脈或深靜脈途徑進行的各項導管檢查及治療。

【禁忌證】

1.穿刺部位感染。

2.穿刺置管處血管閉塞或嚴重病變。

3.其他禁忌證分別見各項導管檢查和治療。

【操作措施和程序】

1.基本操作措施

(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。

(2)局部麻醉：采用2%日勺利多卡因溶液進行局部麻醉。

(3)穿刺和置管。

2.動脈穿刺和置管

(1)經(jīng)股動脈穿刺置管：由于股動脈內(nèi)徑大、技術(shù)輕易

掌握、血液循環(huán)不輕易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等長

處而成為經(jīng)動脈介入檢查與治療最常選擇日勺措施。

①穿刺點的選擇：選擇搏動最強側(cè)口勺股動脈作為血管

入路。假如兩側(cè)腹股溝處股動脈搏動相稱，則一般選擇右側(cè)

股動脈。假如股動脈在1周內(nèi)曾被穿刺過，最佳使用對側(cè)股

動脈。穿刺點應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動脈搏動正

下方。

穿刺點過高也許使穿刺針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血

困難。穿刺點過低，則因股動脈進入收肌管位置較深，穿刺

不易成功，且有動脈分支，另有股靜脈走行于股動脈下方，

輕易導致動靜脈瘦。

②采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內(nèi)注射形成

皮丘，然后沿穿刺方向進穿刺針，估計抵達股動脈深度后，

在其周圍進行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證明無

回血后再行注入。后來邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。

③左手三個手指保持一條直線置于穿刺點上方股動

脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30。?45。角，中空穿刺

針斜面向上進針，當持針手感覺到明顯的動脈搏動時，即可

刺破血管，待搏動性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導引鋼絲,

退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導引鋼絲，沿導引鋼絲送入動脈

鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。

(2)經(jīng)樓動脈穿刺置管

①適應(yīng)證：梯動脈搏動好，Allen試驗陽性。Allen

試驗用于評價穿刺側(cè)手掌與否存在雙重血供及其程度。同步

壓迫同側(cè)手掌H勺槎動脈和尺動脈30?60s,隨即松開對尺動

脈H勺壓迫。松開后10s之內(nèi)手掌顏色恢復正常，則該試驗成

果陽性，提醒該側(cè)手掌有良好的雙重血供。

更為客觀H勺動脈循環(huán)評價可以通過改良H勺Allen試驗

獲得：采用示指或拇指進行血氧飽和度檢測來替代手顏色的

恢復，可以持續(xù)評價槎一尺循環(huán)的完整性。尺動脈壓力釋放

后假如血氧飽和度持續(xù)下降，則表明反應(yīng)異常，不能采用經(jīng)

梯動脈途徑。假如患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的核動脈行介

入治療，則可行反式Allen試驗：同步壓迫撓動脈和尺動脈

后釋放稅動脈以檢測與否存在無癥狀性近端槎動脈梗阻，假

如異常，則不適宜選擇該梯動脈途徑再次行介入治療。

有如下狀況者更宜選擇槎動脈穿刺置管：腹積極脈如

下H勺血管病變（骼動脈、股動脈），如嚴重狹窄或閉塞、血

管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動脈途徑；服

用華法林等抗凝藥物；由于心功能差等原因患者不能長

時間平臥。

②禁忌證

絕對禁忌證：穿刺側(cè)無梯動脈搏動；Alien試驗陰性，

提醒掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)存在腎透析用的動靜脈瘦

管。

相對禁忌證：模動脈搏動差或細小，尤其是身材矮小

H勺老年婦女；有大血管異常的病史（如鎖骨下動脈異常）；

用6F或7F鞘管不能完畢的I治療；不能用右梯動脈行右位心

冠狀動脈造影或左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左槎動脈

行右內(nèi)乳動脈的介入治療。

③撓動脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展70。角，手腕保持過

伸位?？梢圆捎檬滞笙路綁|小卷紗布或夾板樣裝置以充足暴

露動脈。手臂板應(yīng)到達與患者呈45。角，并容許患者手臂與

手腕靠近臀部放置。

取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點，予1%利多卡因浸潤

麻醉，注意麻醉藥不適宜過多，以免影響對撓動脈搏動的觸

摸。

穿刺前首先摸清槎動脈的走行，選擇槎動脈搏動最強、

走行直H勺部位穿刺。一般選擇稅骨莖突近端1cm處。假如該

部位梯動脈纖曲，應(yīng)向近心端移1?2cm。采用21號穿刺針

進行穿刺，進針的方向應(yīng)與核動脈走行保持一致，角度為

30°~60°,可以在撓動脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透槎

動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。注意盡量第一針成

功，反復穿刺會引起樓動脈痙攣，使穿刺更為困難。假如穿

刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓5min或更長時間，再次穿刺需要

在前一次穿刺部位附近心端1?2cm。穿刺成功后送入25cm

0.019英寸直導絲，若導絲不能插入，也許系鋼絲頂在動脈

的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn),

還可在直導絲H勺頭端做一種小J形彎曲。其他導致導絲送入

困難H勺原因尚有血管彎曲、痙攣、槎動脈閉塞或狹窄、鋼絲

進入小H勺血管分支、肱動脈發(fā)出棱動脈H勺來源異?；蜾摻z進

入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些狀況下，可以經(jīng)穿刺針注入

少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導絲，或經(jīng)

穿刺針予以血管擴張劑硝酸甘油。推送導絲的動作應(yīng)輕柔，

一旦碰到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導絲超過尺骨鷹嘴水

平。刀刃朝上切開皮膚，送人llcm5F或6F鞘管。

(3)經(jīng)肱動脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細觸

摸肱動脈搏動，在肘橫線上方肱動脈通過處皮下注射2%利多

卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改良Seidinger或微穿刺

技術(shù)將穿刺針送入血管腔，見血液從穿刺針尾部噴出后，送

人導絲及鞘管。一般來說，6F——8F鞘管均很輕易置入。

3.深靜脈穿刺和置管

深靜脈穿刺途徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸

外靜脈、股靜脈及上肢靜脈(如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜

脈等)。穿刺途徑的選擇無嚴格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)

驗和習慣，患者血管H勺解剖特點及特殊臨床特點如病情與否

緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇日勺

途徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。

(1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈途徑的長處為，a.解

剖位置相對固定，插管的I成功率較高；b.距右房距離短且

較直，易于將導管置入右房或上腔靜脈；c.并發(fā)癥少于鎖

骨下靜脈穿刺途徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進入上腔靜脈、

較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動脈又相對較遠、右肺尖稍低于

左肺尖，胸膜損傷的也許性小、胸導管位于左側(cè)等原因，臨

床上往往采用右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺措施如下。

①患者取Trendelenburg體位（平臥頭后仰位），以伸

展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉發(fā)達或頸部較短的患者,

可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈

對側(cè)（左側(cè)）；

②確定穿刺部位，必要時做好標識；

③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉；

④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑

路、中央徑路和后側(cè)徑路。

A.中央徑路：

用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形

成的三角，觸摸頸動脈搏動并在穿刺時固定皮膚。先用注射

器接20-24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動脈和定位

困難時日勺組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成

35°~45°角向同側(cè)乳頭方向進針。如未回抽到靜脈血，可

將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進針。

定位成功后，將注射器接3英寸長H勺18G薄壁靜脈穿

刺針，沿定位方向在持續(xù)負壓吸引下進針，抽吸到暢通的靜

脈回血后，移去注射器。此時應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針

尾部，以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入45cm