常用老年護(hù)理技術(shù)

常用老年護(hù)理技術(shù)

老年患者多病共存，由于自理能力缺陷及各種疾病的并

發(fā)癥，所需護(hù)理技術(shù)也復(fù)雜多樣。老年護(hù)理專業(yè)人員需具備

為老年患者提供基本生活照護(hù)的技能，并掌握護(hù)理專業(yè)操作

技能以及處理突發(fā)病情變化的急救技能。

一、體溫測(cè)量

(一)評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及測(cè)量部位的皮膚狀況。

3.檢查體溫計(jì)的完整性和準(zhǔn)確性。

(二)操作要點(diǎn)。

1.選擇合適的體溫測(cè)量方式。

2.腋下測(cè)溫。

(1)擦干腋窩。

(2)將體溫計(jì)測(cè)溫部夾放于腋窩深處，緊貼皮膚。

(3)電子體溫計(jì)蜂鳴提示音響后取出讀數(shù)；水銀體溫

計(jì)測(cè)量lOmin后取出讀數(shù)。

3.直腸測(cè)溫。

(1)協(xié)助取側(cè)臥或屈膝仰臥位，露出臀部。

(2)潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3?4cm。

(3)3min后取出讀數(shù)。

（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家老年患者測(cè)量前30min避免冷熱敷、洗澡、

運(yùn)動(dòng)、灌腸及進(jìn)食冷熱食物。

2.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者正確處理損壞的體溫計(jì)

和遺灑的水銀。

3.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者，勿將體溫計(jì)置于熱水中

清潔或煮沸消毒，以免引起爆炸。

（四）注意事項(xiàng)。

1.腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、出汗較多及極度消瘦者,

不宜用腋下測(cè)溫法。

2.心肌梗死、腹瀉、直腸及肛門手術(shù)者，不宜用直腸測(cè)

溫法。

3.體溫和病情不相符合時(shí)需重復(fù)測(cè)量體溫，必要時(shí)可同

時(shí)采用兩種不同的測(cè)溫方式作為對(duì)照。

二'脈搏'呼吸測(cè)量

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、合作程度及用藥情況。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.測(cè)量脈搏。

（1）用食指、中指及無名指的指腹按于梯動(dòng)脈搏動(dòng)處

或其他淺表大動(dòng)脈搏動(dòng)處，計(jì)數(shù)脈搏頻次至少30so

（2）脈率/律異常應(yīng)測(cè)Imin,如存在心律不齊或脈搏短

細(xì)，應(yīng)兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。

2.測(cè)量呼吸。

（1）保持測(cè)量脈搏姿勢(shì)不動(dòng)，觀察胸部、腹部起伏，

計(jì)數(shù)呼吸頻次至少30so

（2）呼吸不易測(cè)量時(shí)，將少許棉絮置于鼻孔前，計(jì)數(shù)

Imin內(nèi)棉絮被吹動(dòng)的次數(shù)。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)老年患者及照護(hù)者測(cè)量前如有劇烈活動(dòng)或情緒

波動(dòng)，應(yīng)休息20?30min后再測(cè)量。

2.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者自我監(jiān)測(cè)脈搏和呼吸的

方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.脈搏細(xì)弱難以觸診時(shí)，可用聽診器聽診心率Imin代

替。

2.偏癱老年患者選擇健側(cè)肢體測(cè)量脈搏。

3.不可用拇指診脈。

4.服用洋地黃類藥物者，兩人同時(shí)分別測(cè)量心率和脈率。

三、無創(chuàng)血壓測(cè)量

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、基礎(chǔ)血壓、用藥情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及測(cè)量肢體的活動(dòng)度。

3.檢查血壓計(jì)和聽診器的完整性及性能。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取坐位或臥位，將手臂露出并伸直，掌心向上,

使肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平。

2.排盡袖帶內(nèi)空氣，將袖帶纏于上臂中部，下緣距肘窩

2?3cm,調(diào)節(jié)袖帶松緊，以放進(jìn)一指為宜。

3.使用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量時(shí)。

（1）將聽診器的胸件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定。

（2）充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再加壓使壓力升高20?

30mmHg（2.6?4KPa）。

（3）緩慢放氣，測(cè)得血壓數(shù)值并記錄。

（4）解除袖帶，驅(qū)除余氣，整理平整。

（5）將血壓計(jì)向右傾斜45°,使水銀柱回流入水銀槽

內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)。

4.使用上臂式電子血壓計(jì)測(cè)量時(shí)。

（1）纏繞袖帶時(shí)，將導(dǎo)管伸向末梢端，與中指延長(zhǎng)線

平行。

（2）按下開始鍵，測(cè)量血壓。

（3）記錄數(shù)值，按下停止鍵或結(jié)束鍵。

5.使用臂筒式電子血壓計(jì)測(cè)量時(shí)。

（1）將其上臂置于臂筒內(nèi)，前臂和肘部置于凹陷處，

上身坐直，使臂筒中心與心臟保持同一高度。

（2）按下開始鍵，測(cè)量血壓。

（3）記錄數(shù)值，按下停止鍵或結(jié)束鍵。

6.使用監(jiān)測(cè)儀時(shí)，根據(jù)病情設(shè)置血壓報(bào)警上下限及測(cè)量

的間隔時(shí)間。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家老年患者定期檢測(cè)和校對(duì)血壓計(jì)。

2.指導(dǎo)測(cè)量血壓前如有劇烈活動(dòng)或情緒波動(dòng)，應(yīng)休息

30min后再測(cè)量。

3.教會(huì)居家老年患者或照護(hù)者居家測(cè)量血壓的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.測(cè)量肢體的肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平位置，臥位時(shí)

平腋中線，坐位時(shí)平第四肋。

2.偏癱老年患者選擇健側(cè)上臂測(cè)量血壓。

3.遵循四定原則，即定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓

計(jì)。

4.如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時(shí)，先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使

汞柱降至“0”，間隔1?2min后再測(cè)。

5.應(yīng)根據(jù)老年患者上臂圍選擇大小合適的袖帶，血壓測(cè)

量中移動(dòng)身體或說話、錯(cuò)誤姿勢(shì)會(huì)導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)確。

6.輸液、上臂受傷、骨折時(shí)，不宜在該肢體測(cè)量血壓。

7.定期進(jìn)行雙側(cè)上肢及不同體位（立、臥位）血壓的測(cè)

量。

四'有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估穿刺部位動(dòng)脈搏動(dòng)、側(cè)支循環(huán)情況及意識(shí)狀態(tài)。

3.檢查確認(rèn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)插件功能處于完好狀態(tài)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.將肝素鹽水或生理鹽水加入加壓袋中，連接壓力套裝,

將加壓袋充氣至300mniHg,排氣備用。

2.再次確認(rèn)穿刺部位的動(dòng)脈搏動(dòng)情況，首選模動(dòng)脈，其

次選擇足背動(dòng)脈。

3.動(dòng)脈置管成功后妥善固定，用肝素鹽水沖洗管路，調(diào)

整監(jiān)測(cè)儀至動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)模式。

4.協(xié)助取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間平齊的

位置，調(diào)整測(cè)壓零點(diǎn)后開始持續(xù)監(jiān)測(cè)。

5.動(dòng)態(tài)觀察并記錄血壓及壓力波形。體位改變、監(jiān)測(cè)數(shù)

據(jù)及波形有異常時(shí)，重新調(diào)至零點(diǎn)并及時(shí)處理。

6.觀察并記錄大魚際和手指的顏色及皮膚溫度，或足背

動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知老年患者及照護(hù)者進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的目的及

配合方法。

2.指導(dǎo)老年患者及照護(hù)者防止導(dǎo)管移位或脫出的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.妥善固定，避免測(cè)壓導(dǎo)管受壓或扭曲，保持密閉狀態(tài)。

2.做好肢體固定，防止穿刺點(diǎn)出血和導(dǎo)管脫落。

3.觀察局部有無出血、滲血、血腫及感染等異常情況。

有出血、阻塞時(shí)，及時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管。

五'心電監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及胸部皮膚情況。

3.檢查電極片有效期。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取平臥位或半臥位。

2.將電極片貼于胸部相應(yīng)位置。

3.選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限。

4.記錄心電圖波形、心率及心律的變化。

5.至少每48h更換電極片及粘貼位置，觀察皮膚情況。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知老年患者心電監(jiān)測(cè)的目的及配合要點(diǎn)。

2.指導(dǎo)老年患者避免自行移動(dòng)或摘除電極片，皮膚出現(xiàn)

瘙癢、疼痛時(shí)，及時(shí)告知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.放置電極片時(shí)，避開傷口、瘢痕、中心靜脈導(dǎo)管、起

搏器及電除顫時(shí)電極板的部位。

2.帶有起搏器者，注意區(qū)分正常心率與起搏心率。

六、皮下注射

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、藥物過敏史及用藥史。

3.評(píng)估注射部位皮膚及皮下組織狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)藥物及老年患者身份信息。

2.協(xié)助取適當(dāng)體位，暴露注射部位。

3.消毒皮膚。

4.繃緊皮膚或捏起局部組織，穿刺。

5.抽回血，確認(rèn)無回血后緩慢推注藥液。

6.快速拔針，棉簽輕壓進(jìn)針處片刻。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其用藥目的、配合要點(diǎn)、藥物療效及不良反應(yīng)。

2.指導(dǎo)其注射后勿揉搓注射部位，出現(xiàn)硬結(jié)、腫脹及劇

烈疼痛時(shí)，及時(shí)告知護(hù)士。

3.長(zhǎng)期皮下注射者，應(yīng)有計(jì)劃地更換注射部位，防止局

部產(chǎn)生硬結(jié)。三角肌下緣注射針頭稍向外側(cè)，避免損傷神經(jīng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.避免刺激性較強(qiáng)的藥物做皮下注射。

2.選擇注射部位時(shí)避開炎癥、破潰或有腫塊的部位。需

長(zhǎng)期注射者，有計(jì)劃地更換注射部位。

3.觀察療效及不良反應(yīng)。

4.為居家老年患者注射藥物30nlin后，確認(rèn)無藥物不良

反應(yīng)后，護(hù)士方可離開。

七'肌內(nèi)注射

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、藥物過敏史及用藥史。

3.評(píng)估注射部位皮膚及肌肉組織狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)藥物及老年患者身份信息。

2.協(xié)助取適當(dāng)體位，暴露注射部位，注意保護(hù)隱私。

3.消毒皮膚。

4.一手繃緊皮膚，一手持注射器，針尖與皮膚垂直，快

速進(jìn)針刺入肌內(nèi)。

5.確認(rèn)無回血后緩慢注入藥液。

6.注射完畢，快速拔針，棉簽輕壓進(jìn)針處片刻。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其用藥目的、配合要點(diǎn)、藥物作用及不良反應(yīng)。

2.指導(dǎo)居家老年患者注射部位出現(xiàn)硬結(jié)時(shí)的處理方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇注射部位時(shí)避開炎癥、硬結(jié)、疤痕。需長(zhǎng)期注射

者，有計(jì)劃地更換注射部位，并選擇細(xì)長(zhǎng)針頭。

2.勿將針梗全部刺入，以防針梗從根部銜接處折斷。

3.觀察療效及不良反應(yīng)。

4.需同時(shí)注射兩種藥物時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌。

5.為居家老年患者注射藥物30min后，確認(rèn)無藥物不良

反應(yīng)后，護(hù)士方可離開。

八、靜脈采血

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、采血目的及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、靜脈充盈度、血管壁彈性及

肢體活動(dòng)度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)老年患者身份信息。

2.真空采血法。

（1）根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇采血管。

（2）連接采血針與持針器，按操作規(guī)程進(jìn)行穿刺。

（3）見回血后，按順序依次插入采血管，立即混勻。

3.注射器采血法。

（1）根據(jù)采集血標(biāo)本的種類和數(shù)量計(jì)算采血量，選擇

合適的注射器和針頭。

（2）按操作規(guī)程進(jìn)行穿刺、采血。

（3）采血后，取下注射器針頭，根據(jù)不同血標(biāo)本所需

血量，將抽取的血液沿標(biāo)本管管壁緩慢注入，有抗凝劑的采

血管立即混勻。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其靜脈采血的目的及配合方法。

2.告知其按壓穿刺部位的方法，按壓5?lOmin。

3.指導(dǎo)居家糖尿病老年患者，空腹采血時(shí)攜帶少量食物

或糖塊，以防低血糖。

（四）注意事項(xiàng)。

1.禁止從輸液、輸血側(cè)肢體采血。

2.需空腹采集血標(biāo)本者，應(yīng)提前告知。

3.盡可能縮短系止血帶的時(shí)間。

4.標(biāo)本采集后盡快送檢，送檢過程中避免過度震蕩。

九、血糖監(jiān)測(cè)

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.評(píng)估血糖儀的性能及試紙有效期，確認(rèn)血糖儀型號(hào)與

試紙型號(hào)一致。

2.評(píng)估末梢循環(huán)、皮膚情況及進(jìn)食時(shí)間。

（二）操作要點(diǎn)。

1.囑老年患者清潔雙手，協(xié)助取舒適體位。

2.用75%酒精消毒采血部位皮膚，待干。

3.穿刺，棄去第一滴血液，取第二滴血液用于測(cè)試。

4.用干棉簽按壓。

5.告知血糖測(cè)量結(jié)果，并記錄。

（三'）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知血糖監(jiān)測(cè)目的及配合方法。

2.指導(dǎo)末梢循環(huán)差的老年患者，測(cè)血糖前手下垂擺動(dòng)。

3.指導(dǎo)居家老年患者保存試紙的方法，避免受潮、污染。

4.指導(dǎo)居家老年患者定期校正血糖儀的方法。

5.教會(huì)居家老年患者自我監(jiān)測(cè)血糖的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.應(yīng)輪換采血部位。

2.不可用力擠壓出血，以免組織液混入血樣，造成檢測(cè)

結(jié)果偏差。

3.居家測(cè)血糖時(shí)，分類放置醫(yī)療廢棄物，集中于社區(qū)衛(wèi)

生服務(wù)機(jī)構(gòu)處理。

十、靜脈留置針穿刺

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、藥物過敏史及用藥史。

3.評(píng)估穿刺點(diǎn)皮膚、靜脈充盈度、血管壁彈性及肢體活

動(dòng)度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取舒適體位。

2.選擇型號(hào)適宜的留置針。

3.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜

脈竇。

4.穿刺部位下墊巾，穿刺點(diǎn)上方10cm處扎止血帶。

5.消毒皮膚，留置針與皮膚呈15。?30。角直刺靜脈,

見回血后再進(jìn)入少許，將針芯后撤少許后將導(dǎo)管全部送入,

松開止血帶，撤出全部針芯，連接無針輸液裝置。

6.用透明敷料妥善固定，注明置管日期及時(shí)間。

7.根據(jù)藥物性質(zhì)及病情需要調(diào)節(jié)滴速。

（三'）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知操作目的及配合要點(diǎn)。

2.告知不可隨意調(diào)節(jié)滴速，穿刺部位的肢體避免下垂、

用力過度或劇烈活動(dòng)，穿刺處避免沾水。

3.指導(dǎo)居家老年患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)疼痛、腫脹、留置針脫

出血管或其他異常情況時(shí)，及時(shí)告知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.盡量避免在下肢靜脈穿刺。

2.出汗多、局部有出血或滲血時(shí)，及時(shí)更換敷料。

3.發(fā)生穿刺點(diǎn)紅腫、管路堵塞時(shí)，拔管重新穿刺。

十一、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、合作程度及PICC穿刺時(shí)間。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

3.觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況、導(dǎo)管置入及外露長(zhǎng)度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.打開PICC換藥包，無菌方式取出治療巾，在置管側(cè)

肢體下鋪治療巾。

2.測(cè)量雙側(cè)肘橫紋上方10cm處臂圍，與置管前臂圍對(duì)

比。

3.揭開固定輸液接頭的膠布，用75%酒精棉棒清除導(dǎo)管

及接頭下皮膚膠痕。

4.消毒雙手，戴清潔手套，取出預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器或注

射器，安裝輸液接頭，排氣備用。

5.卸下舊接頭，用酒精棉片消毒導(dǎo)管口，擦拭15s,待

干，連接輸液接頭與預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器（或注射器）。

6.抽回血，用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器或生理鹽水脈沖式?jīng)_洗

導(dǎo)管，進(jìn)行正壓封管。

7.由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去原有透明敷料，防止導(dǎo)管

脫出體外。

8.消毒雙手，戴無菌手套。

9.用75%酒精棉棒消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚3遍，避開穿刺

點(diǎn)，消毒直徑為15cm并大于貼膜面積，充分待干。

10.用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮

膚3遍，充分待干。

11.調(diào)整導(dǎo)管位置，預(yù)擺放導(dǎo)管固定裝置，涂抹皮膚保

護(hù)劑并待干，安裝導(dǎo)管固定裝置。

12.以穿刺點(diǎn)為中心，透明敷料下緣對(duì)齊導(dǎo)管固定裝置

下緣，塑形透明敷料，邊按壓邊去除紙質(zhì)邊框。

13.用無菌膠帶固定導(dǎo)管。

14.填寫PICC患者維護(hù)手冊(cè)及PICC維護(hù)記錄單。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知PICC維護(hù)的目的及配合要點(diǎn)。

2.告知居家老年患者如出現(xiàn)胸悶、氣促，并伴有穿刺肢

體疼痛，應(yīng)及時(shí)就診。

3.告知居家老年患者PICC導(dǎo)管脫出時(shí)，嚴(yán)禁自行將導(dǎo)

管送入血管，應(yīng)保留導(dǎo)管并及時(shí)聯(lián)系護(hù)士。

4.告知居家老年患者置管側(cè)肢體避免劇烈活動(dòng)、負(fù)重不

超過5kg、不提舉過重物體、不做引體向上及托舉啞鈴等動(dòng)

作。

5.告知居家老年患者置管側(cè)肢體的袖口不可過緊，避免

盆浴、泡浴，穿刺部位防水、防牽拉。

6.告知居家老年患者導(dǎo)管維護(hù)時(shí)間不可超過7d。如有滲

血、貼膜松動(dòng)及卷邊，隨時(shí)聯(lián)系護(hù)士更換。

7.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚的

方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.禁止使用小于10ml的注射器沖封管及給藥。遇到阻

力或抽吸無回血時(shí)，應(yīng)檢查導(dǎo)管的通暢性，不可強(qiáng)行沖洗導(dǎo)

管。

2.連續(xù)24h輸液、輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液及血液制品結(jié)束后,

須手動(dòng)脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。

3.涂抹皮膚保護(hù)劑時(shí)，沿一個(gè)方向單層涂抹。

4.非抗高壓PICC導(dǎo)管不應(yīng)用于高壓注射泵推注造影劑,

不應(yīng)在置管側(cè)肢體測(cè)量血壓和靜脈穿刺。

5.輸液結(jié)束、輸全腸外營(yíng)養(yǎng)液及抽回血后需立即沖管。

連續(xù)輸液患者，每24h進(jìn)行沖管。采用脈壓式?jīng)_管，正壓封

管。

十二'氧氣吸入

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、呼吸狀況及缺氧程度。

3.觀察鼻腔有無息肉、鼻中隔偏曲及分泌物阻塞等。

4.評(píng)估用氧環(huán)境的安全性。

（二）操作要點(diǎn)。

1.遵醫(yī)囑選擇吸氧方式。

2.正確安裝氧氣裝置，緊密連接鼻導(dǎo)管或面罩。

3.根據(jù)疾病和病情調(diào)節(jié)氧流量，鼻導(dǎo)管吸氧2?6L/min,

簡(jiǎn)易面罩吸氧5?10L/min。固定鼻導(dǎo)管或面罩，避免局部皮

膚受壓。

4.吸氧過程中密切觀察意識(shí)、呼吸、血氧飽和度及缺氧

程度改善情況。

5.停止吸氧時(shí)，先取下鼻導(dǎo)管或面罩，再關(guān)閉氧流量表。

6.記錄吸氧時(shí)間、流量及吸氧后反應(yīng)。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其吸氧的目的及配合要點(diǎn)。

2.告知老年患者及照護(hù)者不可自行調(diào)節(jié)氧流量。

3.告知居家老年患者感到鼻咽部干燥不適或胸悶憋氣

時(shí)，及時(shí)告知護(hù)士。

4.指導(dǎo)居家老年患者練習(xí)深呼吸、腹式呼吸及縮唇呼吸

（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練）。

（四）注意事項(xiàng)。

1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化，保持吸氧管路通暢,

無打折、分泌物堵塞或扭曲。

2.切實(shí)做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油，保

證用氧安全。

3.持續(xù)吸氧者，注意檢查面部及耳廓皮膚受壓情況。

十三'家庭氧療

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、飲食及水分?jǐn)z入情況。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及呼吸困難嚴(yán)重程度。

3.評(píng)估家庭供氧設(shè)備的安全性。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)吸氧處方，包括氧流量及吸氧時(shí)間，仔細(xì)閱讀供

氧裝置說明書。

2.根據(jù)不同氧氣裝置的要求，添加蒸偏水或純凈水，濕

化氧氣（或應(yīng)用一次性濕化裝置）。

3.檢查管路，連接吸氧管與供氧裝置，打開開關(guān)。

4.根據(jù)疾病和病情調(diào)節(jié)氧流量，固定吸氧管。

5.吸氧過程中密切觀察呼吸、意識(shí)及缺氧程度改善情況。

6.停止吸氧時(shí)，先摘下吸氧管，再關(guān)閉開關(guān)。

7.記錄吸氧時(shí)間、流量及吸氧后反應(yīng)。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家老年患者及照護(hù)者保持室內(nèi)空氣流通，防止

溫度過高，做好“四防”（防震、防火、防熱、防油）。

2.指導(dǎo)居家老年患者練習(xí)深呼吸、腹式呼吸及縮唇呼吸

（詳見第5章十二心肺功能訓(xùn)練）。

3.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者定期更換蒸儲(chǔ)水或純凈

水，定期清潔和更換吸氧管。

4.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者觀察鼻腔黏膜及管路接

觸部位皮膚有無損傷。

5.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者供氧設(shè)備的正確使用方

法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.選擇大小合適的氧氣面罩，避免面罩脫落或密封不嚴(yán)。

2.供氧裝置開機(jī)時(shí)檢查機(jī)器性能，保證各連接處緊密、

通暢。

十四、霧化吸入

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、藥物過敏史及用藥史。

3.檢查呼吸道及口腔情況。

4.檢查霧化器各部件性能，確保連接良好。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取舒適體位。

2.配制藥液，置入霧化容器內(nèi)。

（1）超聲霧化吸入時(shí)，將藥液倒入霧化罐，檢查無漏

水后，將其放入水槽，預(yù)熱機(jī)器，設(shè)定霧化時(shí)間、調(diào)節(jié)霧量。

（2）空氣壓縮泵霧化吸入時(shí)，將藥液倒入霧化杯。

（3）氧氣霧化吸入時(shí)，將藥液倒入霧化杯。連接霧化

器與氧氣裝置，調(diào)節(jié)氧流量6?8L/min來調(diào)節(jié)霧量。

3.放置口含嘴或面罩，打開霧化器開關(guān)，調(diào)節(jié)霧量。

4.霧化吸入時(shí)，囑老年患者閉口唇深呼吸。

5.霧化吸入后，協(xié)助擦干面部，指導(dǎo)或協(xié)助排痰。

（三'）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其霧化吸入的目的及配合要點(diǎn)。

2.告知居家老年患者及照護(hù)者更換藥液前清洗霧化罐

或霧化杯，以免藥物劑量不準(zhǔn)確。

（四）注意事項(xiàng)。

1.噴霧器所裝藥液不應(yīng)超過杯體標(biāo)記的最大容液量，否

則會(huì)不出霧或引起漏液。

2.使用激素類藥物霧化后，應(yīng)漱口、清潔口腔及面部。

3.出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)維等不良反應(yīng)時(shí)，暫停霧化吸入,

及時(shí)告知醫(yī)生。

十五、有效排痰

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、咳嗽能力及影響咳痰的因素。

3.評(píng)估雙肺呼吸音及痰液情況（顏色、量、性狀及氣味）。

（二）操作要點(diǎn)。

(1)協(xié)助取坐位或半臥位，上身微向前傾。

(2)囑緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，

屏氣數(shù)秒，然后進(jìn)行2?3聲短促有力的咳嗽。

(3)囑其將余氣盡量呼出，循環(huán)做2?3次，休息或正

常呼吸幾分鐘后可再重新開始。

2.震動(dòng)排痰。

(1)根據(jù)病變部位采取相應(yīng)體位。

(2)手法叩擊時(shí)，手背隆起，手掌中空，手指彎曲，

拇指緊靠食指，靠腕部力量有節(jié)奏地叩擊背部，頻率大于120

次/min。

(3)使用震動(dòng)排痰儀時(shí)，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)恼駝?dòng)頻

率和時(shí)間，一般設(shè)置振速10?20次/s,持續(xù)10?20min,振

動(dòng)時(shí)由慢到快。

(4)叩擊順序?yàn)樽韵露?、由外向?nèi)，叩完一側(cè)再叩

另一側(cè)，避開乳房、心臟及骨突部位。叩擊30?60s/次，每

日數(shù)次。

(5)邊叩擊邊觀察面色，傾聽主訴。有心電監(jiān)測(cè)者，

觀察血氧飽和度、心率、心律及血壓變化。

3.體位引流。

(1)根據(jù)病灶部位和耐受程度選擇合適的體位，肺上

葉引流采取坐位或半坐臥位；肺中葉引流由一側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰

臥位，再轉(zhuǎn)為另一側(cè)臥位；肺下葉引流采取頭低足高位、仰

臥位。

（2）每種體位維持5?lOmin,身體傾斜度為10°?45。

（3）引流順序先上葉，后下葉。有2個(gè)及以上炎性部

位時(shí)，應(yīng)引流痰液較多的部位。

（4）引流過程中密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、

血壓異常時(shí)，立即停止，并通知醫(yī)生對(duì)癥處理。

（5）引流過程中，配合有效咳嗽及震動(dòng)排痰，及時(shí)有

效清除痰液。

（三'）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其有效排痰的目的及配合要點(diǎn)。

2.告知出現(xiàn)疼痛、心慌等不適癥狀時(shí)，及時(shí)告知護(hù)士。

（四）注意事項(xiàng)。

1.有效咳痰時(shí)，保護(hù)胸、腹部傷口，合并氣胸、胸部骨

折、胸部腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核、咯血、嚴(yán)重癲癇、肺膿腫、

高顱內(nèi)壓、大血管吻合手術(shù)后1周內(nèi)禁止叩擊。

2.叩擊或震顫排痰應(yīng)在餐后2h至餐前30min完成；體

位引流應(yīng)在餐前1?2h或餐后2h進(jìn)行。

3.叩擊或震動(dòng)力度適中，以不引起疼痛為宜。

4.根據(jù)體型、營(yíng)養(yǎng)狀況及耐受能力，選擇適宜的排痰方

式、時(shí)間及頻率。

十六、口咽通氣管放置

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及生命體征。

3.觀察有無牙齒松動(dòng)和活動(dòng)性義齒、口腔及咽部的氣道

分泌物及舌根后墜情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.測(cè)量門齒到耳垂或下頜角的距離，選擇型號(hào)大小合適

的口咽通氣管。

2.協(xié)助取合適體位，取下活動(dòng)性義齒。

3.吸盡口腔和咽部分泌物。

4.選擇恰當(dāng)?shù)姆胖梅椒ā?/p>

（1）采用順插法時(shí)，在舌拉鉤或壓舌板的協(xié)助下，將

口咽通氣管放入口腔。

（2）采用反轉(zhuǎn)法時(shí)，將口咽通氣管的咽彎曲部朝上插

入口腔。前端接近口咽部后壁時(shí)，將其反轉(zhuǎn)1800成正位，

用雙手拇指向下推送至合適位置。

5.測(cè)試人工氣道是否通暢，防止舌或唇置于牙齒和口咽

通氣道之間。

（三）注意事項(xiàng)。

1.咽部異物梗阻、咽部氣道占位性病變、口腔內(nèi)及上下

頜骨創(chuàng)傷者禁用。

2.牙齒松動(dòng)、有脫落風(fēng)險(xiǎn)者，插入和更換口咽通氣管前

后應(yīng)觀察有無牙齒脫落。

3.定時(shí)檢查口咽通氣管是否通暢。

十七'人工氣道固定

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及生命體征。

3.觀察管路位置、深度及固定部位的皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.測(cè)量氣管導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，經(jīng)口插管者應(yīng)測(cè)量距門齒處

的長(zhǎng)度，經(jīng)鼻插管者應(yīng)測(cè)量距外鼻孔的長(zhǎng)度，記錄并做標(biāo)記。

2.操作前檢查氣囊壓力，吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。

3.用手固定氣管導(dǎo)管，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)，囑老

年患者咬住。鎮(zhèn)靜或昏迷者，可借助開口器放置牙墊。

4.采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交

叉固定氣管導(dǎo)管，將膠布末端固定于面頰部；或用固定器進(jìn)

行固定。

5.操作后測(cè)量氣囊壓力。

（三）注意事項(xiàng)。

1.更換固定導(dǎo)管膠布時(shí)，采取皮膚保護(hù)措施，避免皮膚

損傷。

2.調(diào)整呼吸機(jī)管路的長(zhǎng)度和位置，保持頭頸部與氣管導(dǎo)

管活動(dòng)的一致性。

十八、氣管插管護(hù)理

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及生命體征。

3.觀察口腔內(nèi)衛(wèi)生情況、有無牙齒松動(dòng)和活動(dòng)性義齒、

口腔黏膜有無出血點(diǎn)及潰瘍。

4.評(píng)估氣囊壓力，觀察有無氣囊漏氣。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取合適體位，床頭抬高30。。

2.每班觀察和記錄氣管插管深度，每隔6?8h監(jiān)測(cè)一次

氣囊壓力，維持在25?30cmH2。。

3.吸除氣囊上的滯留分泌物，然后立即吸除口鼻腔內(nèi)分

泌物。

4.每4?6h進(jìn)行一次口腔護(hù)理。兩人配合，1人固定導(dǎo)

管，另1人進(jìn)行口腔護(hù)理。

5.將牙墊置于導(dǎo)管的一側(cè)并固定，定期更換牙墊位置。

6.遵醫(yī)囑給予吸痰（詳見第4章十九吸痰）。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知照護(hù)者進(jìn)行氣管插管護(hù)理的目的。

2.指導(dǎo)清醒者充分暴露口腔，以利于操作。

（四）注意事項(xiàng)。

1.氣管插管固定要牢固。

2.氣囊壓力過高或過低時(shí)查找原因，給予處理。

十九、吸痰

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及生命體征。

3.評(píng)估雙肺呼吸音、痰液情況（顏色、量及性狀）、口

腔及鼻腔情況。

4.檢查吸引器性能及呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。

（二）操作要點(diǎn)。

1.檢查吸引器性能,吸痰負(fù)壓小于150mmHg。

2.選擇型號(hào)適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)小于人工氣道

內(nèi)徑的1/2。吸痰管插入的深度為氣管插管插入約20?25cm,

氣管切開套管插入12?13cm。

3.經(jīng)口鼻吸痰。

（1）將吸痰管經(jīng)口或鼻腔插入氣道，吸痰過程中邊旋

轉(zhuǎn)邊向上提拉。

（2）吸痰結(jié)束后沖洗負(fù)壓管道，需再次吸痰時(shí)更換吸

痰管。

4.經(jīng)人工氣道吸痰。

（1）吸痰前后給予2nlin純氧。

（2）將吸痰管迅速、準(zhǔn)確送入人工氣道內(nèi)，深度適宜，

邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉吸痰管。

（3）吸痰后監(jiān)測(cè)血氧飽和度。

5.吸痰時(shí)間不超過15s/次。重復(fù)吸引不超過3次，中間

間隔3mino

6.觀察生命體征、血氧飽和度變化、氣道是否通暢及患

者的反應(yīng)。

7.記錄痰液的顏色、量及性狀。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家老年患者出現(xiàn)痰液不易吸出、煩躁不安時(shí),

應(yīng)及時(shí)就診。

2.吸痰過程中指導(dǎo)老年患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳

痰。

（四）注意事項(xiàng)。

1.遵循無菌原則，每次吸痰均需更換吸痰管，應(yīng)先吸入

工氣道，再吸口鼻處。

2.吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。

3.吸痰動(dòng)作輕穩(wěn)，防止呼吸道黏膜損傷。

4.吸痰過程中心率明顯減慢或血氧飽和度下降至90%

以下，立即停止吸痰，并給予高濃度氧氣吸入。

5.居家吸痰時(shí)，分類放置醫(yī)療廢棄物，集中于社區(qū)衛(wèi)生

服務(wù)機(jī)構(gòu)處理。

一］一刀至田勺與

一~r\田直習(xí)目

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

3.觀察口腔黏膜、鼻腔及插管周圍皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取下活動(dòng)性義齒，根據(jù)病情取合適體位。

2.清潔鼻腔，測(cè)量插入胃管長(zhǎng)度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨

劍突處的距離或前額發(fā)際至劍突處）。

3.戴手套，涂抹潤(rùn)滑劑于紗布上，再涂抹于胃管前部。

4.將胃管緩緩插入，到咽喉部（插入10?15cm）時(shí)，囑

老年患者做吞咽動(dòng)作，隨吞咽動(dòng)作插入胃管。

5.使用抽取胃液法和聽氣過水聲法確認(rèn)證實(shí)胃管在胃

內(nèi)后，妥善固定，并做好標(biāo)記。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其留置胃管的目的及配合方法。

2.指導(dǎo)居家老年患者防止胃管脫出的措施，胃管脫出應(yīng)

先檢查胃管的完整性，及時(shí)就診。

（四）注意事項(xiàng)。

1.插管過程中出現(xiàn)惡心、嗆咳、呼吸困難及發(fā)維時(shí)，立

即拔出，休息后重新插入。

2.長(zhǎng)期留置胃管者，更換時(shí)盡量選擇另一側(cè)鼻孔。

二H、鼻飼

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、合作程度及胃管留置時(shí)間。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、腹痛、腹脹、惡心、胃潴留、排便及

營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.評(píng)估鼻飼液的溫度及性狀。

（二）操作要點(diǎn)。

1.核對(duì)老年患者身份信息及飲食。

2.檢查并確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，且無腹脹、胃潴留癥狀。

3.根據(jù)全天總量及消化吸收情況確定鼻飼量。鼻飼后用

溫開水脈沖式?jīng)_洗胃管，并妥善固定。

4.鼻飼液注入后，協(xié)助保持坐位或半坐臥位30?60nlin。

5.記錄鼻飼液的種類、時(shí)間、量及老年患者的反應(yīng)。

6.每日清潔口腔。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家照護(hù)者鼻飼過程中發(fā)生嚴(yán)重嗆咳、呼吸困難

及面色紫細(xì)等，應(yīng)及時(shí)就診。

2.指導(dǎo)居家照護(hù)者觀察大便的性質(zhì)、顏色及量，及時(shí)調(diào)

整鼻飼飲食。

3.指導(dǎo)居家照護(hù)者觀察留置鼻飼管側(cè)鼻孔黏膜有無損

傷。

4.指導(dǎo)居家照護(hù)者判斷胃潴留的方法：嘔吐出4?6h以

前攝入的食物，或空腹8h以上，胃內(nèi)殘留大于200ml。

（四）注意事項(xiàng)。

1.鼻飼液以38?4（TC為宜。注入量不超過200ml/次，

間隔時(shí)間大于2ho

2.每次鼻飼前回抽胃液，抽吸胃液時(shí)吸力不可過大，以

免損傷胃壁，造成黏膜損傷出血。

二十二、胃造瘦護(hù)理

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

3.觀察胃造痿口周圍皮膚完整性、滲出及出血情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.用生理鹽水棉棒清潔胃造瘦口周圍皮膚。

2.檢查并確認(rèn)胃造瘦管通暢，固定良好。

3.根據(jù)病情選擇合適的灌注方法，定時(shí)、定量灌注營(yíng)養(yǎng)

劑。灌注量最多為250ml,以防出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張。

4.灌注過程中觀察和詢問有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、

冷汗、虛脫、心跳加速等不適癥狀。

5.灌注藥物及食物后，觀察和詢問有無腹瀉、排黑便等

情況。

6.灌注營(yíng)養(yǎng)劑完畢后，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，分離灌注器，在胃

造矮管中注入溫開水。

7.妥善固定胃造痿導(dǎo)管。

8.灌注完畢后，協(xié)助保持坐位或半坐臥位30?60min。

（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者保護(hù)胃造瘦口，防止導(dǎo)管

脫落及移位的方法。

2.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者識(shí)別和預(yù)防并發(fā)癥的方

法。

3.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行胃造瘦口護(hù)理的方

法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.導(dǎo)管堵塞時(shí)，可用50ml注射器抽取生理鹽水或溫開

水沖洗，不可用力過猛。

2.注入食物濃度由低到高，快慢適宜，溫度以38?4（TC

為宜。

3.灌注過程中出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、冷汗、虛

脫、心跳加速等癥狀，應(yīng)停止灌注。

二十三、腸造口護(hù)理

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

3.觀察造口類型、功能狀況及周圍皮膚情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取舒適體位，暴露造口部位，注意保暖及保護(hù)隱

私。

2.一手固定造口底盤周圍皮膚，一手由上向下分離造口

底盤，觀察排泄物性狀。

3.用溫水由外向內(nèi)清潔造口及周圍皮膚。

4.測(cè)量造口大小、形狀。

5.修剪造口底盤，必要時(shí)可涂造口粉、保護(hù)膜及防漏膏。

6.撕去粘貼面上的紙，按照造口位置由下而上將造口袋

底盤貼上，并夾閉造口袋下端開口。

7.將造口袋與底盤扣緊，沿造口袋連接環(huán)在其左、右二

點(diǎn)輕壓扣合，兩指捏緊鎖扣。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家老年患者及照護(hù)者每日觀察排泄物的顏色、

量、性狀及氣味。

2.告知居家老年患者避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成

造口旁疝。

3.告知居家老年患者及照護(hù)者防止污染傷口的方法。

4.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者識(shí)別和預(yù)防并發(fā)癥的方

法。

5.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者飲食的注意事項(xiàng)。

6.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行腸造口護(hù)理的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說明書或咨詢?cè)炜谥?/p>

療師。

2.移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚，粘貼造口袋前保證造口

周圍皮膚清潔干燥。

3.造口底盤與造口黏膜之間保持1?2mm空隙。

4.定期擴(kuò)張?jiān)炜?，防止狹窄。

二十四'留置導(dǎo)尿

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度及男性患者有無前列腺病

史。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、排尿情況、會(huì)陰情況及膀胱充盈度。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取舒適體位，暴露尿道口，注意保暖及保護(hù)隱私。

2.按無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊，連接尿管與集尿袋。

5.潤(rùn)滑尿管前端至氣囊后4?6cm（男性患者潤(rùn)滑至氣囊

后20?22cm）。

6.再次按無菌原則消毒尿道口。

7.將尿管插入尿道。

（1）對(duì)于女性患者，插入尿道4?6cm,見尿后再插入

7?10cm。

（2）對(duì)于男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°,插入20?

22cm,見尿后再插入7?10cm。

8.向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水10ml,輕拉尿管確認(rèn)

有阻力。

9.固定尿管及集尿袋，注明留置尿管的日期及時(shí)間。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其留置導(dǎo)尿的目的及配合方法。

2.指導(dǎo)居家老年患者及照護(hù)者保持集尿袋位置低于恥

骨聯(lián)合水平，防止尿液逆流引起尿路感染。

3.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者防止尿管受壓及脫出的

方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.插管遇阻力時(shí)，切忌強(qiáng)行插入，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生插

管。

2.老年患者尿道口回縮，插管時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察，避免誤入

陰道。誤入陰道時(shí)，需更換尿管重插。

3.膀胱過度充盈的衰弱老年患者，第一次放尿不可超過

1000mlo

二十五'尿管維護(hù)

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況、合作程度及尿管留置時(shí)間。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

（二）操作要點(diǎn)。

1.每日評(píng)估留置尿管的必要性，如無必要盡早拔除。手

術(shù)者盡可能術(shù)后24h內(nèi)拔除。

2.清潔尿道口，女性清洗外陰及尿道口，男性清洗尿道

口、龜頭、包皮。

3.妥善固定尿管，避免扭曲及受壓，防止尿管移位或尿

道受牽拉。

4.尿液超過集尿袋2/3滿時(shí)，排空集尿袋中的尿液。

5.長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿者，協(xié)助進(jìn)行膀胱訓(xùn)練，根據(jù)說明書要

求的時(shí)間定期更換尿管。

6.觀察并記錄尿液的顏色、量、性狀及氣味，如出現(xiàn)異

常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知病情許可情況下，飲水量維持在1500ml/d以上。

2.告知長(zhǎng)期留置尿管的居家老年患者保持會(huì)陰清潔，定

期進(jìn)行尿常規(guī)檢查。

3.告知居家老年患者及照護(hù)者保持集尿袋位置低于恥

骨聯(lián)合水平，防止尿液逆流引起尿路感染。

4.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者防止尿管受壓及脫出的

方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.沐浴或擦身時(shí)，注意保護(hù)尿管。

2.搬運(yùn)時(shí)注意夾閉引流管，防止尿液逆流。

二十六、灌腸

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估排便情況及肛門周圍皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.大量不保留灌腸。

（1）配制灌腸液，溫度39~41℃,降溫時(shí)溫度28~32℃,

用止血鉗夾閉排液管。

（2）協(xié)助取左側(cè)臥位，臀部移至床沿，臀下墊防水布，

屈膝，注意保暖及保護(hù)老年患者隱私。

（3）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40?60cm。

（4）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤(rùn)滑肛管，排除

管道氣體，指導(dǎo)患者深呼吸，將肛管緩緩插入肛門7?10cm。

（5）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及老年患

者耐受情況；根據(jù)耐受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。

（6）灌腸完畢后將肛管拔出，擦凈肛門。

（7）囑老年患者盡量保留灌腸液5?lOmin后排便。

2.甘油灌腸。

（1）協(xié)助取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊

高，注意保暖及保護(hù)隱私。

（2）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤(rùn)滑管口，將肛

管緩慢插入肛門7?10cm。

（3）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及耐受情

況。

（4）灌腸完畢后將肛管拔出，擦凈肛門。

（5）盡量保留甘油灌腸液5?lOmin后排便。

3.保留灌腸。

（1）囑老年患者先排便。

（2）準(zhǔn)備灌腸藥液，灌腸液量不宜超過200ml。

（3）根據(jù)病情和病變部位，協(xié)助取合適臥位，慢性細(xì)

菌性痢疾患者病變部位多在直腸和乙狀結(jié)腸，取左側(cè)臥位;

阿米巴痢疾病變多在回盲部，取右側(cè)臥位。臀部墊高約10cm,

必要時(shí)準(zhǔn)備便盆。

（4）潤(rùn)滑并插入肛管15?20cm,液面至肛門的高度應(yīng)

低于30cm,緩慢注入藥液。

（5）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，

盡可能保留藥液Iho

（6）觀察并記錄用藥后的效果。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知灌腸的目的及配合方法。

2.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者進(jìn)行甘油灌腸的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.消化道出血、急腹癥、嚴(yán)重心臟病、直腸、結(jié)腸和肛

門手術(shù)后及大便失禁者，不宜灌腸。

2.肝性腦病者禁用肥皂水灌腸；充血性心力衰竭患者禁

用0.9%氯化鈉溶液灌腸；傷寒者灌腸時(shí)溶液不超過500ml,

液面不高于肛門30cm。

3.灌腸過程中出現(xiàn)脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈

腹痛、心慌等癥狀時(shí)，立即停止，并報(bào)告醫(yī)生。

4.灌腸過程中出現(xiàn)液面下降過慢或停止時(shí)，移動(dòng)或擠捏

肛管。

5.保留灌腸時(shí)，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜

少，防止氣體進(jìn)入腸道。

二十七、肛管排氣

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估排便、腹脹、排氣及肛門周圍皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取左側(cè)臥位，暴露肛門，保護(hù)隱私。

2.將玻璃瓶系于床邊，橡膠管一端插入玻璃瓶液面下,

另一端與肛管相連。

3.戴手套，潤(rùn)滑肛管，囑老年患者深呼吸，將肛管輕輕

插入直腸15?18cm。

4.用膠布將肛管固定于臀部，用別針將橡膠管固定在床

單上。

5.觀察排氣情況，如腹痛、腹脹有無減輕，協(xié)助更換體

位或按摩腹部。

6.拔除肛管、擦凈肛門，脫下手套。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知肛管排氣的目的及配合要點(diǎn)。

2.告知居家老年患者及照護(hù)者不可長(zhǎng)期留置肛管。

3.告知居家老年患者不進(jìn)食產(chǎn)氣食物，指導(dǎo)照護(hù)者協(xié)助

臥床者進(jìn)行床上活動(dòng)。

（四）注意事項(xiàng)。

1.保留肛管時(shí)間不宜超過20mino

2.若排氣效果不佳，必要時(shí)可間隔2?3h后再進(jìn)行肛管

排氣。

二十八'糖尿病足護(hù)理

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及血糖水平。

（二）操作要點(diǎn)。

1.評(píng)估足部情況（附錄0糖尿病足的Wagner分級(jí)法）。

2.根據(jù)不同創(chuàng)面，選擇換藥方法。

3.根據(jù)傷口選擇換藥敷料，選擇透氣吸收能力好的敷料。

4.準(zhǔn)確測(cè)量傷口面積并記錄，傷口的換藥次數(shù)根據(jù)傷口

的情況而定。

5.創(chuàng)面周圍的皮膚可用中性溫皂液清洗，然后拭干，避

免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周圍的皮膚。

6.換藥時(shí)注意觀察傷口的變化。

7.觀察足部血液循環(huán)情況，防止局部受壓，必要時(shí)改變

臥位或使用支具。

8.必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助清創(chuàng)處理。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知居家老年患者嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或腐蝕性藥

物接觸傷口。

2.指導(dǎo)居家老年患者做好糖尿病的自我管理，糖尿病足

加重時(shí)及時(shí)就診。

3.教會(huì)居家老年患者減輕足部壓力、選擇合適鞋襪及清

洗足部的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.足背動(dòng)脈不能觸及時(shí)，警惕是否出現(xiàn)末梢循環(huán)障礙。

2.避免在下肢進(jìn)行靜脈輸液。

二十九、尿標(biāo)本采集

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及排尿情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.留取晨尿時(shí)，將晨起第1次尿液的中段尿放入清潔容

器送檢。

2.留取餐后尿標(biāo)本時(shí)，將進(jìn)餐后2h的尿液放入清潔容

器送檢。

3.留取尿定量檢查標(biāo)本時(shí)，根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目將規(guī)定時(shí)間內(nèi)

的尿液裝入含有防腐劑的潔凈容器內(nèi)，混勻后記錄總量，取

30?50nli送檢。

4.留取24h尿標(biāo)本時(shí)，囑老年患者早晨7點(diǎn)排空膀胱后

開始留尿，至次日早晨7點(diǎn)留取最后一次尿液。將集尿瓶放

在陰涼處，根據(jù)要求加防腐劑。

5.留取尿膽原檢測(cè)標(biāo)本時(shí)，將14:00?16:00時(shí)間段的

尿液放入清潔容器送檢。

6.留取尿培養(yǎng)標(biāo)本的方法。

（1）未留置尿管者，用清水充分清洗會(huì)陰部，再用生

理鹽水或滅菌用水沖洗尿道口。若男性包皮過長(zhǎng)，應(yīng)將包皮

翻開沖洗。棄去前段尿，留取中段尿10?15ml,置于無菌容

器內(nèi)。

（2）留置尿管者，先夾閉尿管30s,消毒尿管外部及尿

管口，用注射器通過尿管抽取尿液，防止帶入消毒劑。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其留取尿標(biāo)本的目的及配合要點(diǎn)。

2.告知居家老年患者留取尿標(biāo)本前不宜過多飲水。

3.告知居家老年患者會(huì)陰部分泌物過多時(shí)，先清潔再留

取標(biāo)本。

（四）注意事項(xiàng)。

1.不應(yīng)留取集尿袋中的尿液標(biāo)本送檢。

2.長(zhǎng)期留置尿管者，在更換新尿管后再留取尿標(biāo)本。

3.留取尿標(biāo)本時(shí)不可混入糞便及其他雜物。

三十、糞便標(biāo)本采集

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及排便情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.囑自然排便，留取糞便中央部分或含有黏液、膿血部

分的標(biāo)本，置于容器內(nèi)。

2.無法排便者，將肛拭子前端用甘油或生理鹽水濕潤(rùn),

插入肛門4?5cm處，輕輕在直腸內(nèi)旋轉(zhuǎn)，沾取直腸內(nèi)黏液

后取出，置于容器內(nèi)。

3.進(jìn)行便潛血試驗(yàn)者，囑檢查前3d內(nèi)禁食鐵劑及肉類、

肝類、血類及葉綠素食物，第4天采集標(biāo)本。

4.檢查寄生蟲體或蟲卵計(jì)數(shù)者，采集24h糞便。

5.檢查阿米巴原蟲者，采集前將容器用熱水加溫，便后

連同容器立即送檢。

6.服驅(qū)蟲藥或做血吸蟲孵化檢查者，留取全部糞便及時(shí)

送檢。

（二）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其留取糞便標(biāo)本的目的、方法及配合要點(diǎn)。

2.告知其糞便標(biāo)本內(nèi)不可混入尿液及其他雜物。

3.告知其查阿米巴原蟲時(shí)，留取糞便標(biāo)本前不可服用領(lǐng)

劑、油質(zhì)及含金屬的瀉劑等。

4.指導(dǎo)腹瀉者留取糞便標(biāo)本時(shí)，將水樣便盛于容器內(nèi)送

檢。

（四）注意事項(xiàng)。

1.灌腸后的糞便、糞便過稀及混有油滴等，不宜作為檢

查標(biāo)本。

2.留取的糞便標(biāo)本應(yīng)立即送檢。

三十一'痰標(biāo)本采集

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及咳痰能力。

3.觀察痰液的顏色、量、性狀、分層、黏稠度及口腔黏

膜狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.咳痰采集法。

（1）囑老年患者晨起用涼開水漱口，深吸氣后用力咳

出呼吸道深部痰液，標(biāo)本量不少于1ml。

（2）痰量少或無痰者，采用0.9%氯化鈉霧化吸入后,

將痰液咳出。

（3）不能咳嗽、不合作或人工氣道輔助呼吸者，協(xié)助

取適當(dāng)體位，叩擊背部，將集痰器與吸引器連接，抽吸2?

5ml痰液于集痰器內(nèi)。

2.咽拭子采集法。

（1）囑老年患者漱口。

（2）取出無菌拭子，蘸取少量0.9%氯化鈉，用壓舌板

輕壓舌部，擦拭口腔兩側(cè)腭弓及咽、扁桃體的分泌物，將咽

拭子插入無菌試管內(nèi)塞緊。

3.采用氣管鏡采集痰標(biāo)本時(shí)，協(xié)助醫(yī)生在氣管鏡引導(dǎo)下

直接采集標(biāo)本。

4.采集24h痰標(biāo)本時(shí)，在廣口集痰瓶?jī)?nèi)加少量清水，從

晨起漱口后第一口痰開始留取，至次日晨起漱口后最后一口

痰結(jié)束。將全部痰液留入集痰瓶?jī)?nèi)，記錄痰標(biāo)本總量及性狀。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其留取痰標(biāo)本的目的及配合要點(diǎn)。

2.告知老年患者及照護(hù)者避免將唾液、漱口水及鼻涕混

入痰液中。

（四）注意事項(xiàng)。

1.除24h痰標(biāo)本外，痰液收集時(shí)間宜選擇在清晨。

2.查痰培養(yǎng)及腫瘤細(xì)胞的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。

3.避免在進(jìn)食后2h內(nèi)留取咽拭子標(biāo)本，避免咽拭子觸

及其他部位。

三十二'傷口換藥

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估傷口形成的原因、持續(xù)時(shí)間、曾經(jīng)接受的治療及

護(hù)理情況。

4.觀察傷口的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、潛行、組織

形態(tài)、滲出液、顏色、感染情況、傷口周圍皮膚或組織狀況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取舒適臥位，暴露換藥部位，保護(hù)隱私。

2.有多處傷口時(shí)，先對(duì)清潔傷口換藥，后對(duì)感染傷口換

藥。

3.取下傷口敷料，若敷料與傷口粘連，用生理鹽水浸濕

軟化后緩慢取下。

4.選擇合適的傷口清洗劑清潔傷口，去除異物、壞死組

織等。

5.清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口

換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒。

6.有引流管時(shí)，先消毒傷口，再消毒引流管。

7.根據(jù)傷口類型選擇合適的敷料。

8.膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀體長(zhǎng)軸垂直。

9.傷口包扎松緊適度。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知老年患者及照護(hù)者保持傷口敷料及周圍皮膚清

潔的方法。

2.指導(dǎo)居家老年患者定期到傷口門診復(fù)診。

3.教會(huì)老年患者沐浴、翻身、咳嗽及活動(dòng)時(shí)保護(hù)傷口的

方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.根據(jù)傷口滲出情況確定傷口換藥頻率。

2.換藥過程中注意保暖。

3.換藥過程中密切觀察病情，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生。

三十三、口服給藥

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、藥物過敏史及用藥史。

3.評(píng)估口腔及吞咽情況。

4.評(píng)估藥物的性質(zhì)、服藥方法、不良反應(yīng)及藥物之間的

相互作用。

5.評(píng)估有無特殊檢查或特殊要求。

（二）操作要點(diǎn)。

1.小劑量液體藥物，應(yīng)精確量取，確保劑量準(zhǔn)確。

2.病情危重及不能自行服藥者，應(yīng)予喂藥或鼻飼。

3.鼻飼給藥時(shí)，將藥物研碎，用水溶解后由胃管注入,

給藥前后用溫開水沖洗鼻飼管。

（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其用藥目的、配合要點(diǎn)、藥物療效及不良反應(yīng)。

2.告知其遵醫(yī)囑按時(shí)、正確服藥的重要性及方法。

3.告知居家老年患者及照護(hù)者定期檢查藥物有效期。

（四）注意事項(xiàng)。

1.不同老年患者的藥物不可同時(shí)取出。

2.對(duì)于液體藥物，應(yīng)充分搖勻后服用。

3.老年患者及照護(hù)者對(duì)藥物提出疑問時(shí)，應(yīng)重新核對(duì)后

再發(fā)藥。

4.發(fā)藥后，應(yīng)確保老年患者在護(hù)理人員或照護(hù)者的協(xié)助

和監(jiān)護(hù)下服藥。

5.老年患者不在病房或因故暫不能服藥者，暫不發(fā)藥,

做好交班。

三十四、皮膚給藥

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、藥物過敏史及用藥史。

3.觀察皮膚情況。

4.評(píng)估環(huán)境的溫度及隱蔽性。

（二）操作要點(diǎn)。

1.協(xié)助取合適體位，充分暴露用藥部位。

2.清潔局部皮損，清除原有藥液、血跡、體液及分泌物。

3.根據(jù)皮膚受損面積確定藥量。

4.將藥物涂于皮膚表面，沿毛發(fā)方向揉擦。

5.濕敷藥物時(shí)，將濕敷墊與皮膚緊密接觸。

（三~）指導(dǎo)要點(diǎn)。

1.告知其皮膚給藥的目的及配合要點(diǎn)。

2.教會(huì)居家老年患者及照護(hù)者皮膚給藥的方法。

（四）注意事項(xiàng)。

1.藥物要涂抹均勻。

2.局部出現(xiàn)紅腫及過敏反應(yīng)時(shí)，立即停止給藥，并祛除

皮膚上的殘留藥物。

三十五、眼內(nèi)給藥

（一）評(píng)估與觀察要點(diǎn)。

1.了解患病情況及合作程度。

2.評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、藥物過敏史及用藥史。

3.觀察眼瞼、結(jié)膜及角膜情況。

（二）操作要點(diǎn)。

1.滴眼藥水。

（1）協(xié)助取舒適體位，頭稍后仰。

（2）一手拇指輕輕向下拉開下眼瞼，囑老年患者向上

注視，距眼2?3cm處將眼藥水滴入下穹窿1?2滴。

（3）以干棉簽擦拭流出的藥液，囑老年患者閉目1?

2nlin。

2.涂眼藥膏。

（1）玻璃棒法：檢查玻璃棒的完整性和光滑度。一手

分開上下眼瞼，囑老年患者眼球上轉(zhuǎn)，一手持玻璃棒蘸眼藥

膏，水平放入穹窿部。囑老年患者輕閉眼瞼，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)玻璃

棒從水平方向抽出。

（2）軟管法：手持藥膏軟管，將藥膏直