2025 商業(yè)健康險(xiǎn)深度報(bào)告：如何判斷國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的空間

商業(yè)健康險(xiǎn)深度報(bào)告：如何判斷國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的空間?證券研究報(bào)告|行業(yè)深度研究醫(yī)藥生物行業(yè)評(píng)級(jí)強(qiáng)于大市(維持評(píng)級(jí))2025年1月17日聯(lián)系人：請(qǐng)務(wù)必閱讀報(bào)告末頁的重要聲明口以2022年

德國和法國的

醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入

占衛(wèi)生總費(fèi)用比例的平均值為最保守情況

的預(yù)測基礎(chǔ)

，以2022年美國

的

一

半

水

平

為

最

樂觀

情況

的

預(yù)

測

基

礎(chǔ),

并

假

設(shè)

未

來

疾

病

險(xiǎn)

等

其

他

險(xiǎn)

種

的

收

入

和

支

出

規(guī)

模

維

持

不

變

，

測

算

可

得

，在

中

性

預(yù)

測

情

景

下

，

國

內(nèi)

醫(yī)

療

險(xiǎn)

收

入

的

潛

在

空

間

為

3

.

1X,

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

收

入的潛在空間為1.9X;

醫(yī)療險(xiǎn)支出的潛在空間為3.3X,

商業(yè)健康險(xiǎn)支出的潛在空間為2.7X。>(

3

)

在

前

兩

個(gè)

問

題

的

基

礎(chǔ)

上

，

我

們

想

進(jìn)

一

步

去

討

論

一

個(gè)

問

題

，

近

期

醫(yī)

保

局

密

集

表

態(tài)

的

醫(yī)

保

數(shù)

據(jù)

賦

能

能

夠

解

決

哪

些

問

題

?

未

來

我

們

應(yīng)

該

關(guān)

注

哪

些

政策?口數(shù)

據(jù)

資

源

的

缺

乏

是

當(dāng)

前

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

發(fā)

展

面

臨

的

核

心

瓶

頸

之

一

，

醫(yī)

保

的

數(shù)

據(jù)

賦

能

能

夠

從

產(chǎn)

品

設(shè)

計(jì)、

核

保、

核

賠

三

大

方

面

幫

助

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)口未

來

或

可關(guān)

注四

個(gè)

方

面

的

增

量

政

策，(

1

)DRG控

費(fèi)

方

式的

改

變，(

2

)

醫(yī)

保

分

享

數(shù)

據(jù)

的

精

細(xì)

度

進(jìn)

一

步

提

升，(

3

)

從

監(jiān)

管

層

面

，

可

期

待

保

險(xiǎn)

監(jiān)

管

對(duì)于創(chuàng)新型產(chǎn)品的接納度放寬，

(4)從政府支持上，可期待更大力度的稅收補(bǔ)貼支持及醫(yī)保行政支持。>投

資

建

議

：建

議

關(guān)

注

：

(

1

)

最

受

益

于

增

量

支

付

資

金

的

創(chuàng)

新

藥

板

塊

及

創(chuàng)

新

藥

產(chǎn)

業(yè)

鏈

；

(

2

)

估

值

受

醫(yī)

保

控

費(fèi)

壓

制

的

嚴(yán)

肅

醫(yī)

療

服

務(wù)

：

國

際

醫(yī)

學(xué)

/

海

吉亞醫(yī)

療

/

新

里

程

等

；

(

3

)

美

年

健

康

；

(

4

)

上

海

醫(yī)

藥

；

(

5

)

受

益

于

醫(yī)

保

數(shù)

據(jù)

處

理

、

開

發(fā)

的

醫(yī)

療

信

息

化

公

司

：

國

新

健

康

/

久

遠(yuǎn)

銀

海

/

萬

達(dá)

信

息

等

。>風(fēng)險(xiǎn)提示：數(shù)據(jù)預(yù)測不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)、海外結(jié)論不可比風(fēng)險(xiǎn)、政策監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)、行業(yè)競爭加劇風(fēng)險(xiǎn)。本篇報(bào)告主要想解決三個(gè)問題：(1)

2

0

2

3

年

國

內(nèi)

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

保

費(fèi)

收

入

占

醫(yī)

療

衛(wèi)

生

費(fèi)

用

的

比

例

為

1

0

.

2

%

,

這

一

比

例

已

經(jīng)

接

近

甚

至

超

過

很

多

發(fā)

達(dá)

國

家

，

但

為

什

么

在

醫(yī)療

機(jī)

構(gòu)

實(shí)

際

運(yùn)

中

，

并

沒

有

感

受

到

商

保

的

支

付

增

量

?

在

商

保

的

占

比

接

近

發(fā)

達(dá)

國

家

水

平

的

情

況

下

，

未

來

國

內(nèi)

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

的

發(fā)

展

空

間

還

有

多

少?行口收

入

結(jié)

構(gòu)

的

原

因

：

從

收

入

結(jié)

構(gòu)

來

看

，

疾

病

險(xiǎn)

仍

為

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

保

費(fèi)

收

入

大

頭

(

2

3

年

為

4

6

%

)

,

醫(yī)

療

險(xiǎn)

近

年

來

占

比

有

所

提

升

(

2

3

年

為

4

2

%

)

,

但

以保范圍內(nèi)的補(bǔ)充型險(xiǎn)種為主

(占醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)收入78%),能夠覆蓋醫(yī)保目錄外的險(xiǎn)種保費(fèi)僅有820億元。醫(yī)口支

出

結(jié)

構(gòu)

的

原

因

：

2

0

2

3

年

國

內(nèi)

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

的

賠

付

率

僅

有

4

8

%

,

顯

著

低

于

海

外

發(fā)

達(dá)

國

家

7

0

-

8

5

%

賠

付

率

水

平

，

核

心

原

因

為

疾

病

險(xiǎn)

賠

付

率

僅

有

2

1

%

。療險(xiǎn)賠付率雖有75%,但覆蓋醫(yī)保目錄外費(fèi)用的主力險(xiǎn)種百萬醫(yī)療險(xiǎn)賠付率僅有20-30%。醫(yī)>(

2

)

如

果

還

有

發(fā)

展

空

間

，

那

我

們

應(yīng)

該

如

何

去

測

算

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

未

來

的

理

論

空

間

?

對(duì)

標(biāo)

海

外，國內(nèi)商業(yè)的滲透率最終能到什么水平?口國

內(nèi)

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

的

滲

透

率

或

能

超

越

德

國

和

法

國

。

德

國

和

法

國

與

國

內(nèi)

同

屬

社

會(huì)

醫(yī)

療

保

障

體

系

，

可

比

性

較

強(qiáng)

。

德

國

和

法

國

的

醫(yī)

保

體

系

保

障

力

度

強(qiáng)

，

覆范

圍

廣

，

籌

資

能

力

突

出

，

留

給

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

的

未

滿

足

需

求

有

限

。

與

之

相

反

，國

內(nèi)

基

本

醫(yī)

保

的

籌

資

水

平

、

保

障

力

度

與

德

國

、

法

國

存

在

顯

著

差

距

，

且

當(dāng)

國

內(nèi)

醫(yī)

保

基

金

的

籌

資

能

力

更

多

與

宏

觀

經(jīng)

濟(jì)

掛

鉤

，

短

期

內(nèi)

面

臨

壓

力

，

因

此

我

們

認(rèn)

為

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

在

國

內(nèi)

醫(yī)

療

體

系

中

有

望

扮

演

比

德

國

和

法

國

更

重

要

的

角蓋前色資料來源：iFinD,

中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，華福證摘要2國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)占比已達(dá)發(fā)達(dá)國家水平，但為何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行并未感覺到商保的支付增量?■

商業(yè)健康險(xiǎn)的整體情況：收支增速自2020年以來有所放緩，支出占

比較低收入結(jié)構(gòu)的原因：疾病險(xiǎn)仍為大頭，醫(yī)療險(xiǎn)以補(bǔ)充型險(xiǎn)種為主■

支出結(jié)構(gòu)的原因：疾病險(xiǎn)賠付率低，醫(yī)療險(xiǎn)賠付率高，但以補(bǔ)充型

險(xiǎn)種為主對(duì)標(biāo)海外，國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的空間有多大?■

期政策對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)而言有何幫助?未來能期待什么增量政策?目

錄3>

商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入和支出在2020年以來增速有所放緩，占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例有待提升。>收

入

和

支

出

：從2009

到

2

0

2

3

年

，

國

內(nèi)

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

保

費(fèi)

收

入

從

5

7

4

億

元

增

至

9

0

3

5

億

元

，CAGR為2

1

.8%

,

支

出

從

2

1

7

億

元

增至3831億元，

CAGR為22

.8%;2020年以來，商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入和支出增速均有所放緩。>占

比

：2

0

2

3

年，商

業(yè)

健

康險(xiǎn)

保

費(fèi)

收

入占

衛(wèi)

生

總

費(fèi)

用比

例

為1

0

%,支

出占

衛(wèi)

生

總

費(fèi)

用

比

例

僅

為

4

.

2

%

。圖：2009-2023商業(yè)健康險(xiǎn)收入和支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例一商業(yè)健康險(xiǎn)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例

商業(yè)健康險(xiǎn)支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例12%10%8%6%4%2%0%200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023圖：2009-24M1-10

年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入和支出情況商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入(億元)

商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)支出(億元)10000——

收入yoy

——

支出yoy9000800070006000500040003000200010001.1商業(yè)健康險(xiǎn)的整體情況：收支增速自2020年以來有所放緩，支出占比較低80%70%60%50%40%30%20%10%0%-10%-20%-30%,國家統(tǒng)計(jì)局，國家資料來源：

iFinD,401.1商業(yè)健康險(xiǎn)的整體情況：國內(nèi)商保收入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例已高于大部分發(fā)達(dá)國家D圖：2021年部分國家商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用比例60%55.7%50%46.9%40%35.6%30%20%13.4%

13.1%12.5%11.9%10%10.0%9.1%8.0%

7.8%

7.4%5.9%4.6%

4.4%

4.4%

4.3%3.9%

3.6%2.9%

2.6%資料來源：iFinD,國家統(tǒng)計(jì)局，中國保險(xiǎn)行x

路1.0%

0.9%

0.9%1.7%

1.3%2.2%0%5>從收入結(jié)構(gòu)來看，疾病險(xiǎn)仍為商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入大頭，醫(yī)療險(xiǎn)近年來占比有所提升，但以補(bǔ)充型險(xiǎn)種為主。>疾病險(xiǎn)：2023年收入規(guī)模預(yù)計(jì)為4599億元，占比51%,18-23年CAGR為5.2%。其中，重疾險(xiǎn)規(guī)模為4191億元，占比46%,其他疾病險(xiǎn)規(guī)模

高端醫(yī)療險(xiǎn)，60,

護(hù)理險(xiǎn)，633,>醫(yī)療險(xiǎn)：2023年收入規(guī)模預(yù)計(jì)為3792億元，占比42%,18-23年CAGR為15.4%。其中團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)為1924億元，占比21%,百萬醫(yī)療險(xiǎn)為600

惠民保，190,2%_億元，占比7%,大病醫(yī)保為1018億元，占比11%,惠民保為190億元,占比2%,高端醫(yī)療險(xiǎn)為60億元，占比1%。

大病醫(yī)保，1018,11%折理險(xiǎn)，633,圖：2013-2023年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入變化

(E,

億元)

7%疾病保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)

失能保險(xiǎn)

護(hù)理保險(xiǎn)10000

疾病保險(xiǎn)yoy

—

醫(yī)療保險(xiǎn)yoy

——

醫(yī)療保險(xiǎn)占比80%

重疾險(xiǎn)，4191,百萬醫(yī)療險(xiǎn)，600,

46%9000

70%

7%醫(yī)療險(xiǎn)，3792,

疾病

%，4599,8000

60%

42%7000

50%3270

3521

3653

37926000

2450

40%50001850

30%40003000

1420

20%2000

770

11303570

45504740

4767

4680

4599

10%

，

1250

1700

%

其他疾

險(xiǎn)，409,2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023資料來源：國家金融監(jiān)督管理總局，中國保險(xiǎn)

,政府官網(wǎng)，華福證券研究所

602490010005%病10%7105505204801%療險(xiǎn)4,2醫(yī)192團(tuán)體51險(xiǎn)1.2收入結(jié)構(gòu)的原因：疾病險(xiǎn)仍為大頭，醫(yī)療險(xiǎn)以補(bǔ)充型險(xiǎn)種為主為409億元，占比4%。

1%

7%失能險(xiǎn)，11,0%圖：2023年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入結(jié)構(gòu)

(E,

億元)險(xiǎn)種類型產(chǎn)品結(jié)構(gòu)代表產(chǎn)品保費(fèi)覆蓋機(jī)構(gòu)覆蓋范圍起付線報(bào)銷比例支付限額覆蓋人群重疾險(xiǎn)定額給付型長期險(xiǎn)人保壽險(xiǎn)i無憂3.02650-10450元/年常見重癥(癌癥、

心臟病、中風(fēng)等)非帶病人群其他疾病險(xiǎn)定額給付型長期險(xiǎn)國壽心肺安康38-1180元/年特定疾病(如嚴(yán)重心肌炎)非帶病人群團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)(企

業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn))費(fèi)用補(bǔ)償型短期險(xiǎn)為主太平洋健康太保

健3號(hào)企業(yè)支付，506-

920元/年中國大陸二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)院普通部醫(yī)保范圍內(nèi)的住院

+門診自負(fù)部分門診200-500;

住院070-100%門診：1W住院：5W非帶病人群+帶

病人群大病醫(yī)保費(fèi)用補(bǔ)償型短期險(xiǎn)為主廣州市大病醫(yī)保由統(tǒng)籌基金支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保范圍內(nèi)的住院

+門診自負(fù)部分1.8W(不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度人均可支配收入50%)60%/75%/90

%(累進(jìn)制)40W非帶病人群+帶

病人群百萬醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型短期險(xiǎn)為主中國平安安欣保266-592元/年

(隨年齡上升)中國大陸二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)院普通部住院相關(guān)的一切合理費(fèi)用(包括醫(yī)保目錄外)+院外特藥1W100%200W非帶病人群惠民保費(fèi)用補(bǔ)償型短期險(xiǎn)為主深圳惠民保88元/年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院相關(guān)的一切合理費(fèi)用(包括醫(yī)保目錄外)+院外特藥1.5W70%120W非帶病人群+帶病人群，基本無年齡限制中端醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償型短期險(xiǎn)為主MSH欣享人生2023

C7363-10656元/年公立醫(yī)院(普通

特需+國際部)

指定私立醫(yī)院住院+門診(或)

相關(guān)的一切合理費(fèi)

用(包括醫(yī)保目錄

外)+院外普+特藥0100%600W非帶病人群高端醫(yī)療險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償型短期險(xiǎn)為主MSH精選計(jì)劃

(全球保障)40000-100000

元/年(0-59歲)全球公立+私立

醫(yī)院住院+門診+院外購

藥+產(chǎn)科、牙科等0100%800W非帶病人群+帶

病人群1.3健康險(xiǎn)險(xiǎn)種特點(diǎn)分析：占大頭的團(tuán)險(xiǎn)和大病醫(yī)保覆蓋范圍有限圖：不同健康險(xiǎn)險(xiǎn)種特點(diǎn)比較資料來源：深藍(lán)保，中國人壽，明亞保險(xiǎn)，廣7>

大病保險(xiǎn)(報(bào)銷②(不包括乙類自負(fù))

+⑤):假設(shè)起付線1.8W,

報(bào)銷比例80%,限額40W

計(jì)算報(bào)銷額(6.94W-2W*0.1+7.76W-1.8W)*80%=10.2W<限額40W,因此按計(jì)算報(bào)銷額報(bào)銷。>

企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)(報(bào)銷②

(不包括乙類自負(fù))

+⑤):

假設(shè)起付線0,報(bào)銷比例100%,限額5W:>計(jì)算報(bào)銷額(6.94W-2W*0.1+7.76W-0)*100%=14.5W>限額5W,

因此按計(jì)算限額報(bào)銷。>

百萬醫(yī)療(報(bào)銷①+②+④

+⑤)

:假設(shè)起付線1W,

報(bào)銷比例100%,限額200W:>

計(jì)算報(bào)銷額(0.1W+6.94W+5W+7.76W-1W)*100%=18.8W<限額200W,因此按計(jì)算報(bào)銷額報(bào)銷。>

惠民保(報(bào)銷①+②+④

+⑤):

假設(shè)起付線1.2W,

報(bào)銷比例70%,限額100W:>

計(jì)算報(bào)銷額(0.1W+6.94W+5W+7.76W-1.2W)*70%=13.01W<限額100W,因此按計(jì)算報(bào)銷額報(bào)銷。以一個(gè)例子解釋不同支付方應(yīng)支付費(fèi)用的計(jì)算邏輯：患者A

今年首次患病住院花費(fèi)40W,

其中全自費(fèi)項(xiàng)目5W,

乙類項(xiàng)目2W(自付

比例10%),醫(yī)保報(bào)銷封頂線為20W,

起付線1000元，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保報(bào)銷比

例為80%。基本醫(yī)保：計(jì)算報(bào)銷額(40W-5W-2W*0.1-0.1W)*0.8=27.76W>限額20W,因此按限額報(bào)銷，③=20W,⑤=7.76W,②=2W*0.1+(40W-5W-2W*0.1-0.1W)*0.2=6.94W。①:

醫(yī)保報(bào)銷起付線以下自負(fù)部分資料來源：深藍(lán)保，中國人壽，明亞保險(xiǎn)，廣圖：醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷示意圖⑤:醫(yī)保報(bào)銷封頂線以上自負(fù)部分封頂線口注意，由于醫(yī)療險(xiǎn)均屬于費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)，適用于補(bǔ)償原則，即是指被保險(xiǎn)人發(fā)生損失時(shí)，通過保險(xiǎn)人的補(bǔ)償一lt云lr-L

中

/

|厶

化

—

+口

山口

云

山外收益

81.3圖解不同醫(yī)療險(xiǎn)險(xiǎn)種報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算邏輯：占大頭的團(tuán)險(xiǎn)和大病醫(yī)保覆蓋范圍有限

≤④:

醫(yī)

保目錄外自費(fèi)部分③:

醫(yī)

保

報(bào)銷部分包括乙類項(xiàng)目的自負(fù)部

分(10%)

及醫(yī)保報(bào)銷

的自負(fù)部分包括不在醫(yī)保目錄內(nèi)的

進(jìn)口藥、械

、耗材、服

務(wù)項(xiàng)目②:

自負(fù)部分人

人人

人起付線重疾險(xiǎn)約

2

0

%其他疾病險(xiǎn)約

2

0

%團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)(企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn))80%百萬醫(yī)療23-30%大病醫(yī)保90%惠民保80-100%中端醫(yī)療險(xiǎn)約

9

0

%高端醫(yī)療險(xiǎn)約

9

0

%>從支出結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療險(xiǎn)支出占比最高，但以補(bǔ)充型險(xiǎn)種為主。>疾病險(xiǎn)：2023年支出規(guī)模預(yù)計(jì)為958億元，占比僅25%。其中，重疾險(xiǎn)支出規(guī)模預(yù)計(jì)為873億元，占比23%,其他疾病險(xiǎn)支出規(guī)模預(yù)計(jì)為85億

元，占比2%。>醫(yī)療險(xiǎn)：2023年支出規(guī)模預(yù)計(jì)為2834億元，占比74%。其中團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)

預(yù)計(jì)為1539億元，占比40%,百萬醫(yī)療險(xiǎn)預(yù)計(jì)為154億元，占比4%,

大病醫(yī)保預(yù)計(jì)為916億元，占比24%,惠民保預(yù)計(jì)為171億元，占比5%

,高端醫(yī)療險(xiǎn)預(yù)計(jì)為54億元，占比1%。>從類型上來看，覆蓋醫(yī)保目錄外費(fèi)用的百萬醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保和高端醫(yī)療險(xiǎn)支出占比合計(jì)僅有10%。

大病醫(yī)保，916,24%圖：健康險(xiǎn)險(xiǎn)種賠付率假設(shè)其他疾病險(xiǎn)，85,2%91.4支出結(jié)構(gòu)的原因：疾病險(xiǎn)賠付率低，醫(yī)療險(xiǎn)賠付率高，但以補(bǔ)充型險(xiǎn)種為主醫(yī)療險(xiǎn)，2834,74%百萬醫(yī)療險(xiǎn)，154,/4%高端醫(yī)療險(xiǎn)，5護(hù)理險(xiǎn)，531%1喚能險(xiǎn)，2,0%護(hù)理除，53,疾病險(xiǎn)，958,25%圖：2023年商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)支出結(jié)構(gòu)

(E,

億元)資料來源：中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，保險(xiǎn)秘聞，北團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)，1539,40%重疾險(xiǎn)，873,23%惠民保，171,5%>國

內(nèi)

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

平

均

賠

付

率

顯

著

低

于

海

外

水

平

。2

0

2

1

年

，

海

外

發(fā)

達(dá)

國

家

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

平

均

賠

付

率

為

約

7

0

-

8

5

%

,

而

國

內(nèi)

同

期僅有48%,核心原因在于國內(nèi)疾病險(xiǎn)賠付率僅有21%,而醫(yī)療險(xiǎn)賠付率與國際水平相當(dāng)。>從

健

康

險(xiǎn)

賠

付

支

出

占

衛(wèi)

生

總

支

出

比

例

來

看

，

國

內(nèi)

也

顯

著

低

于

海

外

水

平。

2

0

2

2

年

，

國

內(nèi)

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

支

出

占

衛(wèi)

生

總

支

出

比

例

為4.2%,高于英國，但顯著低于美國、澳大利亞、法國和德國。>此

外

，

從

覆

蓋

范

圍

來

看

，

國

內(nèi)

健

康

險(xiǎn)

中

覆

蓋

醫(yī)

保

目

錄

外

費(fèi)

用

的

百

萬

醫(yī)

療

險(xiǎn)

、

惠

民

保

和

高

端

醫(yī)

療

險(xiǎn)

支出

占

比

合

計(jì)

僅

有

1

0

%

,考慮到國內(nèi)基本醫(yī)保的覆蓋范圍有限，在該環(huán)節(jié)上支出增長空間更為顯著。圖：2021年部分發(fā)達(dá)國家與中國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付率比較

圖：2015-2022年部分發(fā)達(dá)國家與中國商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總支出比例

華福證券研究所

10

27.3%11.1%10.0%7.3%26.8%10.6%10.0%7.2%1.4支出端的原因：國內(nèi)商保賠付率顯著低于海外水平德國中國24.7%9.3%91%6.7%48%21%一23.9%10.3%9.1%7.0%4.2%米1

.

6%

—米1.8%2021

2022100%90%80%

70%

60%

50%40%

30%

20%10%11.4%9.9%7.5%11.2%9.8%7.3%26.8%11.3%9.9%

7.7%一

美

國澳大利亞27.0%

27.3%25.1%9.6%

9.2%6.7%米

2

.0%

米

1.7%201920205%0%201530%25%20%15%10%86%70%資料來源：

iFinD,

國家金融監(jiān)督管理總局，中80%75%85%76%2.5%2.1%201729%米

2.1%2018法

國一米—英國■平均賠付率0%2016國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)占比已達(dá)發(fā)達(dá)國家水平，但為何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)行并未感覺到商保的支付增量?■

對(duì)標(biāo)海外，國內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的空間有多大?■美國：商保為核心支付方，對(duì)美國醫(yī)療體系影響顯著■

德國：法定醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度強(qiáng)，私人健康險(xiǎn)起補(bǔ)充作用■

法國：社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍廣，商保主要覆蓋自付費(fèi)用■

日本：社會(huì)基本保險(xiǎn)支出占大頭，商業(yè)健康險(xiǎn)占比有限■

國內(nèi)：滲透率有望超德法，中性預(yù)測下醫(yī)療險(xiǎn)收入端3.1倍空間，支

出端3.3倍空間目

錄近期政策對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)而言有何幫助?未來能期待什么增量政策?投資建議及風(fēng)險(xiǎn)提示11coverage

)占5

.

5%,軍人保險(xiǎn)(TRICARE)占3.6%(居民可購買不止一種類型保

險(xiǎn)

，故各類型占比合計(jì)大于100%)。Medicare(2022年支出9443億美元，占比21%,19-22CAGR=5.6%):Medicare

保障群體為65歲及以上人群，或未滿65歲但患有漸凍癥、終末期腎病(尿毒癥)人群；2022年覆蓋約6504萬人口，占總?cè)丝?9.6%;Medicaid

&CHIP

(2022年支出8292億美元，占比19%,19-22CAGR=9.3%):Medicaid

及CHIP(

Children

's

Health

Insurance

Program

)主要面對(duì)低收入人

群及兒童群體，2022年覆蓋約9800萬人口，占總?cè)丝?9.4%;>自費(fèi)(2022年支出為4714億美元，占比10%,19-22CAGR=5

.

4%):自費(fèi)部分包括保險(xiǎn)未覆蓋人群(2022年約2594萬人口，占總?cè)丝?.8%)的治療費(fèi)用、及保

險(xiǎn)計(jì)劃的免賠額、共付額。>其他第三方支付方(2022年支出3555億美元，占比8%):主要包括雇主提供的健康服務(wù)、雇員補(bǔ)貼等。VA及DOD

(2021年支出1481億美元，占比3%):

VA(Department

ofVeterans

Affairs

)主要面對(duì)退伍軍人，DOD

(

Departmentof

Defense

)主要面

對(duì)現(xiàn)役軍人及其他統(tǒng)一制服的公務(wù)人員群體。47%32%29%28%27%25%25%25%25%25%24%24%24%24%24%23%23%23%23%23%22%22%22%22%22%21%21%21%21%21%21%21%21%21%20%20%20%20%20%20%6%23%21010%10%1802%13%13%416%5%5%5%5%16%15%16%15%15%16%16%17%8%19%19%17°7%17%16%16%16%17%19%19%19%20%20%20%20%21%21%20%20%20%21%21%20%21%21%282291M網(wǎng)1M平WM平M33337352TWWMMWW8229%美國并未建立全民醫(yī)保體系，支付方結(jié)構(gòu)較為分散。個(gè)人商保(2022年支出1.29萬億美元，占比29%,19-22CAGR=3.7%):2022

圖表：2022年美國醫(yī)療支出支付方具體結(jié)構(gòu)拆分年美國個(gè)人商保覆蓋約2.17億人口，占總?cè)丝?5.2%;其中團(tuán)險(xiǎn)(Employer

-based)占比83%,個(gè)人險(xiǎn)(Direct-purchase

)占15

.2%,政府醫(yī)保市場(Marketplace208414812178

5%

3%5%

12898355

%

29%47140%21%

9443………

ss7mssmua2013201420152016201720182019202021202

資料來源：NHE

,華福證券研究所

12

2.1.1

美國醫(yī)療支出拆分：商保為核心支付方，支付占比和覆蓋人數(shù)份額最高■個(gè)人商保■MedicareMedicaid&CHIP■自費(fèi)■其他第三方支付方

■投資■政府公共健康投入■VA

及DOD■Private

Insurance■MedicareMedicaid&CHIPOut-of-pocket

■Other圖表：1960-2022年美國醫(yī)療支出支付方占比拆分100%80%60%40%20%0%43%334%227%7%7%8%19019%8292人

人11%圖表：美國三大支付方特點(diǎn)比較比較

衡量指標(biāo)

商業(yè)保險(xiǎn)

Medicare

Medicaid&CHIP主要覆蓋人群工作人群65歲及以上人群低收入人群及兒童參保人數(shù)(占比)2.04億(61%)0.65億(19%)0.98億(29%)支出規(guī)模(占比)12898億美元(28.9%)9443億美元(21.2%)8292億美元(18.6%)支出結(jié)構(gòu)醫(yī)院38%、醫(yī)生及臨床服務(wù)27%、處方藥12%、家庭護(hù)理1%、護(hù)理支出1%醫(yī)院37%、醫(yī)生及臨床服務(wù)25%、處方藥14%、家庭護(hù)理5%、護(hù)理支出5%醫(yī)院32%、醫(yī)生及臨床服務(wù)14%、處方藥6%、家庭護(hù)理6%、護(hù)理支出7%、其他健康護(hù)理18%支出增速2000-2022CAGR5.0%6.7%6.6%議價(jià)能力Payment-to-cost

ratio弱，2018年144.8%強(qiáng)，2018年86.6%中等，2018年89.3%支付價(jià)格水平%of

Medicare

Rate高，醫(yī)院199%,診所

129%中等，100%低，醫(yī)院78%,診所70%人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)參保人人均支出低，2022年$6330高，2022年$14814中等，2022年$8873資金來源主要為參保人保費(fèi)政府財(cái)政(43%)、工資稅(36%)、保費(fèi)(16%)聯(lián)邦政府財(cái)政(71%)、州政府財(cái)政(29%)運(yùn)營主體商保公司聯(lián)邦政府州政府參保人自付壓力高中等，Part

A大部分情況下

無需保費(fèi)低，基本無保費(fèi)、免賠額、

共付要求

13

2.1.2美國三大支付方的特點(diǎn)比較資料來源：NHE,AHA,KFF,CBO,CMS,Macpl>美國保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的支付方式和支付價(jià)格都是通過談判形成

,一般而言支付方式分為三大類：口

醫(yī)院住院：針對(duì)住院服務(wù)，保險(xiǎn)公司一般有三種支付方式：(

1)DRG

(費(fèi)率按Medicare

DRG為基數(shù)設(shè)定);

(2)

Per

diem,

即按床日付費(fèi)；(3)

Discountofhospitals'listed

charges,即醫(yī)院自主定價(jià)的折扣價(jià)；醫(yī)院往往傾向于(2)或(3)的結(jié)算方式；口

醫(yī)院門診：針對(duì)門診服務(wù)保險(xiǎn)公司一般是采取上述(3)Discountofhospitals'listedcharges方式支付；口

醫(yī)生服務(wù)：針對(duì)醫(yī)生服務(wù)保險(xiǎn)公司的支付方式與Medicare

的支

付方式相同，即通過RBRVS支付，但支付價(jià)格往往高于

Medicare

水平?？?/p>

HospitalService

(醫(yī)院支出)為4859億美元，占比38%;口PhysicianandClinicalService

(醫(yī)生及臨床服務(wù)支出)為

3420億美元，占比27%;口

Home

Health

Care(家庭護(hù)理支出)為186億美元，占比1%;口

NursingCareFacilities(護(hù)理支出)為182億美元，占比1%;口

PrescriptionDrug(處方藥支出)為1550億美元，占比12%;

口

Other

(其他支出)為1202億美元，占比9%,其中主要包括其TRADESECRETSNegotiationsNetworkcontractsCommercialinsurers'prices圖表：美國商業(yè)健康險(xiǎn)支付模式圖解StylizedIlustrationofHowCommercialInsurersDeterminePaymentsforHospitals'andPhysicians'Services

他職業(yè)護(hù)理、其他健康護(hù)理

π

工

+

戶

田資料來源：NHE,CBO,華福證券研究所

■Hospital

Service■Physician

and

Clinical

Service

■Home

Health

CareService■Prescription

Drug■Nursing

Care

Facilities■Other

Health,Residential,andRersonslCfarHealthInsuranceExpenditures■Other>按支出結(jié)構(gòu)劃分，2022年P(guān)rivate

Health

Insurance的總支出為12898億美元，其中：2.1.3美國商業(yè)健康險(xiǎn)的報(bào)銷范圍、支付價(jià)格均由自主談判決定1203,9%1313,10%182;%1550,12%186,1%3420,27%The

prices

paid

bycommercialinsurersaredeterminedthroughconfidentialnegotiations

between

individual

insurers

andindividual

providers

or

groupsofproviders.圖表：2022年美國Private

Health

Insurance支出結(jié)構(gòu)拆分Health

insurers4859,38%Providers-14160%140%

Medicare

——Medicaid

——PrivatePayer120%100%80%60%40%199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018Medicare99.4%102.4%103.7%101.9%100.0%99.1%98.4%97.9%95.3%91.9%92.6%91.6%91.0%91.3%90.4%92.7%91.7%86.3%88.2%88.9%88.2%87.2%86.6%86.6%—Medicaid94.0%94.9%96.0%96.6%95.7%94.5%95.8%96.1%92.3%89.9%87.2%95.9%88.1%88.9%89.1%93.0%94.9%89.1%89.9%90.4%89.6%88.9%87.6%89.3%—Private

Payer124.0%121.6%117.5%115.8%115.1%115.7%

116.5%119.0%創(chuàng)智22.3%128.9%匯德整129.3%130.1%理，僅31.9%供學(xué)28.0%133.8%習(xí)參考133.4%134.4%

148.9%143.6%143.7%144.1%144.1%144.8%144.8%資料來源：Medpac,AHA,華福證券研究所15呈現(xiàn)逐年下滑的趨勢；

口

根據(jù)AHA,從2000年到2018年，美國醫(yī)院Medicare

和Medicaid病人的payment-to-cost

ratio

(即治療收入/治療成本比例)均低

于100%,且均呈現(xiàn)整體下降趨勢；而個(gè)人商保的payment-to-

cost

ratio一直高于100%,且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢；2018年，

Medicare、Medicaid

和PrivatePayer的Payment-to-costratio

分別為86.6%、89.3%和144.8%,醫(yī)院個(gè)人商保業(yè)務(wù)的利潤率顯

著高于政府醫(yī)保業(yè)務(wù)。圖表：1995-2018年美國醫(yī)院不同支付方Payment-to-cost

比例情況圖表：2010-2021年美國醫(yī)院不同支付方業(yè)務(wù)利潤率情況AllPayerMarginMedicareMargin2.1.4對(duì)于美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，商保是唯一有利潤的支付方口

根據(jù)Medpac,

從2010年到2021年，美國醫(yī)院整體支付方業(yè)務(wù)(

包括個(gè)人商保、Medicare、Medicaid等)的利潤率一直為正，且>按利潤來源來劃分，個(gè)人商保業(yè)務(wù)是醫(yī)院最大的利潤來源，而政府醫(yī)保業(yè)務(wù)

一般均為虧損：1.9%2018

2019

2020

2021基本維持在5-6%區(qū)間；而Medicare業(yè)務(wù)利潤率一直為負(fù)，且整體10%5%0%-5%-10%-15%5.8%2016-9.7%5.9%2017-9.9%6.4%2015-7.6%6.0%2014-5.6%5.2%2010-4.9%5.1%2011-5.7%5.6%2012-5.4%6.0%2013-5.0%-8.5%-12.3%-9.3%-8.2%7.2%6.4%5.9%■Employer

Contribution300002751

8

2731758

6575

0

HMO

HDHP/SO

All

Plans

16739969406783656170341591717041173931878

14%,31821962334

13%,35526892875

15%,508338315%,61040233785

15%.694

44794045

16%,779

48244508

17%,921

54294885

17%,999

58845179

17%,1071

62505477

18%,121366905946

17%,12427188644017%,129977396584

17%,1327

7911703417%,1401

8435100020003000400050006000700080009000PPO計(jì)

劃

保

費(fèi)

最

高

，HDHP/SO

計(jì)

劃

保

費(fèi)

最

低

。不同保險(xiǎn)計(jì)劃的

保

費(fèi)

差

異

較

大，

2

0

2

3

年，美

國

單

人

年

平

均

保

費(fèi)

最

高

的

計(jì)

劃

類

型

為PPO(S8906/年

)

,

最

低

為HDHP/SO($7754/年

);家

庭平

均

保

費(fèi)最高的

計(jì)

劃類型為PPO($25228/年)

,最

低

為HDHP/SO($22343/年

)

。圖表：2023年美國商保不同計(jì)劃單人年度保費(fèi)情況

圖表：2023年美國商保不同計(jì)劃家庭年度保費(fèi)情況從

1

9

9

9

-

2

0

2

3

年

，

美

國

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

保

費(fèi)

呈

現(xiàn)

逐

年

上

升

趨

勢

，

企

業(yè)

和

個(gè)

人

占

比

結(jié)

構(gòu)

較

為

穩(wěn)

定

。

2

0

2

3

年

美

國

單

人

年

平

均

保

費(fèi)

為$

8

4

3

5

/

年

(

1

9

9

-

2

0

2

3CAGR=5.77%),其

中企

業(yè)

承擔(dān)83%,個(gè)人承擔(dān)

17%

;

家

庭

平

均

保

費(fèi)

為

$

2

3

9

6

8

/

年

(

1

9

9

9

-

2

0

2

3CAGR=6.10%),其中企業(yè)承擔(dān)

7

3%

,

個(gè)

人

承

擔(dān)

2

7

%

。圖表：1999-2023年美國商保單人年度保費(fèi)增長及結(jié)構(gòu)情況

圖表：1999-2023年美國商保家庭年度保費(fèi)增長及結(jié)構(gòu)情況80006000400020000PPO

POS2.1.5商保保費(fèi)逐年持續(xù)上漲，醫(yī)療成本壓力實(shí)際轉(zhuǎn)移至雇主和雇員■Employer

ContributionWorker

Contribution■EmployerContributionWorker

Contribution199920012003200520072009201120132015201720192021202220230■Employer

Contribution

9

625000200001500010000500010000185

706資料來源：KFF,華福證券研究所

240

0

■Worker

Contribution8435140134131812016600100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023HMO12%18%20%16%28%29%30%41%37%42%46%38%54%48%49%57%59%67%——PPO69%71%68%74%77%81%77%81%85%85%84%86%88%85%82%85%88%90%—POS32%48%50%62%66%69%60%66%70%72%76%65%76%76%76%85%83%86%—HDHP/SO100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%100%—All

Plans55%59%59%63%70%74%72%78%80%81%83%81%85%82%83%85%88%90%圖表：2006-2023年美國具有免賠額條款的保險(xiǎn)計(jì)劃平均家庭免賠額情況

HMO

PPO

POS

HDHP/SO60005000400030002000100002006200720082009201020112012.20132014201520162017201820192020202120222023175000200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023;平均家庭免賠額最高的是HDHP/SO

計(jì)劃，最低的是PPO

計(jì)劃。圖表：2006-2023年美國不同保險(xiǎn)計(jì)劃要求免賠額

(Deductible)

的比例2.1.6免賠額同樣呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，成本壓力得以有效轉(zhuǎn)移圖表：2006-2023年美國具有免賠額條款的保險(xiǎn)計(jì)劃平均個(gè)人免賠額情況—HMO

PPO

POS

HDHP/SO0

2

3

年

，

美

國

商

業(yè)

健

康

險(xiǎn)

計(jì)

劃

要

求

免

賠

額中

有

9

0

%

計(jì)

劃

具

有

免

賠

額

條

款

，

其

中HMO現(xiàn)

持

續(xù)

上

升

趨

勢

，

0

6

-

2

3CAGR2

0

2

3

年

平

均

個(gè)

人

免

賠

額

最

高—

—

—

——All

Plans比

例

及

平

均

免

賠

額

均

呈從

免

賠

額

絕

對(duì)

值

來

看

，為

5

.

8

8

%

。

從

免

賠額的

是HDHP/SO

計(jì)

劃

，(Deductible)

的比

例

最

低

(

6

7

%

)

;490938552979294930002500200015001000資料來源：KFF,

華福證券研究所例

來

看

，

2低

的是

HMO0

2

3

年

所計(jì)劃17831735128112002

0

0保

險(xiǎn)6

-

2計(jì)

劃比

最從

有26118%■法定醫(yī)療保險(xiǎn)(SHI)4%

%

%

84%12%12%12%11%10%11%12%12%13%13%13%13%15%15%15%15%15%15%15%14%14%13%13%11%11%4%7%12%11%11%9%7%7%7%6%7%6%6%4%6%4%7%4%8%9%10%4%8%4%8%7%8%8%9%9%9%9%9%9%9%8%8%4%8%4%8%60%61%60%59%58%58%58%57%58%57%57%56%56%56%56%56%57%57%57%57%56%56%55%54%53%,參保法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人群會(huì)被強(qiáng)制要求參保法定長期照護(hù)險(xiǎn)。私人健康險(xiǎn)

(Private

Health

Insurance,PHI):2022年支出383億美元，

占比8%,92-

22CAGR=4.1%

。德國私人健康險(xiǎn)分為替代型和補(bǔ)充型兩種，其

中替代型有收入門檻限制，參保后可無需參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)；2022年私人健康

險(xiǎn)共覆蓋3148萬人口，占總?cè)丝?8%,其中替代型PHI覆蓋約870萬人口，占總

人口10

.5%,補(bǔ)充型PHI覆蓋2280萬人口，占總?cè)丝?7.5%。自

費(fèi)

(Out-of-Pocket,OOP):2022年支出為568億美元，占比11%,92-22CAGR=3.8%)

:

自費(fèi)部分包括少數(shù)保險(xiǎn)未覆蓋人群(2019年約6.1萬人口,占總?cè)丝?.08%)的治療費(fèi)用、及保險(xiǎn)計(jì)劃的免賠額、共付額。

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022德國為全民醫(yī)保國家，自2009年1月以來，居民被強(qiáng)制要求參保法定醫(yī)療保險(xiǎn)(

SHI)

或替代型私人健康保險(xiǎn)(Substitutive

PHI,有收入門檻)。法定醫(yī)療保險(xiǎn)

(Statutory

Health

Insurance,SHI):2022年支出2654億歐元，占比53%,92-22CAGR=3.4%,2022

年覆蓋約7320萬人口，占總?cè)丝?8310%193|4%383|

8%56811%合計(jì)：4977

億歐元■法定醫(yī)療保險(xiǎn)(SHI)■

法定長期照護(hù)險(xiǎn)■

法定養(yǎng)老保險(xiǎn)■

法定意外險(xiǎn)■

私人健康險(xiǎn)■雇主公共預(yù)算■自

費(fèi)88.1%。法定長期照護(hù)險(xiǎn)

(Statutory

Long-term

577億歐元，