產(chǎn)科診療指南和技術(shù)操作規(guī)范

XX縣人民醫(yī)院

產(chǎn)科診療指南

及技術(shù)操作規(guī)范

二。一九年十二月

目錄

一、產(chǎn)前檢查......................................................1

二、正常分娩......................................................2

三、難產(chǎn)處理......................................................5

1、產(chǎn)力異常.......................................................5

（附）子宮收縮環(huán)..................................................5

2、骨產(chǎn)道異常.....................................................6

3、胎位及胎兒異常.................................................7

①枕后位（枕橫位）.................................................7

②顏面位..........................................................8

③臀位............................................................8

④橫位............................................................9

⑤巨大胎兒........................................................10

⑥無(wú)腦兒..........................................................10

⑦腦積水..........................................................11

四、妊娠病理......................................................11

1、妊娠高血壓綜合征...............................................11

2、過(guò)期妊娠.......................................................14

3、雙胎...........................................................15

4、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）........................................16

5、死胎...........................................................18

6、羊水過(guò)少.......................................................18

7、羊水過(guò)多.......................................................18

8、前置胎盤.......................................................19

9、胎盤早期剝離...................................................21

10、早產(chǎn)..........................................................22

11、前次剖宮產(chǎn)....................................................23

12、疤痕子宮......................................................24

五、妊娠合并癥....................................................24

1、妊娠合并貧血...................................................24

2、妊娠合并心臟病.................................................25

3、妊娠合并心律失常...............................................28

4、圍產(chǎn)期心肌病...................................................28

5、妊娠合并卵巢腫瘤...............................................29

6、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn).........................................29

7、妊娠合并糖尿病.................................................30

8、妊娠合并慢性腎炎...............................................30

9、妊娠合并急性腎盂腎炎............................................31

10、妊娠合并病毒性肝炎.............................................31

11、妊娠合并急腹癥.................................................32

①妊娠合并急性闌尾炎...............................................32

②妊娠合并消化性潰瘍急性穿孔.......................................33

③妊娠合并膽囊炎及膽石癥...........................................33

④妊娠合并腸梗阻...................................................33

⑤妊娠合并急性胰腺炎...............................................33

⑥妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)...........................................34

⑦妊娠期急腹癥手術(shù)應(yīng)注意的問(wèn)題.....................................34

六、產(chǎn)科手術(shù).......................................................34

1、剖宮產(chǎn)..........................................................34

2、會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)..................................................37

3、產(chǎn)鉗術(shù)..........................................................38

4、胎頭吸引術(shù)......................................................40

5、外倒轉(zhuǎn)術(shù)........................................................41

6、臀位助產(chǎn)術(shù)......................................................41

7、臀位牽引術(shù)......................................................42

8、宮頸探查術(shù)......................................................42

9、人工剝離胎盤術(shù)..................................................43

10、清宮術(shù).........................................................43

11、子宮腔紗布條填塞術(shù).............................................43

12、引產(chǎn)術(shù).........................................................44

七、分娩期并發(fā)癥...................................................45

1、先兆子宮破裂....................................................45

2、子宮破裂........................................................46

3、產(chǎn)后出血(PPH)..................................................46

4、胎膜早破........................................................49

5、臍帶先露及臍帶脫垂..............................................50

6、胎兒宮內(nèi)窘迫....................................................50

7、羊水栓塞........................................................50

八、產(chǎn)后疾病.......................................................52

1、晚期產(chǎn)后出血....................................................52

2、產(chǎn)褥感染........................................................52

3、產(chǎn)后尿儲(chǔ)留......................................................54

4、乳脹與乳頭毅裂..................................................54

九、產(chǎn)科危重病人搶救(MICU).........................................54

1、心跳驟停、心肺復(fù)蘇..............................................54

2、產(chǎn)科搶救........................................................55

3、呼吸衰竭搶救....................................................56

4、產(chǎn)科休克搶救....................................................57

5、水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡紊亂診斷與處理..........................58

6、急性子宮內(nèi)翻癥..................................................64

產(chǎn)前檢查

一、就診范圍及復(fù)診時(shí)間

1.初診預(yù)約：于孕三個(gè)月內(nèi)開(kāi)始立孕婦聯(lián)系卡。

2.約定孕婦定期參加孕婦學(xué)校聽(tīng)課，學(xué)習(xí)孕期保健、臨產(chǎn)分娩、母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)后保健等知

識(shí)。

3.預(yù)約復(fù)診時(shí)間:孕20周前檢查2-3次，孕20-28周，每4周復(fù)查1次，孕28-36周每2周

復(fù)查1次，孕36周開(kāi)始每周復(fù)查1次，有異常情況隨時(shí)來(lái)院檢查，如:身體不適，腹脹，腹痛,

陰道流血、流水，頭昏頭痛，水腫，高血壓等。

二、初診內(nèi)容

（一）病史采集

1一般情況:姓名、年齡、職業(yè)、籍貫、家庭地址、丈夫姓名及工作單位。

2.現(xiàn)病史:孕早期反應(yīng)、自覺(jué)胎動(dòng)時(shí)間、飲食、大小便情況、有否頭昏、眼花、腰酸、陰道

流血、孕期內(nèi)服藥物及病毒感染史、有否內(nèi)科疾病及其治療情況。

3月經(jīng)史:初潮年齡、月經(jīng)周期情況、末次月經(jīng)日期及推算預(yù)產(chǎn)期。

4婚產(chǎn)史:結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚，有無(wú)早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，既往分娩、有無(wú)產(chǎn)

前、產(chǎn)后出血史，感染等病史，新生兒體重及健康情況，如系剖宮產(chǎn)需了解手術(shù)指征、手術(shù)方

式、子宮切口位置、術(shù)前、術(shù)后有無(wú)感染史、及傷口愈合情況。

5.家族史:有無(wú)高血壓、精神病、內(nèi)分泌及遺傳病史等。

6過(guò)去史:有無(wú)肝炎、腎炎、高血壓等病史，有無(wú)手術(shù)及藥物過(guò)敏史等。

（二）體檢

1一般情況:注意孕婦體態(tài)、步態(tài)、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚鞏膜有無(wú)黃染、身高、體重、血

壓等。

2.全體情況:包括頭顱、五官、頸、胸、心肺、乳房發(fā)育大小、乳頭有否凹陷、腹部、肝、

脾、脊柱四膠等情況。描繪妊娠圖。

3產(chǎn)科檢查及骨盆外測(cè)量:包括產(chǎn)科腹部四步手法檢查、宮底高度、胎位、胎先露及是否人

盆、測(cè)量宮高、腹圍、聽(tīng)胎心音、必要時(shí)作陰查，了解陰道有無(wú)炎癥、畸形、腫瘤，取陰道分

泌物查滴蟲、霉茵、淋菌等，孕37周以后門診不做陰查。

（三）化驗(yàn)檢查

1.血常規(guī)、血型。

2尿常規(guī)、尿糖。

3孕婦年齡30歲以上需作宮頸刮片防癌檢查（37周后不做）。

4.肝功能+HAA。

5血巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形體、淋病、梅毒、艾滋病等檢查。

6.陰道分泌物常規(guī)檢查。

（四）特殊檢查

1.糾正貧血:紅細(xì)胞〈3.0X10'2/L,血色素〈100g/L予補(bǔ)血藥物治療。血色素〈80g/L應(yīng)

進(jìn)一步查明貧血原因，積極治療貧血。

2、產(chǎn)前篩查：地貧、唐氏綜合征、神經(jīng)管缺陷。

3、糖耐量篩查。

三、復(fù)診

1.測(cè)量體重、血壓，如體重一周內(nèi)增加超過(guò)500g,血壓升高〉4/2kpa或達(dá)17/12kpa時(shí)應(yīng)

作尿蛋白檢查。

2.測(cè)量宮高、腹圍，檢查胎位，胎先露及先露銜接情況，聽(tīng)胎心音，數(shù)胎心率，估計(jì)胎兒

大小，檢查下肢有否浮腫，填寫妊娠圖，注意有無(wú)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩或胎兒過(guò)大。

四、高危門診

孕婦有以下情況，可到高危門診隨訪和檢查，進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)，針對(duì)各種不同病因進(jìn)行治療。

1.某些影響孕婦健康及胎兒發(fā)育的疾病。如:原發(fā)性高血壓，心臟病，糖尿病，甲亢，慢性

腎炎，肺結(jié)核等產(chǎn)科、內(nèi)科、外科各種疾病合并妊娠。

2.過(guò)去不良分娩史。如：習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒死亡。

3.本次妊娠有異常。如：宮頸閉鎖不全，生殖道畸形（雙子宮、雙陰道、陰道縱、橫隔等），

中、重度妊高征，前置胎盤，胎盤早剝，陰道流血，重度貧血，羊水過(guò)多或過(guò)少，雙胎母兒血

型不合等。

4.估計(jì)分娩有異常。如：孕婦身高〈150cm,體重〈45kg或＞85kg,胸廓、脊柱、骨盆畸形，

頭盆不稱，狹窄骨盆，胎位異常（臀、橫位），剖宮產(chǎn)史等。

5.切盼兒、不孕癥治療后受孕，高齡初產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩等。

正常分娩

一、人室檢查

（一）仔細(xì)查閱門診病歷及各種檢查需注意以下幾點(diǎn)

1.結(jié)婚年齡，生育年齡，孕產(chǎn)次。如:是否高齡初產(chǎn)或不孕癥治療后受孕，有否習(xí)慣性流產(chǎn)

史;有無(wú)不良分娩史，如:死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡;有否手術(shù)產(chǎn)史，如:產(chǎn)鉗、胎吸和剖宮產(chǎn)術(shù),

并要注明上次手術(shù)時(shí)間、指征、手術(shù)情況、手術(shù)后情況;有無(wú)傷口感染等。

2.初診的各項(xiàng)檢查記錄、基礎(chǔ)血壓、血和尿常規(guī)、肝功能、骨盆外測(cè)量情況、復(fù)查每次產(chǎn)

前檢查情況，包括:先露、胎心、血壓、體重、浮腫、宮高、B超、胎心監(jiān)護(hù)及其它輔助檢查的

結(jié)果。

3.在以往妊娠分娩中有否異常，如:人流引產(chǎn)及與妊娠有關(guān)并發(fā)癥，有否軟產(chǎn)道及骨產(chǎn)道方

面異常情況。

4.此次妊娠有無(wú)并發(fā)癥。如為妊高征應(yīng)注意發(fā)生孕周、程度、用藥情況，如為內(nèi)科疾患應(yīng)

注意發(fā)病性質(zhì)、程度、用藥及現(xiàn)在狀況。

（二）收人院指征

1.近臨產(chǎn)的初、經(jīng)產(chǎn)婦。

2.確診或可疑胎膜早破者。

3.有剖宮產(chǎn)史或子宮疤痕、初產(chǎn)頭浮者應(yīng)提前兩周（38W）住院待產(chǎn)。

4.胎位異常:如臀位、橫位需提前兩周（38w）人院待產(chǎn)。

5.超過(guò)預(yù)產(chǎn)期7天須人院準(zhǔn)備分娩。

6.羊水過(guò)少，羊水過(guò)多，監(jiān)護(hù)有異?；蛱バ目炻痪咦≡捍a(chǎn)。

7.有妊娠合并癥需人院治療。

8.有內(nèi)、外科疾病者需人院治療。

9.有產(chǎn)前出血者無(wú)論何孕周均需住院治療。

10.外院轉(zhuǎn)來(lái)的危重病人。

11.先兆早產(chǎn)，晚期先兆流產(chǎn)（孕12—28W）均收住院安胎治療。

（三）填寫產(chǎn)科病歷

如為正常入院待產(chǎn)產(chǎn)婦，應(yīng)填寫產(chǎn)科表格或病歷，每個(gè)空格均要填完整，可由助產(chǎn)士代醫(yī)

生填寫:如為高危產(chǎn)婦住院待產(chǎn)，需寫產(chǎn)科住院病歷，由醫(yī)生按病歷規(guī)范書寫，并要求寫首次病

情記錄。

1.病史記錄內(nèi)容

(1)孕產(chǎn)次，停經(jīng)周數(shù)，因何來(lái)院，說(shuō)明癥狀的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間。

(2)重點(diǎn)扼要記錄孕期概況，有無(wú)用藥、藥量、用法、用藥時(shí)孕周。

(3)描寫月經(jīng)史、周期、末次月經(jīng)、計(jì)算預(yù)產(chǎn)期及婚姻情況。

(4)已有宮縮者，寫明何時(shí)開(kāi)始，何時(shí)轉(zhuǎn)緊，宮縮性質(zhì)、強(qiáng)度。

(5)詢問(wèn)三天內(nèi)有無(wú)性交、盆浴史，如胎膜早破要詢問(wèn)有無(wú)誘因，記錄破膜時(shí)間。

(6)按系統(tǒng)詢問(wèn)過(guò)去史，特別是心、肺、肝、腎、高血壓等疾患，如有疾患需問(wèn)清發(fā)病時(shí)間，

治療情況，愈后以及最后發(fā)病日期與妊娠關(guān)系。

2.全身及產(chǎn)科檢查

(1)一般情況，注意孕婦體態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育情況、皮膚、鞏膜有無(wú)黃染，身長(zhǎng)、體重、血壓、

脈搏、呼吸等情況。

(2)全身檢查:頭顱五官、頸、胸、心肺、腹部、肝、脾.及脊柱四肢等。

(3)產(chǎn)科檢查時(shí)需注意:胎先露、入盆否、胎心率、宮底高度、腹圍、估計(jì)胎兒體重，如腹

圍過(guò)大，需作B超檢查，除外羊水過(guò)多、巨大兒、胎兒畸形，如腹圍過(guò)小、需除外胎兒宮內(nèi)發(fā)

育遲緩、羊水過(guò)少，并要核實(shí)月經(jīng)史，特別是末次月經(jīng)，如未做過(guò)產(chǎn)前檢查，應(yīng)作骨盆測(cè)量，

如疑門診測(cè)量有異常須復(fù)測(cè)一次。

(4)肛查:如已臨產(chǎn)者需作肛門指診，了解宮頸情況，確定先露及先露高低，胎膜情況，如

疑胎膜早破，肛查時(shí)輕推胎頭看有否羊水流出。

二、產(chǎn)程觀察及處理

分娩過(guò)程:從規(guī)律宮縮開(kāi)始到胎兒、胎盤娩出為止。臨床分為三個(gè)產(chǎn)程：

(一)第一產(chǎn)程:從規(guī)律宮縮開(kāi)始到子宮頸口開(kāi)全。初產(chǎn)婦約需H-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需6-8

小時(shí)。

1.觀察產(chǎn)程:描繪產(chǎn)程圖，記錄產(chǎn)程經(jīng)過(guò)，臨產(chǎn)后每2-4小時(shí)作一次肛查，了解宮頸口擴(kuò)張

及先露下降情況。

(1)潛伏期:從規(guī)律宮縮開(kāi)始至宮頸口擴(kuò)張3cm,約需8小時(shí)，最大期限為16小時(shí)，〉16小

時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)。

(2)活躍期:從宮頸口擴(kuò)張3cm至宮頸口開(kāi)全，最大期限為8小時(shí)，〉8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)。

宮頸口擴(kuò)張乖進(jìn)展2小時(shí)為活躍期停滯。

2.溫肥皂水灌腸:適于初產(chǎn)婦宮口＜4cm,經(jīng)產(chǎn)婦宮口〈2cm者。但胎膜早破，陰道流血，胎

位異常，有剖宮產(chǎn)史，心臟病及中、重度妊高征者不宜灌腸。

3.人工破膜:初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張至2-3cm,行人工破膜，以了解羊水性狀及加速產(chǎn)程進(jìn)展。

破膜后即聽(tīng)胎心音。但先露高浮、胎位異常者不宜行人工破膜。

4.聽(tīng)胎心音:第一產(chǎn)程每30分鐘聽(tīng)一次胎心音并記錄。

5.測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓，每4-6小時(shí)一次。有合并癥時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

6鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲食和休息。

(1)飲食:給予富有營(yíng)養(yǎng)、易消化的高熱量半流食。不能進(jìn)食者可靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)、

葡萄糖和維生素。

(2)休息:初產(chǎn)婦宮頸口擴(kuò)張至3-4cm,可予靜脈推注安定10mg,讓產(chǎn)婦休息，并減輕產(chǎn)婦

焦慮、恐懼心理。

(二)第二產(chǎn)程:從宮頸口開(kāi)全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦約需1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完

成，但亦有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者。

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心及觀察羊水性狀:每5-10分鐘聽(tīng)一次胎心或用胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心，若胎

心異常，立即查找原因，及時(shí)處理，盡快結(jié)束分娩。

2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，并常規(guī)吸氧:當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程已達(dá)1.5小時(shí)胎兒尚未娩出時(shí)，應(yīng)行陰道檢查尋

找原因，采取措施結(jié)束分娩。

3.接產(chǎn):常規(guī)消毒外陰，鋪巾，接生者消毒手臂，穿手術(shù)衣.戴消毒手套。注意保護(hù)會(huì)陰，

必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

4.會(huì)陰側(cè)切手術(shù)適應(yīng)癥

(1)會(huì)陰水腫，會(huì)陰過(guò)緊，缺乏彈性，恥骨弓過(guò)低，胎兒過(guò)大：

(2)陰道手術(shù)助產(chǎn)。

(3)胎1L窘迫，以加速胎兒娩出。

(4)早產(chǎn)、避免胎頭受壓過(guò)久。

(5)產(chǎn)婦因病情需要縮短第二產(chǎn)程者。

(三)第三產(chǎn)程:從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘，不超過(guò)30分鐘。

1.新生兒處理:及時(shí)清理呼吸道，處理臍帶，新生兒評(píng)分。

2.協(xié)助胎盤娩出：正確處理胎盤娩出，以減少產(chǎn)后出血，確定胎盤已完全剝離，宮縮時(shí)左手

扶宮底，右手牽拉臍帶，當(dāng)胎盤分娩至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者雙手捧胎盤向一個(gè)方向旋轉(zhuǎn)，并緩慢

向外牽拉，協(xié)助胎膜完整剝離娩出。

3.檢查胎盤、胎膜是否完整，有無(wú)異常。

4.檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，有裂傷及時(shí)縫合修補(bǔ)。

5.預(yù)防產(chǎn)后出血:胎兒娩出后，靜脈推注催產(chǎn)素10-20單位加50葡萄糖20ml。以促使胎盤

快速剝離，減少出血。胎兒娩出后30分鐘，或胎兒娩出不到30分鐘但有活動(dòng)性出血應(yīng)立即行

徒手剝離胎盤。

6.產(chǎn)后在產(chǎn)房休息室觀察2小時(shí)，觀察產(chǎn)婦血壓、脈搏、子宮收縮及陰道出血量。

7.實(shí)行產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)新生兒與母親進(jìn)行皮膚接觸，并開(kāi)始吸吮母親乳頭，即是皮膚接觸、

早吸吮、早開(kāi)奶。

三、異常產(chǎn)程處理常規(guī)

(一)產(chǎn)婦人室待產(chǎn)，正式臨產(chǎn)后由助產(chǎn)士描繪產(chǎn)程圖。

1.潛伏期開(kāi)始，畫出宮口擴(kuò)張及胎頭下降的曲線，潛伏期超過(guò)8小時(shí)為進(jìn)展緩慢，超過(guò)16

小時(shí)為延長(zhǎng)。

處理:為了避免滯產(chǎn)，我們應(yīng)從潛伏期開(kāi)始進(jìn)行處理，因此，如潛伏期超過(guò)6-8小時(shí)，應(yīng)尋找

原因，病人較疲勞者應(yīng)給予肌注杜冷丁，讓病人休息，同時(shí)可靜脈滴注能量合劑，脂肪乳等補(bǔ)

充產(chǎn)婦熱能以利解除疲勞恢復(fù)體力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。

2.活躍期從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開(kāi)全這段時(shí)間，這時(shí)每小時(shí)宮口擴(kuò)張＞lcm。

3.活躍期宮頸擴(kuò)張遲緩:宮頸擴(kuò)張Gcm/h。

4.活躍期宮頸擴(kuò)張停滯:2小時(shí)宮口無(wú)擴(kuò)張，停滯在原來(lái)水平。

活躍期雖歷時(shí)較短，但十分重要，絕大多數(shù)難產(chǎn)都在此期表現(xiàn)出來(lái)，因此一旦發(fā)現(xiàn)活躍期

延長(zhǎng)，應(yīng)積極尋找原因，具體處理：

(1)陰查，行人工破膜，了解羊水情況，了解宮頸是否水腫，兒頭回轉(zhuǎn)情況，骨盆情況，

如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胎頭位置異常，如高直后位，前不均傾位，頰后位，額位，面先露，應(yīng)及時(shí)以剖宮

產(chǎn)結(jié)束分娩。

(2)如經(jīng)陰查無(wú)明顯頭盆不稱，無(wú)胎頭位置異常，無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫者，可予設(shè)催產(chǎn)素靜脈

點(diǎn)滴，如宮口開(kāi)大在6cm以內(nèi)，產(chǎn)婦疲勞可靜注安定10mg及靜滴能量合劑、脂肪乳以補(bǔ)充熱能,

加速產(chǎn)程。

(3)如經(jīng)上述處理試產(chǎn)2-4小時(shí)，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或進(jìn)展緩慢，宮口擴(kuò)張〈0.5cm小，應(yīng)停止

試產(chǎn)改剖宮產(chǎn)。(7cm以前)

(4)如第一產(chǎn)程早期進(jìn)展較快(7cm以前)，但到了末期進(jìn)展緩慢或停滯，宮頸擴(kuò)張尚在一

定水，兒頭無(wú)下降或下降不明顯，應(yīng)及時(shí)作陰查，了解中骨盆及骨盆出口有無(wú)狹窄，并注意宮

頸及兒頭情況，如有頭盆不稱，枕后位、宮頸明顯水腫，兒頭顱骨重疊及產(chǎn)瘤形成等應(yīng)以剖宮

產(chǎn)結(jié)束分娩。如陰查無(wú)明顯異常，僅為宮縮乏力，應(yīng)予點(diǎn)滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，解除產(chǎn)婦疲勞，

如經(jīng)處理仍無(wú)效，兒頭下降停滯2h以上或二程超2h胎頭仍在。十z以上者，因陰道助產(chǎn)母嬰

損傷較大，應(yīng)及時(shí)施行剖宮產(chǎn)。

難產(chǎn)處理

產(chǎn)力異常

（定義）

子宮收縮乏力，宮縮失去節(jié)律性、極性或子宮收縮過(guò)強(qiáng)，統(tǒng)稱為子宮收縮力異?；虍a(chǎn)力異

常。

（診斷要點(diǎn)）

一、引起子宮收縮力異常的常見(jiàn)原因，包括精神過(guò)分緊張、疲勞、子宮發(fā)育不良、子宮肌

纖維過(guò)度伸展或子宮畸形、不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用大量鎮(zhèn)靜劑或刺激子宮收縮的藥物、以及胎先露不能

緊貼子宮頸部缺乏局部刺激等。

二、臨床上分為三大類

1.子宮收縮乏力，指子宮收縮仍有正常的極性，對(duì)稱性和節(jié)律性，但收縮力弱，間隔時(shí)間

長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間短，以致子宮頸口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)，尤其是第二產(chǎn)程過(guò)分延長(zhǎng)時(shí)，胎頭受壓

迫過(guò)久，可使膀朧局部組織缺血、壞死，嚴(yán)重者可引起生殖道痰，同時(shí)也會(huì)使胎兒顱內(nèi)出血。

2.不協(xié)調(diào)子宮收縮，指子宮收縮失去正常的對(duì)稱性和極性，陣縮間歇時(shí)宮壁不完全放松，

子宮腔內(nèi)壓力始終較高，不易促使宮口擴(kuò)張和胎兒先露部下降，造成胎兒子宮內(nèi)缺氧，窒息，

產(chǎn)婦腸脹氣、尿儲(chǔ)留等。

3.子宮收縮過(guò)強(qiáng)，指子宮收縮的節(jié)律性正常，但收縮力過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻。在產(chǎn)道與胎兒之間阻

力小的情況下，過(guò)強(qiáng)宮縮可使分娩在很短時(shí)間內(nèi)結(jié)束，總產(chǎn)程不足三小時(shí)者稱為急產(chǎn);在產(chǎn)道與

胎兒之間有輕度頭盆不稱時(shí)，宮縮過(guò)強(qiáng)尚可能經(jīng)陰道分娩，但如有明顯頭盆不稱，過(guò)強(qiáng)宮縮又

未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可致子宮破裂，危及母嬰生命。

（防治）

一、產(chǎn)前作好宣教工作，解除恐懼和緊張，臨產(chǎn)后進(jìn)行安慰及鼓勵(lì)進(jìn)食，注意排空大小便。

二、如產(chǎn)婦精神疲乏，休息不好時(shí)，可邊靜脈滴注補(bǔ)液，邊加用鎮(zhèn)靜劑包括杜冷丁和東蓑

若堿聯(lián)合應(yīng)用，并注意糾正水、電解質(zhì)平衡。

三、經(jīng)適當(dāng)休息后仍感宮縮乏力者，在除外頭盆不稱情況下，給子宮收縮劑刺激宮縮。常

用催75-素2.5--5。加人5%葡萄糖500ml靜脈滴注，開(kāi)始時(shí)滴速宜慢，一般8-10滴/分，并注

意觀察宮縮、胎心及血壓、以后調(diào)整滴速，達(dá)到有效宮縮，滴注時(shí)也須有專人觀察。除藥物外

還可用人工破膜及針刺療法等方法刺激宮縮。

四、對(duì)于不協(xié)調(diào)宮縮，常用杜冷丁加?xùn)|蓑若堿使產(chǎn)婦充分休息后可控制不協(xié)調(diào)宮縮。

五、子宮收縮過(guò)強(qiáng)，可酌情給杜冷丁肌注、硫酸鎂靜脈滴注抑制宮縮。

（附）子宮收縮環(huán)

因子宮壁某部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)收縮所形成的環(huán)狀狹窄，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。

（診斷要點(diǎn)）

一、多在精神過(guò)度緊張，或陰道操作過(guò)多，局部受強(qiáng)刺激的情況下發(fā)生。

二、可出現(xiàn)于子宮的任何部位，但在子宮上下段交界處、宮頸外口、及胎體的較小部位如

胎頸、腰處多見(jiàn)。

三、環(huán)的位置不隨宮縮而上升。

（防治）

一、立即停止產(chǎn)科操作，減少不必要的刺激并給鎮(zhèn)靜解痙劑，如杜冷丁和東廈若堿肌注。

二、給予子宮肌肉松弛藥物:如1:1000鹽酸腎上腺素0.3ml皮下注射;或阿托品0.5-lmg

肌肉注射;或25%硫酸鎂loml溶于20m］葡萄糖液內(nèi)，5-10分鐘內(nèi)靜脈緩慢推注。

三、如子宮頸口已開(kāi)全，可經(jīng)陰道分娩者，則在深度乙醛麻醉下行產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩。如胎

兒已死亡，則行碎胎術(shù)。

四、伴胎兒窘迫而又短期內(nèi)不能陰道分娩者，可行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)時(shí)宜作子宮縱形切口，切

斷收縮環(huán)以利胎兒娩出。

骨產(chǎn)道異常

骨盆的大小形態(tài)是固定的，胎兒通過(guò)時(shí)必須與之相適應(yīng)，否則可導(dǎo)致難產(chǎn)，因此骨盆大小

對(duì)分

娩能否順利進(jìn)展具有重要意義。

（狹窄骨盆的基本類型）

一、均小骨盆:骨盆外測(cè)量的各徑線均較正常值小2cm以上，但仍保持女性型骨盆的形態(tài)。

多見(jiàn)于身材矮小、體型相稱的婦女。

二、扁平骨盆:單純扁平骨盆的前后徑比正?？s短，測(cè)量骼恥外徑在18cm以下，而其他徑

線則保持正常。

三、漏斗型骨盆:骨盆人口各徑線正常，因骨盆壁漸向內(nèi)傾斜，使中骨盆及出口均有明顯狹

窄，坐骨結(jié)節(jié)間徑小于8cm,恥骨弓角小于90度，骨盆腔呈漏斗型。此類骨盆常有男性骨盆的

特點(diǎn)，骨質(zhì)較厚，盆腔較深。

四、畸形骨盆:骨盆外形失去正常形態(tài)及對(duì)稱性。其原因很多，所引起的畸形也不一致。

（診斷要點(diǎn)）

一、詳細(xì)追問(wèn)病史

1.根據(jù)過(guò)去分娩史中有無(wú)難產(chǎn)史、難產(chǎn)原因，新生兒體重及出生后的情況，進(jìn)行判斷此次

是否能經(jīng)陰道分娩。

2.詢問(wèn)過(guò)去史時(shí)，應(yīng)特別注意幼時(shí)有無(wú)影響骨盆變形的疾?。ㄈ缇袠遣　⒔Y(jié)核、小兒麻痹癥

等）及外傷史。

二、一般檢查

1.注意孕婦的一般發(fā)育狀況，包括身長(zhǎng)及體重，身長(zhǎng)150cm以下者，往往有均小骨盆，注

意站立及行走的體態(tài)。

2.注意有無(wú)跋足和脊柱后凸，菱形窩是否對(duì)稱，以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度等。

3.注意腹部形狀，有無(wú)懸垂腹。

三、腹部檢查法

估計(jì)胎兒大小及頭盆關(guān)系。方法為產(chǎn)婦排尿后仰臥，兩腿伸直，檢查者用一手于恥骨聯(lián)合

上方向盆腔方向推壓胎頭，如胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，表示胎頭可以人盆，無(wú)頭盆不稱，稱胎

頭跨恥征陰性;如胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱胎頭跨恥征可疑陽(yáng)性;如

胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆不稱，稱胎頭跨恥征陽(yáng)性。

四、胎位檢查

因骨盆狹窄影響胎頭銜接，常產(chǎn)生不正常的胎位。

五、骨盆檢查

1.外測(cè)量:其徑線及測(cè)量方法見(jiàn)產(chǎn)前檢查。

2內(nèi)測(cè)量:包括陰道檢查，測(cè)量骸恥內(nèi)徑等。

3.X線骨盆測(cè)量:個(gè)別通過(guò)臨床檢查不能決定的可采用X線攝片了解骨盆人口形態(tài)及骸骨的

彎曲度，并測(cè)量骨盆人口和出口各平面的主要徑線。

六、臨床表現(xiàn)及對(duì)分娩的影響

1.胎先露未能很好入盆時(shí)，易發(fā)生胎膜早破及臍帶脫垂。

2.先露部下降受阻時(shí)，可致先兆子宮破裂或子宮破裂。

3.胎兒顱骨可有明顯重疊而致顱內(nèi)出血。

4.由于產(chǎn)程進(jìn)度緩慢，產(chǎn)婦衰竭，手術(shù)產(chǎn)率高;產(chǎn)后出血及感染率增高;易發(fā)生胎兒窘迫導(dǎo)

致新生兒窒息。

（處理原則）

首先須明確骨盆狹窄的類別和程度，并了解胎位，胎兒大小、胎心、宮縮強(qiáng)弱，宮頸口擴(kuò)

張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次，既往分娩史綜合分析判斷、決定分娩方式。

一、一般處理

在分娩過(guò)程中，應(yīng)安慰產(chǎn)婦，使其精神不緊張，保證營(yíng)養(yǎng)及水份的攝人，適當(dāng)?shù)男菹?，?/p>

細(xì)觀察宮縮情況及胎心變化，注意是否破膜。

二、骨盆人口狹窄的處理

骨盆屬絕對(duì)性狹窄者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，而屬相對(duì)性狹窄者應(yīng)予試產(chǎn)。試產(chǎn)的方法:因決定分

娩因素除骨產(chǎn)道外，尚有產(chǎn)力和胎兒的因素，因此估計(jì)胎）L能否經(jīng)陰道分娩，必須全面分析產(chǎn)

道、產(chǎn)力、胎兒等各方面因素。首先要在臨產(chǎn)后觀察矛盾是否向有利方向轉(zhuǎn)化，這個(gè)觀察過(guò)程

稱為試產(chǎn)。

試產(chǎn)是指在良好宮縮下觀察一定時(shí)間內(nèi)胎頭能否人盆，產(chǎn)程是否有進(jìn)展。

1.試產(chǎn)條件:骸恥內(nèi)徑在10cm以上者，除胎兒特別大或有明顯的騎跨征陽(yáng)性外，均應(yīng)給予

試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

2.試產(chǎn)時(shí)間:試產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)胎頭下降的情況，骨縫是否重疊，產(chǎn)瘤是否形成，胎膜

是否已破，宮頸口擴(kuò)張大小及產(chǎn)力強(qiáng)弱等情況來(lái)決定，一般在良好的宮縮下，試產(chǎn)時(shí)間大約在

6-8小時(shí)左右。

3.經(jīng)破膜試產(chǎn)而胎頭仍不能下降人盆，產(chǎn)程無(wú)明顯進(jìn)展者，則為試產(chǎn)失敗，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。

三、中骨盆狹窄的處理

胎先露達(dá)坐骨棘水平后即停滯不進(jìn)，內(nèi)轉(zhuǎn)受阻，胎頭取持續(xù)性枕橫位或枕后位。

1.如果胎頭雙頂徑已下降至坐骨棘水平或更低水平，這時(shí)子宮頸口已開(kāi)全，產(chǎn)程已較長(zhǎng)者,

可用產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩。

2.如果胎頭雙頂徑在坐骨棘以上，應(yīng)施行剖宮產(chǎn)術(shù)。

四、骨盆出口狹窄的處理

1.坐骨結(jié)節(jié)間徑與后矢狀徑之和小于13.5cm時(shí)，則足月活嬰不能從陰道分娩，應(yīng)及早施

行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.對(duì)輕度的出口狹窄產(chǎn)婦，在胎頭娩出前應(yīng)作較大的會(huì)陰側(cè)切術(shù)，以避免嚴(yán)重的會(huì)陰撕裂,

第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，可以使用出口產(chǎn)鉗或胎頭負(fù)壓吸引術(shù)。

胎位及胎兒異常

枕后位（枕橫位）

（定義）

胎兒枕骨位于母體骨盆的后方或側(cè)方，而在分娩過(guò)程中不能轉(zhuǎn)向前方，稱持續(xù)性枕后位（枕

橫位）。

（診斷要點(diǎn)）

一、腹部檢查

在子宮底部可觸及胎臀，胎背偏向母體的側(cè)方或后方，母體腹壁可以觸及較多胎兒肢體。

胎心音在母體腹壁偏外側(cè)聽(tīng)得較清楚。

二、產(chǎn)程特點(diǎn)

1.枕后位的先露部不能緊貼子宮頸，故常伴有宮縮乏力。

2.子宮頸口擴(kuò)張及胎頭下降緩慢，產(chǎn)程延長(zhǎng)。

3.胎兒枕骨位于骨盆后方，直接壓迫直腸，故子宮頸尚未開(kāi)全時(shí)產(chǎn)婦即出現(xiàn)肛門下墜及排

便感覺(jué)，過(guò)早使用腹壓，宮頸受壓過(guò)久易致水腫。

4.第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

三、肛門檢查、陰道檢查

當(dāng)宮口部分開(kāi)大或開(kāi)全時(shí)，可發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫位于骨盆的斜徑，前后徑（或橫徑）上，觸及

大囪門在前，小自門在后（或均在側(cè)方），并可從胎兒耳廓、耳屏的位置及方向來(lái)確定胎頭方位。

（防治）

一、第一產(chǎn)程

應(yīng)關(guān)心產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，飲食及休息，讓產(chǎn)婦朝向胎背的對(duì)側(cè)方側(cè)臥，以利于胎頭向枕前

位旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦不要過(guò)早屏氣用力，以免引起子宮頸水腫影響產(chǎn)程進(jìn)展。

二、第二產(chǎn)程

初產(chǎn)婦近2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦近1小時(shí)，應(yīng)作陰道檢查，如雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或以下，可

試用手旋轉(zhuǎn)胎頭，使胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方，以胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)結(jié)束分娩。個(gè)別情況如轉(zhuǎn)成枕

前位確有困難，亦可轉(zhuǎn)為正枕后位，行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但枕后位娩出時(shí)需按枕后位分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn)。

枕后位分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn):鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下緣時(shí)，以鼻根為支點(diǎn)，胎頭向上俯屈，使大囪門、

枕部從會(huì)陰前緣娩出，

然后胎頭仰伸，使鼻、口、頰相繼由恥骨聯(lián)合下娩出。

枕后位娩出時(shí)因胎頭徑線大，應(yīng)作會(huì)陰側(cè)切術(shù)，切口宜偏大，并注意保護(hù)，謹(jǐn)防會(huì)陰班。

撕裂。

枕橫位時(shí)應(yīng)注意是否有不均傾的情況存在，如確定為前不均傾，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。

三、第三產(chǎn)程

因產(chǎn)程延長(zhǎng)，易并發(fā)子宮收縮乏力，應(yīng)防止產(chǎn)后出血。

四、若胎頭位置高，疑有頭盆不稱存在，或產(chǎn)婦年齡較大，或切盼兒時(shí)，均可考慮剖宮產(chǎn)。

顏面位

（定義）

由于胎頭極度仰伸，胎兒枕部與胎背接觸，胎兒面部最先進(jìn)人骨盆人口，稱面先露或顏面

位。以額為指示點(diǎn)，根據(jù)頰部與母體骨盆的關(guān)系，分為頰左前、頰右橫、頰左后、頰右前、頰

左橫、頰右后六種胎位。

〔診斷要點(diǎn)）

一、腹部檢查：因胎體伸直，子宮底較高。頰前位時(shí)，胎兒肢體靠近腹壁。故易觸及。頰后

位時(shí)于下腹部恥骨聯(lián)合上方，可觸及胎兒枕骨隆突與胎體間有明顯的凹溝，胎心遠(yuǎn)而弱。

二、肛門檢查:可觸到高底不平，軟硬不均的面部，若肛查疑為顏面先露時(shí)，應(yīng)行陰道檢查

確診。

三、陰道檢查：當(dāng)宮口已擴(kuò)張時(shí)可以區(qū)分出胎兒的口、鼻、眼各部，當(dāng)確定為顏面位后，以

頰部的位置決定是頰前還是頰后。

四、顏面位時(shí)，由于面部水腫有時(shí)與臀先露不易區(qū)別，故陰道檢查時(shí)應(yīng)與腹部檢查相配合

進(jìn)行診斷。個(gè)別情況不能確診時(shí)，可行B超或腹部X光攝片協(xié)助診斷。

（處理）

診斷明確后，不論須前或頰后位以剖宮產(chǎn)為宜。個(gè)別情況如胎兒很小而為頰前位，可陰道

試產(chǎn)，如胎兒已死可行經(jīng)眼眶行穿顱術(shù)陰道分娩，如胎兒有畸形，則應(yīng)在宮口開(kāi)全后行碎胎術(shù)。

臀位

（定義）

胎兒臀部最先進(jìn)入骨盆入口稱臀位。臀先露時(shí)以入盆的先露，又分為混合臀先露、單臀先

露、足先露。臀位以舐骨作為指示點(diǎn)：可分為舐左前、能左橫、舐左后、舐右前、舐右橫、舐右

后六種胎位。

（診斷要點(diǎn)）

一、腹部檢查:胎體縱軸與母體縱軸一致，于子宮底部可觸到圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎

頭。在恥骨聯(lián)合上方可觸到較軟，寬而不規(guī)則的胎臀，胎心在臍部的左上方或右上方聽(tīng)得清楚。

二、肛門檢查:摸不到硬而圓的胎頭，而能摸到較軟且形狀不規(guī)則的胎臀，或摸到胎足、胎

膝。

三、陰道檢查:如先露部位置高，肛查不清時(shí)，可行陰道檢查。如子宮頸口已擴(kuò)張2cm以上,

且胎摸已破，可觸及胎臀、外生殖器及肛門。

(輔助診斷〕

超聲及X線檢查:少數(shù)孕婦的腹壁過(guò)厚，或胎頭位置過(guò)高，嵌于肋緣下，胎位觸不清，肛查

也不能確診時(shí)，可行超聲檢查確診胎位，X線攝片檢查不但能確診胎位、了解有無(wú)胎頭仰伸，

還能除外胎兒畸形。

〔處理)

一、妊娠期

(一)妊娠28周前，甲羊水相對(duì)較多，胎位多不固定，發(fā)現(xiàn)臀位不必急于糾正，日后多數(shù)能

自動(dòng)轉(zhuǎn)成頭位。如在妊娠28-32周間仍為臀位，應(yīng)矯正為頭位，常用的矯正方法：

1.胸膝臥位:每日2次，每次10-25分鐘，一周后復(fù)查。

2.艾灸至陰穴:每日1-2次，每次15分鐘，一周后復(fù)查。

3.如經(jīng)上述方法處理無(wú)效，于妊娠34周以后，征得孕婦及其家屬同意后也可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)。

二、分娩期

應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦的年齡、胎次、骨盆大小、胎兒大小、臀位的種類及有無(wú)妊娠合并癥，于足月

或臨產(chǎn)初期作出正確判斷，決定分娩方式，但為了降低圍產(chǎn)兒死亡率與病率，宜適當(dāng)放松剖宮

產(chǎn)指征。

(一)剖宮產(chǎn):骨盆狹窄、足位、胎兒巨大(估計(jì)體重〉3500g)、高齡初產(chǎn)，可行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)程

中出現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，宮口未開(kāi)全，為搶救胎兒生命，亦需行剖宮產(chǎn)。

(-)決定陰道分娩者應(yīng)作如下處理

1、第一產(chǎn)程

(1)產(chǎn)婦應(yīng)臥床，少作肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。

(2)破膜后應(yīng)立即聽(tīng)胎心，如發(fā)現(xiàn)胎心異常即作肛查或陰道檢查，明確有無(wú)臍帶脫垂。

(3)隨時(shí)注意宮縮、宮頸擴(kuò)張及先露下降情況，宮縮乏力者，應(yīng)及時(shí)糾正。

(4)當(dāng)宮縮時(shí)在陰道口看到胎臀及胎足時(shí)，可作陰道檢查，明確宮口是否開(kāi)全，即使宮口已

開(kāi)全，為了使陰道充分?jǐn)U張，每當(dāng)有宮縮時(shí)需用無(wú)菌巾以手掌堵住陰道口，以防胎臀及胎兒娩

出，直至產(chǎn)婦向下屏氣時(shí)，接生者堵在陰道口的手掌已感到相當(dāng)大的沖力時(shí)，才能準(zhǔn)備接生。

(5)在“堵”的過(guò)程中，應(yīng)每10T5分鐘聽(tīng)胎心一次，并注意下腹部形態(tài)，有無(wú)先兆子宮破

裂現(xiàn)象。

(6)作好搶救新生兒窒息的一切準(zhǔn)備。

2、第二產(chǎn)程

(1)導(dǎo)尿排空膀朧，初產(chǎn)婦應(yīng)作會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

(2)根據(jù)具體情況采用臀位助產(chǎn)，盡可能避免作臀位抽出術(shù)。

(3)臀位分娩時(shí)，應(yīng)于臍部娩出后8分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。

(4)胎頭娩出時(shí)不應(yīng)猛力牽拉，以免造成顱內(nèi)出血或臂叢神經(jīng)損傷。產(chǎn)后應(yīng)檢查宮頸、陰道

有無(wú)撕裂，若有撕裂，應(yīng)予修補(bǔ)。

橫位

〔定義)

橫位為胎體橫臥于骨盆人口之上，先露為肩，故稱肩先露。以胎兒肩脾骨為指示點(diǎn)，可分

為肩左前、肩左后、肩右前、肩右后四種胎位。

(診斷要點(diǎn))

一、腹部檢查:子宮輪廓呈橫橢圓形，子宮底高度較妊娠月份為低，子宮橫徑寬，恥骨聯(lián)合

上方空虛，母體腹部一側(cè)可觸到胎頭，胎臀則在另一側(cè)，胎心在臍孔兩旁最清楚。

二、肛門或陰道檢查:胎膜未破時(shí)因先露部浮動(dòng)于骨盆人口上方，肛查時(shí)不易觸及先露部，

如胎膜已破，子宮頸口已擴(kuò)張時(shí)，陰道檢查可觸到肩腳骨或肩峰。如胎手已脫出于陰道口外，

可用握手法鑒別是左手或右手。

〔防治）

建立健全婦女保健組織，加強(qiáng)孕期保健及產(chǎn)前檢查。

一、妊娠期:妊娠30周后發(fā)現(xiàn)橫位時(shí)，應(yīng)及時(shí)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正，并包扎腹部以固定胎位。

如外倒轉(zhuǎn)不成功，則應(yīng)提前住院，決定分娩方式。

二、分娩期:應(yīng)根據(jù)年齡、胎次、孕周、胎兒大小、是否存活、骨盆有無(wú)狹窄、子宮頸擴(kuò)張

程度、胎膜是否破裂、子宮腔內(nèi)羊水剩余量、有無(wú)子宮先兆破裂等情況，決定具體的處理方法:

1.有產(chǎn)科指征如骨盆狹窄、前置胎盤等，則作剖宮產(chǎn)。

2初產(chǎn)婦或經(jīng)產(chǎn)婦有難產(chǎn)史者，也應(yīng)作剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)于臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)初期進(jìn)行。

3.如破膜時(shí)間已久，羊水已流盡，已有子宮先兆破裂，或子宮已破裂者，則應(yīng)立即行剖宮

產(chǎn)術(shù)。剖宮產(chǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)宮腔感染嚴(yán)重，術(shù)時(shí)可將子宮一并切除。

4.胎兒已死、無(wú)子宮先兆破裂征象者，可在宮口開(kāi)全或接近開(kāi)全時(shí)行斷頭或除臟術(shù)。

5.凡經(jīng)陰道手術(shù)分娩者，胎盤娩出后應(yīng)常規(guī)探查宮腔、子宮下段及宮頸。如有裂傷應(yīng)及時(shí)

處理。

6.注意子宮收縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。

巨大胎兒

（定義）

胎兒體重超過(guò)4000g者，稱為巨大胎兒。

（診斷要點(diǎn)）

一、病史及全身狀況:有巨大兒分娩史者，或有肥胖、糖尿病者，均應(yīng)考慮有分娩巨大兒之

可能。

二、腹部檢查:腹部明顯膨隆，宮底高度超過(guò)相同孕周的90th%,先露部常不人盆而高浮,

需與雙胎、羊水過(guò)多相鑒別。

三、B超檢查:胎頭雙頂徑超過(guò)相同孕周的90th,或達(dá)10cm時(shí)，胎兒可能為巨大兒。胎兒

頭徑大，尚需測(cè)定胸徑及肩徑，若胸、肩徑明顯大于頭徑者發(fā)生肩性難產(chǎn)的可能性甚大。

（處理）

一、孕期處理

孕期發(fā)現(xiàn)胎兒大或既往有巨大兒產(chǎn)史者，應(yīng)檢查孕婦有無(wú)糖尿病，一經(jīng)證實(shí)為糖尿病，應(yīng)

積極

治療，控制血糖。孕36周后應(yīng)根據(jù)胎兒及胎盤功能，而決定引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。

二、分娩中處理

1.巨大兒試產(chǎn)應(yīng)嚴(yán)密觀察進(jìn)行監(jiān)護(hù)，注意防止各種并發(fā)癥。由于胎頭較大且硬，不易變形,

不“宜試產(chǎn)過(guò)久，如有頭盆不稱且胎心好，可行剖宮產(chǎn);如先露已達(dá)“十2”以下，第二產(chǎn)程延

長(zhǎng)時(shí)，可行會(huì)陰切開(kāi)后使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn);如胎兒已死則行穿顱及碎胎術(shù)。

2.陰道分娩時(shí)在助產(chǎn)中應(yīng)特別注意肩娩出的困難，即肩難產(chǎn)，如處理不當(dāng)，可致胎兒傷亡。

當(dāng)胎頭娩出后應(yīng)充分利用骨盆斜徑，有利胎肩娩出，并應(yīng)注意保護(hù)會(huì)陰和及時(shí)行會(huì)陰切開(kāi)，以

免會(huì)陰嚴(yán)重裂傷。

3.巨大兒娩出后，應(yīng)常規(guī)行陰道檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道損傷，并注意防治產(chǎn)后

無(wú)腦兒

是先天性畸形胎兒中最常見(jiàn)的一種，為開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷畸形，常合并羊水過(guò)多，如不伴

羊水過(guò)多，常為過(guò)期妊娠。

（診斷依據(jù)）

一、腹部檢查:可扣及胎頭較小。

二、肛查或陰道檢查:可扣及凹凸不平的顱頂。

〔輔助診斷）

一、B型超聲檢查。

二、X線攝片:無(wú)頭蓋骨的胎頭可確診。

三、24小時(shí)尿E,〉6mg有診斷意義。

四、母血或羊水AFP測(cè)定，測(cè)定值常升高。

（處理）

一、確診后如伴有羊水過(guò)多者應(yīng)予引產(chǎn)。

二、以不損傷母體組織為原則，一般分娩多無(wú)困難，如因胎肩娩出困難，可予毀胎術(shù)。

腦積水

（定義）

凡因神經(jīng)系統(tǒng)先天發(fā)育異常所引起的，顱腔內(nèi)儲(chǔ)留過(guò)多的腦脊液，稱為“腦積水”，常合

并脊柱裂、羊水過(guò)多、腦膜膨出等。

（診斷）

一、腹部.檢查：

可在恥聯(lián)上扣及異常寬闊的頭顱，骨質(zhì)薄軟有彈性，如乒乓球感，臀先露者于上腹部模到

巨大胎頭。

二、陰道檢查:顱縫和自門增寬，骨質(zhì)菲薄如乒乓球感。

（輔助診斷）

一、B超檢查可診斷腦積水及是否合并羊水過(guò)多。

二、X線檢查:顱骨輪廓增大，骨質(zhì)菲薄，顱縫、囪門增寬。

三、伴脊柱裂時(shí)母血或羊水AFP測(cè)定值升高。

〔處理）

一、既住有家族史或畸形兒分娩史者，可在妊娠中期測(cè)母血或羊水AFP值。二、臨產(chǎn)后應(yīng)

嚴(yán)密觀察，防止子宮破裂。如宮口開(kāi)大3-4cm,即可經(jīng)陰道由

骨縫或自門行顱腔穿刺放液術(shù);個(gè)別胎頭過(guò)大，顱骨骨質(zhì)極菲薄者，也可在未臨產(chǎn)時(shí)從腹部或陰

道行經(jīng)顱骨穿刺放液術(shù)。

三、術(shù)后需作陰道檢查，特別注意有無(wú)子宮破裂。

妊娠病理

妊娠高血壓綜合征

一、診斷依據(jù)。

妊高征常發(fā)生在妊娠20周后，在休息情況下，間隔6小時(shí)，兩次血壓）N17.3/12kpa

（130/90rnmHg）或比基礎(chǔ)血壓（妊娠前或孕20周以前血壓）增加4/2kpa（30/15mmHg）,伴蛋

白尿或水腫癥候群。

1、輕度妊高征

血壓三）17.3/12kpa（130/90mmHg）或較基礎(chǔ)血壓升高4/2kpa（30/15mmHg）亦可伴蛋白尿

（^0.3-0.5g/24h）及水腫。

2、中度妊高征

血壓超出輕度范圍〈21.3/14.6kpa（160/n0mmHg）蛋白尿（十），24小時(shí)尿蛋白定量三3.0g,

或伴水腫及輕度自覺(jué)癥狀如頭暈等。

3、重度妊高征

血壓三21.3/14.6kpa（160/110mmHg）或較基礎(chǔ)血壓）^8/4kpa（60/30mmHg）,或蛋白尿24

小時(shí)尿蛋白定量三5.0g,或伴水腫++以上，此三項(xiàng)中有兩項(xiàng)者，如伴頭痛，頭暈，視物不清等

自覺(jué)癥狀即為先兆子癰；如出現(xiàn)抽搐或昏迷即診斷為子痛。

二、輔助檢查

1、血液檢查:血常規(guī)，出血凝血時(shí)間，血小板，紅血球壓積;血漿總蛋白及A/G比值，電解

質(zhì)（I,Na+,Ca2+,Mg2+）,ALT,BS,UA+Cr+Bun+C0￡P(guān)。血液持續(xù)高凝，重度妊高征或

咯血，吐血，消化道出血應(yīng)檢查纖維蛋白原，凝血酶原時(shí)間3P試驗(yàn)，F(xiàn)DP,D.D2聚體。MDA+S0D。

2、尿液檢查:尿十項(xiàng)，如尿蛋白，留24小時(shí)作蛋白定量。

3、眼底檢查:動(dòng)靜脈管徑比例，視網(wǎng)膜水腫，及剝離，有無(wú)滲出物，出血。

4、其它:心電圖。

5、胎兒及胎盤功能測(cè)定

血HPL十，E3,B超，孕33周開(kāi)始胎兒監(jiān)護(hù)（NST必要時(shí)BSL或OCT）,必要時(shí)羊膜腔穿刺

了解肺成熟度（羊水PG,L/s比值及泡沫試驗(yàn)）。

6、預(yù)測(cè)篩查:體重指數(shù)，翻身試驗(yàn)，測(cè)平均動(dòng)脈壓，握拳試驗(yàn)。

三、處理原則

（一）輕度妊高征

1.注意休息，左側(cè)臥位，吸氧30分種Bid。

2.攝足夠蛋白質(zhì)，蔬菜，鐵及鈣，一般不戒鹽。

3.心痛定10mgQ.8h或Q.6h。

4.鎮(zhèn)靜劑:安定，魯米那。

5.孕40周左右終止妊娠。

（二）中，重度妊高征

1、住光暗、安靜病室，左側(cè)臥位，吸氧30分鐘Bid.

2.每日測(cè)體重，記出人量，每四小時(shí)測(cè)血壓，脈搏，呼吸。每日或隔日測(cè)尿蛋白，必要時(shí)

測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量。

3.注意胎心及胎盤功能監(jiān)護(hù)。

4.藥物治療。

原則:解痙降壓為主，輔以擴(kuò)容，必要時(shí)利尿。

（1）選解痙藥物:硫酸鎂;首次負(fù)荷劑量為25%硫酸鎂20ml加5%G..S100ml靜脈滴注（1

一2小時(shí)內(nèi)），繼以25%硫酸鎂40ml加5%G..S500ml靜脈滴注（維持量1—1.5g/h即6一

8h）o病情需要，晚間追加量10g深部肌肉注射，即嚴(yán)重者在第一個(gè)24小時(shí)給足量，但一般不

超過(guò)25克。用硫酸鎂注意尿量〉60ml/h,膝反射存在，呼吸〉16次/分。鎂離子中毒時(shí)用10%葡

萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢注人，并作血液M,+含量監(jiān)測(cè)（有效濃度1.7-2.9mmoL/L）。

（2）鎮(zhèn)靜劑:安定，利眠寧，魯米那等，每種藥物的維持時(shí)間不超過(guò)7—10天，為避免積蓄

中毒，宜交替更換使用。如子癰抽搐可用冬眠合劑如冬眠1號(hào)（杜冷丁100mg異丙嚓及氯丙嗦各

50mg）1/2量肌注或加10%G..S500ml靜脈緩滴，維持血壓在正常范圍。注意防止體位性休

克。

（3）降壓藥:DBP>kpa（90mmHg）需口服降壓藥物:若SBPNl60mmHg,DBPNllOmmHg,MAP^

140mmHg需靜脈用藥治療，維持DBP在12-13.4kpa（90/100mmHg）間，以防腦血管意外及胎盤早

剝。

①心痛定10—20mgQSh或Q6h.

②甲基多巴0.25Tido

③呱嚓哇ImgQ8ho

④騰苯達(dá)嗓12.5一25mg肌注或加5%G.S250ml靜脈滴注，注意心動(dòng)過(guò)速等副反應(yīng)。

⑤酚妥拉明20mg加人5%G.S200ml靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，從8gtl/min仍無(wú)效

則增高藥物濃度。器質(zhì)性心臟病，腎功能減退慎用。

⑥硝普鈉50mg加人5%G.S500ml靜脈滴注，藥物避光，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速和濃度。

⑦利血平:肌肉注射1-2nd,有胎心率減慢及新生兒鼻塞的副作用，一般用于死胎及產(chǎn)后。

(4)一般不主張限鹽及用利尿劑:在全身水腫，肺水腫，顱內(nèi)壓增高及心力衰竭時(shí)加用利尿

劑，

需注意水電解質(zhì)紊亂及血液濃縮。速尿20—40mg加10%G.S20ml靜脈推注，病情急需

加大藥量。20%甘露醇250m!靜脈滴注(30分鐘內(nèi)滴完)，用時(shí)補(bǔ)鉀。

(5)擴(kuò)容治療

①指征;紅細(xì)胞壓積＞36;全血粘度比＞3.6-3.7;血漿粘度＞1.6一1.7;尿比重)1.020;中心靜

脈壓〈7cmH20;尿量〈600ml/日；且無(wú)擴(kuò)容反指征者。

②擴(kuò)容劑:a膠體:低分子右旋糖Of250ml;25%人體白蛋100—200ml;或血漿200—400ml

靜脈滴注。b晶體:平衡液500m!或碳酸氫鈉適用低鈉血癥或糾正酸中毒者。

③注意事項(xiàng):a密切注意擴(kuò)容反指征的存在。如先兆心衰，肺水腫傾向。全身浮腫，慢性腎

炎，慢性高血壓合并存在時(shí)應(yīng)利尿。b堅(jiān)持?jǐn)U容原則：在解攣的基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容后利尿，膠

體液優(yōu)于晶體液。C密切注意心肺功能d腦水腫，視網(wǎng)膜水腫或需鑒別腎功能有無(wú)衰竭，則在

擴(kuò)容同時(shí)給予脫水劑及利尿劑。

5.終止妊娠

(1)子癰控制6—8小時(shí)。

(2)重度妊高征經(jīng)積極治療24-48小時(shí)后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者,而胎兒尚未成熟,在羊膜腔穿刺后,

腔內(nèi)注射地塞米松10mg促胎肺成熟后，終止妊娠。

(3)重度妊高征經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但胎兒已成熟者(三37孕周)。

(4)血壓持續(xù)升高時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(6—8周)和伴有慢性高血壓，或?qū)m內(nèi)發(fā)育遲緩者，且胎兒可存

活者(13-36孕周)。

6.終止妊娠方法

(1)引產(chǎn)：改良Bishop's宮頸評(píng)分法》6分，可行人工破膜后再用催產(chǎn)素靜滴引產(chǎn)。

(2)剖宮產(chǎn):a病情惡化，宮頸未成熟，需立即分娩者，b視網(wǎng)膜出血或水腫嚴(yán)重，有促使視

網(wǎng)剝離者，持續(xù)多量尿蛋白治療無(wú)效者。腎功能不案合并IUGR和羊水較少者，均應(yīng)迅速終止妊

娠，c引產(chǎn)失敗者，d合并其它產(chǎn)科情況需剖宮產(chǎn)者。

7.產(chǎn)程處理

(1)第一產(chǎn)程注意自覺(jué)癥狀，血壓(視病情「2小時(shí)測(cè)一次)，脈搏(1次〃4小時(shí))，尿量(1

次〃4小時(shí))記錄一次，胎心(每半小時(shí)記錄一次，必要時(shí)監(jiān)ST)及子宮收縮與弛緩情況。血壓高

給硫酸鎂，宮口開(kāi)大2-3cm以上可用杜冷丁100mg肌注或安定10mg靜脈緩?fù)?，?zhēng)取12小時(shí)內(nèi)

結(jié)束分晚。

(2)第二產(chǎn)程盡量縮短，避免產(chǎn)婦用力，防止血壓驟增誘發(fā)子癰，可行會(huì)陰側(cè)切并用產(chǎn)鉗或

胎吸助產(chǎn)。

(3)第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后即靜推宮縮劑(用催產(chǎn)素而不用麥角)。及時(shí)

娩出胎盤并按摩宮底。注意自覺(jué)癥狀及血壓變化，因產(chǎn)后還可發(fā)生抽搐，尤其在產(chǎn)后24—48

小時(shí)內(nèi)天可松懈。如血壓為18.7/13.3kpa(140/1OOmmHg)應(yīng)給降壓藥物及硫酸鎂治療24—

48小時(shí)，產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

(三)子癰的處理

1.首先控制抽搐:常用藥有嗎啡10T5mg皮下注射(估計(jì)4小時(shí)內(nèi)不分娩者)，冬眠合劑1/2

量加10%G..S500ml靜脈緩滴，或安定10-20mg靜脈緩?fù)?，然后用硫酸鎂解痙及酚妥拉明或臍苯

達(dá)嗓降壓同重度妊高征。

2.抽搐停止后置病人于安靜避光的房間，減少刺激，專人護(hù)理，加用床圍，平臥側(cè)頭或左

側(cè)臥位以防誤吸分泌物及嘔吐物，抽搐時(shí)應(yīng)放置開(kāi)口器，以防咬傷舌頭。

3.控制抽搐后給20舞甘露醇250ml靜脈滴注，以治療腦水腫，反復(fù)抽搐并有酸中毒補(bǔ)5%碳

酸氫鈉200-400ml。

4.禁食、輸液、吸氧、留置尿管。立特護(hù)記錄、記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量注

意腹痛及陰道有無(wú)出血，胎心率變化。以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。注意咳血、咯血及消化道出血等

凝血機(jī)制障礙出現(xiàn)。

5子癰控制后6—8小時(shí)，應(yīng)盡早終止妊娠。

(四)妊高征中并發(fā)癥的處理

1、妊高征導(dǎo)致心力衰竭:在用擴(kuò)血管藥物的基礎(chǔ)上強(qiáng)心利尿，達(dá)到解除痙攣，擴(kuò)張周圍血

管，增加心排量，改善心腎功能降低耗氧量。

(1)擴(kuò)血管藥：酚妥拉明20mg加5%G..S500ml,15gtt/miniv.drip或用硝普鈉50mg加

5%G..S'500mlivdrip根據(jù)血壓調(diào)節(jié)濃度及滴速，藥物避光。

(2)強(qiáng)心藥:西蘭地0.2—0.4mg力口人50%G.S20m!靜脈緩?fù)?，心衰控制后地高?.25Bid.

⑶利尿劑:速尿20—60mg加10%G.S20ml靜脈緩?fù)啤?/p>

(4)病人煩燥可用嗎啡lomg肌注或用杜14'HOOmg肌注。伴肺水腫用50%酒精的濕化氧氣

吸入。

(5)氨茶堿0.25mg加10%G..S40ml靜脈緩?fù)啤?/p>

(6)適時(shí)終止妊娠

2.妊高征并發(fā)腦血管意外：當(dāng)平均動(dòng)脈壓三18.7kpa(2140mmHg),對(duì)腦血管自身調(diào)節(jié)功

能喪失易致腦溢血，病變部位最常見(jiàn)為雙頂，枕葉皮質(zhì)下區(qū)占60%,其次為基底節(jié)和矢狀竇。

治療：

(1)降低顱內(nèi)壓，甘露醇250ml靜脈滴注Q8h;

(2)解痙降壓藥物適當(dāng)應(yīng)用；

(3)止血藥物:6—氨基己酸，止血芳酸,VitKl等，

(4)必要時(shí)行開(kāi)顱術(shù)；

(5)腦水腫時(shí)可分次肌注或靜滴注地塞米松2O-3Omg/0,以減輕毛細(xì)血管的通透性及腦血

管的痙攣。

3.妊高征并發(fā)腎功能衰竭:準(zhǔn)確記錄出人液量，每日補(bǔ)量應(yīng)為出量加500ml。