醫(yī)學(xué)課件艾滋病合并卡氏肺孢子蟲感染

病例討論

艾滋病合并卡氏肺孢子蟲感染艾滋病合并卡氏肺孢子蟲感染一例患者男性，40歲，河北人，已婚，京津高速路某收費站負(fù)責(zé)人。主訴：發(fā)熱、咳嗽4天，氣短、呼吸困難一天。于1993年6月4日收住人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科。查體：體溫38℃，脈搏128次/分，呼吸42次/分，血壓100/70mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)差。急性病容，呼吸困難，口唇紫紺，皮膚未見黃染及皮疹。全身未觸及腫大的淋巴結(jié)。頸部無抵抗。雙下肺叩診呈濁音，聽診可聞及濕羅音。心律齊，未聞及心臟雜音。腹軟，未觸及肝、脾。實驗室檢查：血紅蛋白150g/L〔正常男性120~160g/L〕,血白細(xì)胞5×109/L〔正常4×109~10×109/L〕，淋巴細(xì)胞〔0.4×109/L〕。血沉110mm/1h〔正常男性15mm/1h〕。血糖、血鉀、血鈉、血氯正常。骨髓涂片未見異常。血培養(yǎng)為陰性。血氣分析：PaO230~20mmHg〔正常103.5-0.42×年齡mmHg〕X線檢查：兩肺呈彌漫性羽毛狀和斑片陰影。住院病程：經(jīng)積極抗感染和吸氧等治療，病情未好轉(zhuǎn)，發(fā)展為呼吸衰竭。氣管切開行人工呼吸機(jī)維持，患者神志不清，血壓下降，于1993年6月14日呼吸、循環(huán)衰竭死亡?？笻IV抗體檢查：ELISA法，陽性；蛋白印跡確認(rèn)〔報告結(jié)果后10小時患者死亡〕。尸體解剖主要發(fā)現(xiàn)：①兩肺彌漫性實變，間質(zhì)性肺炎，大局部肺泡腔內(nèi)充滿泡沫狀蛋白性滲出物，銀染色顯示大量卡氏肺孢子蟲；②肺門淋巴結(jié)可見酪樣壞死，少量類上皮細(xì)胞和郎罕氏巨細(xì)胞。③兩腎上腺可見核內(nèi)巨細(xì)胞包含體。病理最后診斷：艾滋病患者，繼發(fā)肺卡氏肺孢子蟲病，肺門淋巴結(jié)結(jié)核，巨細(xì)胞病毒感染，因卡氏肺孢子蟲性肺炎導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭死亡。討論①患者有婚外戀，并有多性伙伴。結(jié)合本例討論艾滋病的傳播途徑。②卡氏肺孢子蟲性肺炎是艾滋病患者死亡的常見原因，試述卡氏肺孢子蟲和其他原蟲性時機(jī)性感染的特點。③患者還并發(fā)結(jié)核病，試述艾滋病患者分支桿菌的時機(jī)性感染的特點。④患者還繼發(fā)巨細(xì)胞病毒感染，試述巨細(xì)胞病毒和其他病毒性的時機(jī)性感染的特點。⑤細(xì)胞免疫缺陷還會發(fā)生何種時機(jī)性感染，其病理特點如何？⑥綜上所述，艾滋病的時機(jī)性感染的臨床病理特點有哪些？⑦艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)如何？⑧艾滋病的臨床分期如何？⑨請設(shè)計醫(yī)護(hù)人員如何在臨床工作中預(yù)防艾滋病。⑩您對艾滋病流行、治療、研究狀況有何見解。艾滋病傳播途徑艾滋病時機(jī)性感染原蟲類細(xì)菌類病毒類真菌類原蟲類卡氏肺孢子蟲弓形蟲隱孢子蟲等孢球蟲肉孢子蟲細(xì)菌類人型結(jié)核分支桿菌鳥型結(jié)核分支桿菌堪薩斯分支桿菌軍團(tuán)菌沙門氏菌真菌類白色念珠菌曲菌毛霉菌組織胞漿菌球孢子菌怒卡氏菌病毒類巨細(xì)胞病毒單純皰疹病毒帶狀皰疹病毒乳多空病毒腺病毒EB病毒卡氏肺孢子蟲病〔pneumocystosis〕艾滋病最常見的致命性感染也可見于其他繼發(fā)性免疫缺陷〔孤兒院內(nèi)體弱小兒〕屬孢子蟲亞門生活史中分胞囊和滋養(yǎng)體兩個階段世界各地均有分布寄生于動物的肺組織內(nèi)可能為飛沫傳播幾乎無一例外引起肺感染卡氏肺孢子蟲病〔pneumocystosis〕肺外器官受累極為罕見臨床起病隱匿最終開展為彌漫性兩肺肺炎X線檢查斑片狀迅速形成大片均勻致密影間質(zhì)性肺炎及肺泡腔內(nèi)泡沫狀蛋白液Gomori銀染色可去除顯示胞囊〔約4~6μ〕肺活檢和肺沖洗液是可靠確實診手段復(fù)方新諾明是治療的首選藥物但有高復(fù)發(fā)率弓形蟲病〔toxoplasmosis〕屬真球蟲目、弓形蟲科世界性分布，溫血動物〔哺乳類和鳥類〕中廣泛存在貓科動物是終宿主和主要傳染源生活史中有滋養(yǎng)體、胞囊、裂殖體、配子體和卵囊滋養(yǎng)體、胞囊、卵囊具有強(qiáng)的抵抗力吞食貓糞或動物肉類的胞囊而被傳染速殖子侵入組織細(xì)胞，迅速增殖、并形成胞囊〔5~100μ〕正常人感染病癥輕微〔低熱、疲倦、肌肉不適〕，多呈隱性隱孢子蟲病(cryptosporidiosis)微小的球蟲類寄生蟲〔20多種〕世界性分布，感染人和哺乳動物的是微小隱孢子蟲引起人和哺乳動物腹瀉的重要時機(jī)性感染卵囊是唯一的感染階段糞口傳播正常人感染引起急性、短期、自限性腹瀉免疫功能低下患者引起慢性、嚴(yán)重、水樣腹瀉病原體〔2~6μ〕位于腸道上皮細(xì)胞刷狀緣Giemsa、H＆E染色可清楚顯示病原體糞便查到卵囊即可診斷無有效治療，可試用大蒜等孢球蟲病〔isosporiasis〕結(jié)核病〔tuberculosis〕全世界每年死于者800~1000萬，呈上升趨勢開展中國家每年新結(jié)核病患者800~1000萬結(jié)核是艾滋病最常見的繼發(fā)感染常比艾滋病發(fā)病早數(shù)月艾滋病患者肺外器官結(jié)核病常見病情進(jìn)展快，容易發(fā)生全身播散病變?nèi)菀紫萑敫衫覙訅乃廊庋磕[和巨細(xì)胞少見抗酸染色常可見多量結(jié)核桿菌結(jié)核菌素實驗常為陰性組織活檢常為確診手段抗結(jié)核治療有效分支桿菌病(mycobacteriosis)鳥型細(xì)胞內(nèi)分支桿菌廣泛分布于土壤和水細(xì)胞內(nèi)抗酸染色陽性抗結(jié)核藥物治療無效正常人不感染免疫抑制患者可發(fā)生散發(fā)性局灶感染艾滋病患者出現(xiàn)播散性病變大多數(shù)器官可見粟粒性病灶邊界模糊的肉芽腫或片狀病變〔無壞死〕無上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞、干酪樣壞死或鈣化抗酸染色、PAS或GMS染色可清楚顯示軍團(tuán)菌肺炎(legionellapneumonia)白色念珠菌病〔candidiasis〕最常見的時機(jī)性真菌感染是皮膚、黏膜的正常菌叢成分為致病的腐生菌形成酵母菌樣孢子和假菌絲〔侵襲性〕HE、PAS、GMS染色陽性組織學(xué)診斷最可靠食管下段是消化道最常累及的部位播散性感染可形成粟粒狀小膿腫腎、腦、肝、心均可受累常與曲菌等真菌合并感染曲菌病〔aspergillosis〕組織胞漿菌病〔histoplamosis〕流行于美國中部分布于污染的泥土中有孢子〔低感染性〕和菌絲〔高感染性〕兩種形態(tài)呼吸道傳染正常人形成肉芽腫和限局性感染免疫抑制患者形成播散性感染流行區(qū)域內(nèi)艾滋病患者有高感染率巨噬細(xì)胞內(nèi)大量孢子大多數(shù)器官內(nèi)都有巨噬細(xì)胞聚集銀染可清楚顯示病原體活檢組織學(xué)檢查是確診的有效手段兩性霉素B治療有效隱球菌病(cryptococcosis)全世界廣泛分布鴿子排泄物污染土壤呼吸道感染單形性的酵母樣真菌大小不等圓形孢子〔4~15μ〕伴生芽具有厚的粘多糖莢膜Indiaink、PAS、銀染、黏液卡紅均可顯示病原體免疫功能正常和低下均可感染免疫功能正常可引起肺內(nèi)隱性感染和限局性病變免疫功能低下引起腦膜腦炎和爆發(fā)性播散性感染巨細(xì)胞病毒感染

(cytomegalovirusinfection)皰疹病毒科，雙鏈DNA巨細(xì)胞形成，細(xì)胞核內(nèi)、胞漿內(nèi)形成巨大包含體廣泛存在的病原體，35歲以上成人80%~90%有抗體檢出患者和隱性感染者是傳染源〔血、尿、唾液、精液、乳汁和陰道分泌物〕可經(jīng)母嬰垂直傳播、密切接觸傳播、輸血或血制品傳播原發(fā)感染時，機(jī)體無抗體，病毒借淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞播散全身先天性CMV感染：90%無病癥；5%為典型巨細(xì)胞包含體病〔實體腺上皮、腦神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮、腎小管上皮〕，甚至死胎；5%為病癥不典型嬰兒CMV感染：黃疸〔輕度、中度〕，肝腫大，嬰兒肝炎綜合征兒童CMV感染：多無病癥，少數(shù)可有發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大肝腫大有的發(fā)生肺炎、腸炎、心肌炎、多發(fā)性神經(jīng)炎成人CMV感染：多為隱性，少數(shù)可引起發(fā)熱，23%~淋巴結(jié)腫大，肝腫大器官移植后CMV感染：23%~73%發(fā)病，嚴(yán)重者，多器官損傷免疫缺陷和艾滋病CMV感染：間質(zhì)性肺炎、全消化道炎、視網(wǎng)膜炎、腦炎等嚴(yán)重者可開展為致命的肺炎單純皰疹病毒感染

〔herpessimplexvirusinfection〕帶狀皰疹病毒感染

(varicellazostervirusinfection)皰疹病毒屬，有包膜的DNA病毒經(jīng)空氣飛沫傳播人群抗帶狀皰疹病毒抗體陽性率高達(dá)70%原發(fā)感染引起水痘病愈后病毒以靜止?fàn)顟B(tài)存留于神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)正常人群免疫功能下降引起帶狀皰疹，病變呈自限性免疫功能低下者發(fā)生皮損播散、伴肺、肝、腦播散病變部位涂片或活檢查到多核細(xì)胞和核內(nèi)包含體Kaposi肉瘤血管內(nèi)皮發(fā)生的惡性腫瘤經(jīng)典Kaposi肉瘤發(fā)生于歐洲和猶太老年人累及下肢皮膚，形成紫色斑塊或結(jié)節(jié)，進(jìn)展緩慢艾滋病相關(guān)Kaposi肉瘤發(fā)生在約40%的患者累及皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、胃腸道、腦及其他內(nèi)臟進(jìn)展快、容易播散非霍奇金淋巴瘤多為B細(xì)胞發(fā)生與B細(xì)胞分化異常、EB病毒感染有關(guān)累及淋巴結(jié)，也發(fā)生于腦、腎、肝等內(nèi)臟艾滋病淋巴結(jié)病變?yōu)V泡增生期：皮質(zhì)、髓質(zhì)濾泡均增生，濾泡中心擴(kuò)大，外套變薄。濾泡萎縮期：濾泡內(nèi)細(xì)胞數(shù)目減少，濾泡結(jié)構(gòu)消失，中心內(nèi)、皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)小血管增生。耗竭期：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞，濾泡和副皮質(zhì)區(qū)消失，一片荒蕪，僅殘存少量淋巴細(xì)胞，混雜單核細(xì)胞和漿細(xì)胞，小血管大量增生。艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)HIV感染者：ELISA法抗HIV抗體陽性

蛋白印跡復(fù)查確認(rèn)艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)艾滋病患者：抗HIV抗體陽性者，具備以下一項即可診斷①3～6個月內(nèi)體重減輕10%以上，并發(fā)熱38℃1月以上②3～6個月內(nèi)體重減輕10%以上，并腹瀉(3～5/日1月以上③卡氏肺孢子蟲?、躃aposi肉瘤⑤霉菌和其他條件致病菌感染⑥CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)下降，CD4+T/CD8+T比例﹤1⑦全身淋巴結(jié)腫大；明顯的中樞神經(jīng)吸占位體癥和病癥〔如癡呆、識別能力喪失、運動神經(jīng)功能障礙〕上述標(biāo)準(zhǔn)，最重要的是抗HIV抗體陽性CD4+T數(shù)目的重要性正常CD4+T細(xì)胞數(shù)目：1000/LHIV感染后每年下降：40～80/L患者無