胸腔積液診斷

胸腔積液診斷演講人：日期：胸腔積液基本概念與分類目錄CONTENTS影像學(xué)檢查在胸腔積液診斷中應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目介紹與結(jié)果解讀目錄CONTENTS鑒別診斷思路與要點(diǎn)掌握治療方案制定與預(yù)后評估目錄CONTENTS01胸腔積液基本概念與分類胸腔積液定義指胸膜腔內(nèi)液體異常積聚，導(dǎo)致胸腔內(nèi)液體量增多的現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、胸悶等，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)端坐呼吸、發(fā)紺等癥狀。定義及臨床表現(xiàn)發(fā)病原因炎癥、腫瘤、循環(huán)障礙、損傷等多種原因。發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管流體靜水壓升高、膠體滲透壓降低、淋巴回流障礙等因素導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)液體增多。發(fā)病原因與機(jī)制由血漿滲透壓降低、血管內(nèi)壓力增高、淋巴管阻塞等原因?qū)е?，液體成分與血漿相似。漏出性胸腔積液由炎癥、腫瘤、結(jié)核等原因?qū)е?，液體成分復(fù)雜，富含蛋白質(zhì)和細(xì)胞成分。滲出性胸腔積液漏出性與滲出性胸腔積液區(qū)別診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程診斷流程收集患者病史、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行初步診斷；進(jìn)行影像學(xué)檢查（如X線、B超等），確定胸腔積液的存在及范圍；進(jìn)行胸腔穿刺抽液檢查，明確積液性質(zhì)，為治療提供依據(jù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、胸腔穿刺抽液檢查等結(jié)果，綜合判斷是否存在胸腔積液及其性質(zhì)。02影像學(xué)檢查在胸腔積液診斷中應(yīng)用檢查方法站立后前位、側(cè)位和臥位等多種體位拍攝。表現(xiàn)特征X線胸片檢查方法及表現(xiàn)特征胸腔積液量較少時(shí)，表現(xiàn)為肋膈角模糊；積液量較多時(shí)，可見弧形液體密度影，呈“D”字形或“新月形”壓迫肺組織。0102優(yōu)點(diǎn)CT掃描能夠清晰地顯示胸腔積液的量和分布，可以評估肺組織受壓程度，發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)和胸膜病變。評估內(nèi)容可以確定胸腔積液的具體位置、范圍、形狀和密度，有助于病因診斷和定位。CT掃描對胸腔積液評估價(jià)值優(yōu)勢MRI對于血管性胸腔積液、膿胸、腫瘤性胸腔積液等具有很好的顯示效果，并能夠提供更高的軟組織分辨率。特殊情況對碘過敏而不能進(jìn)行CT檢查的患者，MRI是最佳選擇。MRI在特定情況下應(yīng)用優(yōu)勢根據(jù)患者臨床癥狀、體征和檢查目的，選擇最合適的影像學(xué)檢查方法。患者情況綜合考慮各種影像技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，如X線胸片的簡單易行、CT掃描的高分辨率、MRI的軟組織成像能力等，進(jìn)行合理選擇。檢查效果不同影像技術(shù)選擇依據(jù)03實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目介紹與結(jié)果解讀血清總蛋白（TP）和白蛋白（ALB）TP和ALB下降提示漏出液，增高提示滲出液；TP<25g/L可考慮存在胸腔積液。乳酸脫氫酶（LDH）LDH>200U/L，且胸水LDH/血清LDH>0.6，提示為滲出液，且LDH越高，提示炎癥程度越重。腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高，其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性可達(dá)70%。常規(guī)血液生化指標(biāo)變化意義胸腔積液生化分析指標(biāo)選取原則蛋白質(zhì)定量漏出液中蛋白含量<30g/L，以白蛋白為主；滲出液中蛋白含量≥30g/L，且以球蛋白為主。葡萄糖測定漏出液中葡萄糖含量與血糖相近；滲出液中葡萄糖因細(xì)菌分解而降低。酸堿度（pH）值測定漏出液pH多在7.30-7.45；滲出液因炎癥反應(yīng)，pH常低于7.30。乳酸含量測定及糖含量滲出液中含有乳酸成分；漏出液中不含乳酸成分，糖含量與血糖相似。微生物學(xué)檢查方法及注意事項(xiàng)取胸腔積液做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)做藥敏試驗(yàn)，以便指導(dǎo)治療。細(xì)菌培養(yǎng)若疑為真菌性胸膜炎，可做胸水真菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)。在采集標(biāo)本時(shí)，需嚴(yán)格無菌操作，避免污染。同時(shí)，由于胸水微生物學(xué)檢查陽性率較低，需多次檢查以提高準(zhǔn)確率。真菌檢查胸水中找到結(jié)核分枝桿菌，可確診為結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核分枝桿菌檢查01020403注意事項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物篩查策略癌胚抗原（CEA）01CEA升高主要見于肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤等，惡性胸腔積液中約有40%-60%的患者CEA升高。甲胎蛋白（AFP）02AFP升高主要見于肝癌、卵巢癌等，惡性胸水中AFP升高多提示原發(fā)性肝癌。糖類抗原（CA19-9、CA125等）03CA19-9升高主要見于胰腺癌、胃癌等；CA125升高則多見于卵巢癌、肺癌等。這些糖類抗原在惡性胸水中也有一定的陽性率。神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）04NSE升高主要見于小細(xì)胞肺癌，是小細(xì)胞肺癌的重要腫瘤標(biāo)志物之一。04鑒別診斷思路與要點(diǎn)掌握急性肺水腫與胸腔積液區(qū)分方法臨床表現(xiàn)急性肺水腫表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等；胸腔積液則表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，且呼吸困難隨積液量增加而加重。影像學(xué)檢查急性肺水腫在X線胸片上表現(xiàn)為肺門蝴蝶狀陰影，而胸腔積液則表現(xiàn)為肋膈角消失、肺下界降低等典型征象。病因急性肺水腫主要由心源性或非心源性因素引起，如急性左心衰竭、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等；胸腔積液則多由于炎癥、腫瘤、結(jié)核、低蛋白血癥等引起。030201結(jié)核性胸膜炎常表現(xiàn)為發(fā)熱、盜汗、乏力、胸痛等結(jié)核中毒癥狀，以及胸腔積液所致的呼吸困難、咳嗽等癥狀。臨床表現(xiàn)X線胸片可發(fā)現(xiàn)胸腔積液，且積液量一般較大；CT檢查可更清晰地顯示胸膜增厚、粘連等結(jié)核性胸膜炎的典型表現(xiàn)。影像學(xué)檢查結(jié)核性胸膜炎的胸水為滲出液，外觀多為草黃色或深黃色，淋巴細(xì)胞升高為主，且腺苷脫氨酶（ADA）水平升高。胸水檢查結(jié)核性胸膜炎診斷依據(jù)總結(jié)惡性胸腔積液特征性表現(xiàn)分析臨床表現(xiàn)惡性胸腔積液多呈血性，且增長迅速，多伴有胸痛、呼吸困難等癥狀；原發(fā)腫瘤的癥狀如咳嗽、咳痰、咯血等也可能同時(shí)出現(xiàn)。影像學(xué)檢查胸水檢查X線胸片可見胸腔積液，且積液量增長迅速；CT檢查可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶，以及胸膜增厚、結(jié)節(jié)等惡性征象。惡性胸腔積液的胸水為血性，紅細(xì)胞數(shù)量較多，且可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。其他少見原因?qū)е滦厍环e液探討風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，可引起胸腔積液，多伴有其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。血液系統(tǒng)疾病如白血病、淋巴瘤等，可引起胸腔積液，多伴有貧血、出血等血液系統(tǒng)癥狀。肝硬化肝硬化導(dǎo)致的低蛋白血癥可引起胸腔積液，多伴有腹水、黃疸等表現(xiàn)。腎臟疾病如腎病綜合征、腎小球腎炎等，可引起胸腔積液，多伴有水腫、蛋白尿等癥狀。05治療方案制定與預(yù)后評估針對不同類型胸腔積液治療原則闡述針對漏出液的原因進(jìn)行治療，如充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征等，糾正病因后，漏出液多可吸收。漏出液治療原則滲出液主要針對病因治療，如感染、腫瘤、風(fēng)濕性疾病等，同時(shí)需進(jìn)行胸腔積液的穿刺引流，減輕壓迫癥狀。膿胸治療原則為控制感染、引流胸腔積液、促進(jìn)肺復(fù)張，需及時(shí)穿刺引流，并沖洗胸腔，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療。滲出液治療原則積血量較少的血胸可自行吸收，大量血胸需及時(shí)穿刺引流，防止凝血和機(jī)化，同時(shí)積極處理出血原因。血胸治療原則01020403膿胸治療原則對于感染性胸腔積液，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，未獲藥敏前可經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素。對于漏出液且原因明確的患者，如充血性心力衰竭，可合理使用利尿劑，減少胸腔積液的生成。對于惡性胸腔積液，需根據(jù)腫瘤類型選擇合適的化療藥物進(jìn)行胸腔灌注治療，同時(shí)需監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。對于某些自身免疫性疾病或風(fēng)濕性疾病引起的胸腔積液，可酌情使用糖皮質(zhì)激素治療，但需注意其副作用。藥物治療選擇依據(jù)及注意事項(xiàng)抗生素選擇利尿劑應(yīng)用化療藥物糖皮質(zhì)激素常用手術(shù)方式包括胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、胸膜剝脫術(shù)等，需根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)適應(yīng)癥選擇合適的手術(shù)方式。手術(shù)適應(yīng)癥對于大量胸腔積液、長期不吸收的胸腔積液、壓迫癥狀明顯的患者，以及膿胸、血胸等，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)禁忌癥對于嚴(yán)重心肺功能不全、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重感染等患者，以及不能耐受手術(shù)的患者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌癥。手術(shù)