急診胸痛診斷思路

急診胸痛診斷思路Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、常見胸痛病因胸痛得發(fā)生率病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性13％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其她16％19％18％26％Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、心源性胸痛急性冠脈綜合征急性主動(dòng)脈綜合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病主動(dòng)脈瓣狹窄外傷處理流程與思路中華心血管病雜志、2014,42(8):627-632、胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進(jìn)入相應(yīng)得急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對(duì)病因得處理胸痛處理流程圖急性冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛(UnstableAnginaPectoris,UA)非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-ElevatedMyocardialInfarction,NSTEMI)急性ST段抬高型心肌梗死(ST-ElevatedMyocardialInfarction,STEMI)心源性猝死(SCD)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志,2015、43(5):第380-393頁(yè)、急性心肌梗死得最新分型ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation、2007Nov27;116(22):2634-53ACS得胸痛特征胸痛為壓迫性、緊縮性、刀割樣、沉重感放射至頸部、下頜、肩部、左臂或其她發(fā)作較前頻繁,疼痛劇烈,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)瀕死感,伴大汗淋漓伴氣促或呼吸困難伴意識(shí)模糊或意識(shí)喪失Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、ACS體征新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動(dòng)減低,或出現(xiàn)心尖周圍區(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤心室功能障礙-第三、第四心音心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭:Killip泵功能分級(jí)依據(jù)Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、ACS檢查血清標(biāo)志物:心肌酶,肌鈣蛋白等,觀察就是否動(dòng)態(tài)改變;心電圖:觀察就是否動(dòng)態(tài)改變;生命體征得監(jiān)測(cè):血氧、血壓等;超聲心動(dòng)圖、胸片,冠脈CTA,冠脈造影等。Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜ACS輔助檢查-心電圖UA-ST段下移增加,變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性ST段抬高NSTEMI-心電圖改變類似于UA,需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別STEMI-動(dòng)態(tài)變化得心電圖改變Braunwald,etalBraunwald’sheartdisease:atextbookofcardiovascularmedicine,9thed、,USA;2011:945-89、ACS心電圖定位2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425ACS輔助檢查-心肌酶學(xué)cTn,首選心肌損傷標(biāo)志物,通常在STEMI癥狀發(fā)生后2～4h開始升高,10～24h達(dá)到峰值,并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死得臨床特異性較高,溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開通時(shí)CK-MB峰值前移(14h以內(nèi))肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷,但特異性較差。2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425心肌損傷標(biāo)志物及其監(jiān)測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnTcTnICK-MB開始升高時(shí)間(h)1-22-42-46峰值時(shí)間(h)4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間(h)0、5-110-217-143-42013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425可疑ACS得危險(xiǎn)分層特點(diǎn)高度可能(任何一種情況)中等可能(無(wú)高度可能性得特點(diǎn)但就是存在下列任一特點(diǎn))較小可能(無(wú)高度與中等可能性得特點(diǎn)但存在下列任一特點(diǎn))病史■主要癥狀就是胸痛或左臂痛,既往有心絞痛病史■既往有冠心病病史,包括心肌梗死■主要癥狀就是胸痛或左臂痛■年齡大于70歲■男性■糖尿病■可能心肌缺血癥狀,無(wú)中等可能性特點(diǎn)■最近服用可卡因檢查■短暫二尖瓣返流、低血壓、肺水腫、濕羅音■心臟外血管疾病■觸診引起得胸部不適ECG■新出現(xiàn)得ST段移位或T波倒置,并伴有癥狀■固定得Q波■ST段或T波不正常,非新出現(xiàn)得■以R波為主導(dǎo)聯(lián)開始T波低平或倒置■正常ECG心臟標(biāo)記物CTnIT或CK-MB升高正常正常中華急診醫(yī)學(xué)雜志、2016,25(4):397-404、心功能得Killip分級(jí)用于評(píng)估急性心肌梗死患者得心功能狀態(tài)Ⅰ級(jí):無(wú)肺部啰音與第三心音。Ⅱ級(jí):肺部有啰音,但啰音得范圍小于1/2肺野。Ⅲ級(jí):肺部啰音得范圍大于1/2肺野(肺水腫)。Ⅳ級(jí):心源性休克中華急診醫(yī)學(xué)雜志、2016,25(4):397-404、ACS急診處理

NSTE-ACS常規(guī)藥物治療(抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑)高危低危行早期PCI早期無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)(+)PCI(-)藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg,100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg,75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷,準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層,早期識(shí)別高?；颊?根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同得治療方案ST-ACS行早期PCI體格檢查,超聲,心電圖,心肌酶中華急診醫(yī)學(xué)雜志、2016,25(4):397-404、急性主動(dòng)脈綜合征定義:急性主動(dòng)脈綜合征就是威及生命得一組主動(dòng)脈疾病,包括主動(dòng)脈夾層、壁間血腫、透壁性潰瘍、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈離斷、主動(dòng)脈瘤破裂。急性主動(dòng)脈綜合征-分類主動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈得彈力層撕裂形成假腔,假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍EurHeartJ、

2014

Nov1;35(41):2873-926、

主動(dòng)脈夾層-分型DeBakeyⅠ型DeBakeyⅡ型DeBakeyⅢ型StanfordA型StanfordB型EurHeartJ、

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Nov1;35(41):2873-926、

急性主動(dòng)脈綜合征-臨床癥狀主動(dòng)脈瘤壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀;破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死;主動(dòng)脈夾層撕裂樣疼痛,相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀(神經(jīng)、循環(huán)、消化…),鄰近組織受壓雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過(guò)30mmHg(測(cè)量四肢血壓)夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍胸痛,有自限性,發(fā)生破裂得機(jī)會(huì)較少EurHeartJ、

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Nov1;35(41):2873-926、

急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查X線檢查心電圖超聲檢查超高速CT及MRI檢查血管造影EurHeartJ、

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Nov1;35(41):2873-926、

急性主動(dòng)脈綜合癥-輔助檢查TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；A(chǔ)病:Marfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史高危癥狀:突發(fā)性得撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征:奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危,兩項(xiàng)或以上為高危,余為低危EurHeartJ、

2014

Nov1;35(41):2873-926、

TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危:沒有危險(xiǎn)因素、典型癥狀、體征,升主動(dòng)脈<5cm,腹主動(dòng)脈<5、5cm,可密切觀察,如發(fā)現(xiàn)低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查;中危:根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其她特殊疾病,不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查高危:盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查(經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR)如果確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程不能確診但無(wú)法完全排除,必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)EurHeartJ、

2014

Nov1;35(41):2873-926、

TAD/AoD治療流程確診后立即聯(lián)系外科會(huì)診,必要時(shí)安排機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診雙上肢血壓評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、臥床休息非休克狀態(tài)控制心率:靜脈用β受體阻滯劑,目標(biāo)心率＜60次/分鎮(zhèn)痛:靜脈用阿片類藥物,目標(biāo)為胸痛消失降壓:<120/80mmHg休克狀態(tài):抗休克,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快安排急診手術(shù)EurHeartJ、

2014

Nov1;35(41):2873-926、

肺動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)(1)暈厥呼吸困難伴休克,低氧血癥胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛肺梗死三聯(lián)征:呼吸困難、胸痛及咯血→僅見于不足30％得病例EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、臨床表現(xiàn)(2)發(fā)熱、氣促、發(fā)紺肺部啰音、呼吸音改變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克肺動(dòng)脈高壓癥狀:頸靜脈充盈、怒張,P2亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)收縮期雜音,肝進(jìn)行性增大EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺栓塞病因內(nèi)在因素獲得性因素主要危險(xiǎn)因素靜脈血栓栓塞病史惡性腫瘤或化療史年齡>70歲癱瘓,重大創(chuàng)傷或下肢創(chuàng)傷、下肢骨科手術(shù)全身麻醉>30分鐘肝素誘導(dǎo)得血小板減少癥或抗磷脂抗體陽(yáng)性次要危險(xiǎn)因素遺傳性高凝狀態(tài)肥胖或長(zhǎng)期制動(dòng)妊娠或產(chǎn)褥期雌激素治療多個(gè)因素組合將增加靜脈血栓栓塞癥得風(fēng)險(xiǎn)EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動(dòng)脈栓塞篩查量表項(xiàng)目評(píng)分危險(xiǎn)因素

年齡≧65歲1

下肢靜脈曲張或肺栓病史31個(gè)月內(nèi)大手術(shù)或骨折史2

腫瘤2癥狀

單側(cè)下肢疼痛3

咯血2體征

心率75-94次/分3

心率≧95次/分5

單側(cè)下肢觸痛或腫脹4注:0-3分低度可疑,4-10分中度可能,11分及以上高度可疑EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、輔助檢查血?dú)夥治?呼吸衰竭分型D-二聚體:敏感性92％-100％,但特異性較低心電圖:特征性SⅠQⅢTⅢ改變,新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯,竇性心動(dòng)過(guò)速、室性期前收縮、房性心律失常(房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速)X線檢查心臟彩色多普勒:肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)放射性核素通氣/灌注掃描超高速CT及MRI檢查肺動(dòng)脈造影EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、D-二聚體得解讀血漿D-二聚體:敏感度達(dá)92%～100%,特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測(cè)定得主要價(jià)值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE;高度可疑APTE得患者不主張做此檢查,均需進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影等重要評(píng)價(jià)檢查。老年人可用(年齡×10mg/L)計(jì)算界值EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動(dòng)脈栓塞-ECG(SⅠQⅢTⅢ)肺動(dòng)脈栓塞-超高速CT疑似肺栓塞得wells評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分惡性腫瘤1咯血1既往PE或DVT史1、5最近4周內(nèi)大手術(shù)或制動(dòng)1、5心率>100次/分1、5PE可能性大于其她疾病3有DVT臨床癥狀與體征3臨床危險(xiǎn)分層總分PE可能性(%)低<22-6中2-617-24高≥754-76EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)項(xiàng)目評(píng)分危險(xiǎn)分層總分30天死亡率年齡1/年I<650男性10II65-851惡性腫瘤30III86-1053、1心功能衰竭10IV106-12510、4慢性肺疾病10V>12524、4心率>100次/分20收縮壓<100mmHg30I、II級(jí)屬于低危呼吸頻率>30次/分20神智不清、意識(shí)紊亂或昏迷60SaO2<90%20體溫<36℃20

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、可疑肺動(dòng)脈栓塞診斷流程

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動(dòng)脈栓塞-支持治療出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)→呼吸與循環(huán)支持適當(dāng)擴(kuò)容合并休克得患者使用腎上腺素可獲益內(nèi)皮素受體拮抗劑:有待臨床研究評(píng)估EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動(dòng)脈栓塞-溶栓治療癥狀發(fā)作得48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大,但癥狀持續(xù)6-14d內(nèi)溶栓仍有效rt-PA50mg-100mg持續(xù)靜脈滴注2h尿激酶15-20萬(wàn)u于30min內(nèi)靜脈點(diǎn)滴,隨后每小時(shí)20萬(wàn)u靜脈點(diǎn)滴12-24h,或以20000U/kg劑量持續(xù)靜脈滴注2h溶栓就是高危患者得一線治療方案中?；颊咴诔浞挚紤]出血風(fēng)險(xiǎn)得前提下可選擇性使用低?；颊卟煌扑]EurHeartJ、2008Sep;29(18):2276-315

中華心血管雜志、2016,44(3):197-211、、肺動(dòng)脈栓塞-手術(shù)治療肺動(dòng)脈取栓術(shù):高危PE患者有溶栓禁