醫(yī)療美容消費(fèi)服務(wù)合同 （示范文本）2023

醫(yī)療美容消費(fèi)服務(wù)合同

（示范文本）

甲方（消費(fèi)者）：

身份證件類型：證件號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

甲方監(jiān)護(hù)人（如需）：與甲方關(guān)系：

身份證件類型：證件號(hào)碼：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

乙方（美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：

住所：

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期至：年月日

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)

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益保護(hù)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》等

法律法規(guī)，甲乙雙方遵循平等、自愿、公平和誠(chéng)信原則，經(jīng)協(xié)商

一致，就醫(yī)療美容服務(wù)事宜簽訂本合同。

第一條服務(wù)項(xiàng)目及效果

（一）服務(wù)項(xiàng)目：，共個(gè)項(xiàng)目。

服務(wù)項(xiàng)目的具體內(nèi)容、主診醫(yī)師、所用藥品和醫(yī)療器械等信

息見附件《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目單》。

（二）服務(wù)實(shí)施時(shí)間：。

（三）雙方約定的服務(wù)效果：

。

第二條服務(wù)費(fèi)用

（一）服務(wù)費(fèi)用總額：。

費(fèi)用明細(xì)見附件《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目單》。

服務(wù)費(fèi)用的其他約定：

。

（二）除雙方書面確認(rèn)的費(fèi)用外，乙方不再就本次服務(wù)收取

其他費(fèi)用。

服務(wù)過程中如臨時(shí)增加費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)經(jīng)甲方同意。但乙方在突

發(fā)狀況下為維護(hù)甲方生命健康重大權(quán)益、根據(jù)診療規(guī)范采取合理

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診療措施而發(fā)生的費(fèi)用，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)。

（三）付款方式：選擇下列第種支付方式。

1.一次性付款：甲方應(yīng)當(dāng)于向

乙方一次性付清全部服務(wù)費(fèi)用。

2.分次付款：

。

3.其他付款方式：

。

第三條單方解除權(quán)

（一）鑒于醫(yī)療美容服務(wù)的創(chuàng)傷性、侵入性特征，且具有一

定風(fēng)險(xiǎn)，本合同簽訂之日起日內(nèi)為冷靜期。

（二）在冷靜期內(nèi)，甲方有權(quán)要求無(wú)責(zé)任解除合同，乙方應(yīng)

當(dāng)自甲方提出解除合同之日起15日內(nèi)退還已收取的全部費(fèi)用。

（三）在冷靜期內(nèi)，甲方實(shí)際接受服務(wù)或者未提出解除合同

的，視為放棄無(wú)責(zé)任解除權(quán)。

（四）甲方放棄冷靜期內(nèi)的無(wú)責(zé)任解除權(quán)后，在服務(wù)項(xiàng)目完

成前仍有權(quán)隨時(shí)要求解除合同，但應(yīng)當(dāng)按照如下方式處理退費(fèi)事

宜：

1.對(duì)已接受服務(wù)的部分，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用；

2.對(duì)未接受服務(wù)的部分，乙方應(yīng)當(dāng)退還相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用，但有

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權(quán)要求甲方承擔(dān)因此受到的實(shí)際損失。

乙方應(yīng)當(dāng)自甲方提出解除合同之日起15日內(nèi)按上述約定完

成結(jié)算退費(fèi)手續(xù)。

第四條甲方權(quán)利義務(wù)

（一）甲方有權(quán)要求乙方出示《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、醫(yī)

師執(zhí)業(yè)資格證書。

（二）甲方有權(quán)要求乙方如實(shí)告知醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有關(guān)情況。

（三）甲方有權(quán)根據(jù)自身情況及乙方告知的內(nèi)容，自主決定

是否接受以及接受何種醫(yī)療美容項(xiàng)目。

（四）甲方應(yīng)當(dāng)按照乙方要求，如實(shí)告知乙方與服務(wù)項(xiàng)目有

關(guān)的既往史、個(gè)人醫(yī)療美容史、身體狀況等情況。

（五）甲方應(yīng)當(dāng)遵照醫(yī)囑配合完成服務(wù)項(xiàng)目。

（六）甲方有權(quán)要求查閱、復(fù)制病歷資料。

（七）甲方應(yīng)當(dāng)按照約定向乙方及時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用。

（八）甲方應(yīng)當(dāng)依法理性維權(quán)，不得有干擾醫(yī)療秩序、妨礙

醫(yī)務(wù)人員工作生活、侵害醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益等行為。

第五條乙方權(quán)利義務(wù)

（一）乙方對(duì)甲方提出的不合理或者超出乙方服務(wù)能力的要

求有權(quán)拒絕提供服務(wù)。

（二）乙方承諾自身及醫(yī)師、護(hù)理人員具備開展約定服務(wù)項(xiàng)

目所需資質(zhì)許可、從業(yè)資格等條件。

（三）乙方在服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療美容服務(wù)管理

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辦法》等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法律法規(guī)及相關(guān)診療規(guī)范的要求，確保所

使用的藥品和醫(yī)療器械已經(jīng)政府主管部門批準(zhǔn)、注冊(cè)或備案。

（四）乙方應(yīng)當(dāng)實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)或

在其指導(dǎo)下實(shí)施服務(wù)項(xiàng)目；未經(jīng)甲方同意，不得調(diào)整主診醫(yī)師、

診療方案，但緊急情況下為維護(hù)甲方重大生命健康權(quán)益的除外。

（五）乙方應(yīng)當(dāng)在實(shí)施服務(wù)前向甲方書面告知治療的適應(yīng)

癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)以及替代醫(yī)療方案等內(nèi)容。

（六）乙方應(yīng)當(dāng)按規(guī)范填寫并妥善保管病歷資料，應(yīng)甲方要

求及時(shí)提供查閱、復(fù)制服務(wù)，不得篡改、偽造、隱匿、毀損病歷

資料。

（七）乙方應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療規(guī)范為甲方提供診療后相關(guān)咨詢和

服務(wù)。

（八）乙方應(yīng)當(dāng)依法保障甲方的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、

隱私權(quán)、名譽(yù)權(quán)、肖像權(quán)等權(quán)利，依法保護(hù)甲方個(gè)人信息。

第六條懲罰性賠償責(zé)任

乙方存在下列情形之一，欺詐甲方的，甲方有權(quán)按照《中華

人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》《中華人民共和國(guó)藥品管理法》

等法律法規(guī)要求乙方承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任：

1.未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的；

2.主診醫(yī)師不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的；

3.使用的藥品和醫(yī)療器械未經(jīng)政府主管部門批準(zhǔn)、注冊(cè)或備

案的；

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4.其他依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任的情形。

第七條違約責(zé)任

（一）服務(wù)未達(dá)到雙方約定效果的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)修復(fù)、重

作、減少費(fèi)用、賠償損失等責(zé)任。

（二）甲方未履行如實(shí)告知、配合協(xié)助等義務(wù)導(dǎo)致的不利后

果，由甲方自行承擔(dān)，如給乙方造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（三）任何一方有其他違約行為的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采

取補(bǔ)救措施或者賠償損失等責(zé)任；另一方應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)措施防止

損失的擴(kuò)大。

（四）任何一方因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力

的影響，部分或者全部免除責(zé)任，但法律另有規(guī)定的除外。

第八條爭(zhēng)議解決方式

（一）本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決或者向第

三方調(diào)解機(jī)構(gòu)申請(qǐng)調(diào)解解決。

（二）協(xié)商解決或調(diào)解解決不成的，雙方選擇下列第種

方式解決：

1.訴訟方式：向人民法院提起訴訟。

2.其他方式：。

第九條其他約定

。

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第十條生效方式及附件

（一）本合同經(jīng)雙方簽名或者蓋章后生效。

（二）本合同一式份，具有同等法律效力；其中甲方執(zhí)

份，乙方執(zhí)份。

（三）本合同包含如下附件：

1.《醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目單》《診療方案》《知情同意書》《醫(yī)

療美容服務(wù)項(xiàng)目變更單》（如有）以及其他雙方確認(rèn)的文書。

2.服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行過程中，雙方簽署或一方簽署并經(jīng)另一方認(rèn)

可的文件。

甲方（簽名）：乙方（蓋章）：

甲方監(jiān)護(hù)人（簽名）：乙方授權(quán)代表（簽名）：

簽訂日期：年月日簽訂日期：年月日

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附件：醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目單

項(xiàng)目單編號(hào)：

項(xiàng)目所屬科目單數(shù)

項(xiàng)目名稱單價(jià)（元）項(xiàng)目收費(fèi)總額（元）

編號(hào)科別級(jí)別位量

醫(yī)師姓名：（項(xiàng)目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白

及假體等填充材料及其他高凈值藥械產(chǎn)品

醫(yī)師國(guó)籍：

信息）

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)：

品牌及產(chǎn)品名稱：

其他：

規(guī)格型號(hào)：

廠商名稱：

項(xiàng)目所屬科目單數(shù)

項(xiàng)目名稱單價(jià)（元）項(xiàng)目收費(fèi)總額（元）

編號(hào)科別級(jí)別位量

醫(yī)師姓名：（項(xiàng)目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白

醫(yī)師國(guó)籍：及假體等填充材料及其他高凈值藥械產(chǎn)品

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)：信息）

其他：品牌及產(chǎn)品名稱：

規(guī)格型號(hào)：

廠商名稱：

①所屬科別：美容外科、美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容牙科。

②科目級(jí)別：美容外科項(xiàng)目分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)診療項(xiàng)目；如該項(xiàng)目為

美容皮膚科、美容中醫(yī)科、美容牙科項(xiàng)目，請(qǐng)?zhí)睢盁o(wú)”。

③項(xiàng)目超過兩項(xiàng)時(shí)可另頁(yè)附后。

甲方/消費(fèi)者（簽名）：乙方/美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽名或蓋章）：

年月日年月日

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附件：醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目變更單

變更單編號(hào)：

本次變更性質(zhì)（可多選）：

□服務(wù)項(xiàng)目增加□服務(wù)項(xiàng)目減少□服務(wù)內(nèi)容變更

變更情況說明：

。

變更引起費(fèi)用調(diào)整總計(jì)：□增加□減少：元。

說明：

①請(qǐng)?jiān)谧?/p>