醫(yī)學(xué)課件機(jī)械輔助裝置（MAD）在心衰患者中的應(yīng)用

機(jī)械輔助裝置

〔MAD〕

在心衰患者中的應(yīng)用

武警總醫(yī)院劉惠亮介入心臟病論壇-2021?濟(jì)南概述常用機(jī)型分類(lèi)適應(yīng)癥/禁忌癥詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)開(kāi)展方向及臨床應(yīng)用的局限性1812年Legallois首次提出臨時(shí)和永久心臟支持的理論

概述1963年1975年1969年最為常用的心臟機(jī)械輔助裝置主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）心室輔助裝置（VAD）第一局部IABP反搏治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵是一種臨時(shí)的心臟輔助裝置機(jī)械性的輔助裝置的實(shí)用性可以最大限度的防止急性死亡，贏得時(shí)間以獲得最后的治療反搏治療?DatascopeCorp.左室功能衰竭血管收縮水鈉潴留交感系統(tǒng)調(diào)節(jié)RAS冠脈阻塞缺血收縮力降低血壓降低冠脈血流減少缺血BarryWL,etal,Clin.Cardiol.21,72-80[1998]工作原理供給需求MVO2左心室衰竭工作原理需求MVO2冠脈結(jié)構(gòu)舒張壓

舒張期時(shí)間

O2成分

血紅蛋白

HBG

動(dòng)脈氧分壓

PaO2

心率后負(fù)荷前負(fù)荷收縮力 心肌氧供需的根本要素供給反搏治療的根本效果MVO2供給需求球囊充氣球囊放氣=球囊充氣常見(jiàn)適應(yīng)癥禁忌癥嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

腹動(dòng)脈或主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化或外周血管疾病

過(guò)度肥胖或腹股溝有瘢痕無(wú)鞘插入球囊反搏泵的脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)>2.0L/(min.m2);MAP>70mmHg,已經(jīng)停止或用少量升壓藥;心率<110次/minACC/AHA推薦使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療“Invirtuallyallshock-managementstrategiesinwhichcounterpulsationisusedtoday,itactsasastabilizingdeviceorbridgetofacilitatediagnosticangiographyandrevascularization.〞如今在休克的治療中使用的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏是保證循環(huán)穩(wěn)定相再血管化治療過(guò)渡的重要手段ACC/AHAGuidelines:JACCVol.28,No.51996:1328-428壓力傳感器

反搏泵

主動(dòng)脈反搏導(dǎo)管的置入:最好在有造影條件的情況下置入IAB導(dǎo)管的頭端應(yīng)位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以遠(yuǎn)大約1到2厘米處。如果沒(méi)有造影條件，將IAB導(dǎo)管的頭端放在路易斯角，到臍，再斜向股動(dòng)脈穿刺部位，測(cè)量需置入的長(zhǎng)度。[備注：置入后應(yīng)立即進(jìn)行X線(xiàn)攝片，以確認(rèn)球囊導(dǎo)管置入在正確位置。]

CorrectIncorrect臨床本卷須知下肢缺血穿刺部位滲血血小板減少球囊導(dǎo)管不動(dòng)導(dǎo)致血栓形成球囊破損感染主動(dòng)脈撕裂第二局部心室輔助裝置ABIOMEDHeartmateImpellaECMOVADLUNGHEART心室或心肺輔助心室或心肺輔助心臟輔助裝置是將心臟內(nèi)的一局部血液引流到輔助裝置中,并通過(guò)VAD提供的機(jī)械動(dòng)力重新注入動(dòng)脈,從而取代一局部心室的泵血功能。心室輔助裝置

(Ventricularassistdevices,VADs)降低心臟負(fù)荷增加心肌氧供維持組織及器官的灌注心室輔助裝置

(Ventricularassistdevices,VADs)任何原因?qū)е碌闹旅缘男脑葱孕菘舜髣┝繌?qiáng)心藥無(wú)效單用IABP無(wú)法維持循環(huán)穩(wěn)定MechanicalSupportisAppropriate分類(lèi)非搏動(dòng)性體外裝置：體外膜肺〔ECMO〕等搏動(dòng)性體外裝置：AbiomedBVS5000等，用于左心輔助、右心輔助或雙心輔助搏動(dòng)性植入裝置：Heartmate等非搏動(dòng)性植入裝置：ImpellaLD等臨床應(yīng)用短期過(guò)渡支持：AbiomedBVS5000，ECMO，ImpellaLD等；移植前過(guò)渡：HeartMateLVAS(IP)氣動(dòng)搏動(dòng)型泵，不需正規(guī)抗凝；NovacorLVAS,電動(dòng),正規(guī)抗凝

長(zhǎng)期支持治療：HeartMateVE等體外膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)體外維生系統(tǒng)(ExtracorporealLifeSupport)ECMO與CPB的區(qū)別

CPB

ECMO裝置地點(diǎn)手術(shù)室地點(diǎn)不定靜脈貯血槽需要、開(kāi)放式系統(tǒng)不需要，密閉式系統(tǒng)凝血時(shí)間（秒）﹥600120-180血液回收再輸入可以回收血液不可以低溫需要維持正常體溫溶血常見(jiàn)不常見(jiàn)血液稀釋需要不需要?jiǎng)用}過(guò)濾器需要不需要型式靜脈引流靜脈引流動(dòng)脈回流動(dòng)脈或靜脈血回流

ECMO設(shè)備BiotrendPBS1000ECMO的管道回路模式靜脈-靜脈體外氧合(VV-ECMO模式)靜脈-動(dòng)脈體外氧合(VA-ECMO模式)VV-ECMOVV-ECMO無(wú)法提供心臟的支持功能只能用于呼吸衰竭的病人可減少氣壓損傷〔預(yù)防呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷〕VA-ECMOVA-ECMOECMO的類(lèi)型

離心泵+微孔纖維膜式氧合器搏動(dòng)泵+矽膜氧合器離心泵+微孔纖維膜式氧合器優(yōu)點(diǎn):啟動(dòng)迅速,肝素嵌入，溶血現(xiàn)象少，平安性高缺點(diǎn):血漿滲漏，泵內(nèi)血栓形成用途緊急時(shí)(ECPR)使用轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)有出血危險(xiǎn)者搏動(dòng)泵+矽膜氧合器搏動(dòng)泵更符合患者的生理形態(tài),對(duì)維護(hù)臟器反響功能有利優(yōu)點(diǎn):長(zhǎng)期使用,lesshemolysis缺點(diǎn):啟動(dòng)慢,無(wú)肝素嵌入用途長(zhǎng)期使用者ECMO的臨床應(yīng)用并發(fā)癥的護(hù)理機(jī)械原因生理原因

機(jī)械原因

回路血栓堵塞或脫落、氧合器功能不良、機(jī)械泵或加熱器故障、置管和拔管相關(guān)并發(fā)癥等一旦發(fā)生迅速讓機(jī)體從ECMO上脫離,并恢復(fù)治療前的機(jī)械通氣,同時(shí)處理相應(yīng)的回路問(wèn)題生理原因擾亂了凝血功能擾亂了動(dòng)脈搏動(dòng)灌注方式出血凝血酶原激活時(shí)間〔ACT〕從180~200s減少到160s增加血小板到>100000防止開(kāi)展到DIC(篩查DIC)新鮮冰凍血漿局部控制局部持續(xù)出血探查局部出血部位使用局部止血?jiǎng)┏鲅⒁庥^察患者神志、瞳孔及肢體活動(dòng)狀況有無(wú)出血傾向:觀察傷口、穿刺部位、引流液、大小便、全身皮膚粘膜等減少不必要的穿刺延長(zhǎng)注射部位的按壓時(shí)間通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺留置管口選取血標(biāo)本常規(guī)監(jiān)測(cè)ACT血栓形成離心式ECMO泵血栓不易脫落進(jìn)入人體造成栓塞搏動(dòng)泵那么必須相對(duì)加強(qiáng)抗凝,否那么可因血栓脫落造成嚴(yán)重后果溶血監(jiān)測(cè)ACT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、血漿游離血紅蛋白及尿鏡檢回路凝結(jié)、動(dòng)脈閉塞、回路壓力>300mmHg更換整個(gè)ECMO〔泵和氧合器〕堿化尿液、保持尿量>3ml/kg/hr、呋塞米或甘露醇感染ECMO的終止與撤離ECMO循環(huán)流量為患者血流量的10%～20%,可維持正常代謝時(shí),應(yīng)考慮終止ECMO如果患者在終止ECMO1～3h內(nèi)情況穩(wěn)定,可拔除循環(huán)管道,并對(duì)血管進(jìn)行修復(fù)ECMO終止24～48h后,呼吸機(jī)可逐漸撤離如出現(xiàn)不可逆性腦損傷、其他重要臟器嚴(yán)重衰竭、頑固性出血、心肺不可逆損傷應(yīng)及時(shí)中止ECMO,防止人力物力的浪費(fèi)ECMO成功的三大條件適當(dāng)?shù)牟∪瞬±x擇

裝ECMO時(shí)

無(wú)并發(fā)其他器官衰竭時(shí)機(jī)ECMO使用時(shí),無(wú)并發(fā)癥加強(qiáng)ICU護(hù)理ABIOMED循環(huán)支持系統(tǒng)Abiomed心室輔助產(chǎn)品BVS5000AB5000AB5000BVS控制臺(tái)血泵AbiomedBVS5000PumpingChamberConsoleBVSImplantsCumulativeBVS&AB5000–Apical“Sleeve〞EasytoputinBVS&AB5000–PreservationofLVApexEasytotakeoutAB5000RegistryOutcomes86%Post-CardiotomyCardiogenicShockMyocarditisAMI(HeartAttack)CardiogenicShock75%67%Survival43%57%42%%RecoveryoftheSurvivors*RepresentsallpatientsfromallUSAB5000centerssupportedfromOct2003throughJune2005RealWorld:AllUS*Data,notselectedcentersorbestpracticesImpella心室輔助系統(tǒng)系統(tǒng)簡(jiǎn)介概述系統(tǒng)組成臨床應(yīng)用導(dǎo)管室使用的心室輔助導(dǎo)管室對(duì)心室輔助的要求Impella心室輔助的原理59Impella心室輔助系統(tǒng)

-概述CE：2001；FDA：2021適用于心臟內(nèi)科、外科軸流泵，使用周期5-7天血液從左心室流入心室輔助裝置，從升主動(dòng)脈流出通過(guò)減少左心室的工作，使心臟得到有效的休息，從而恢復(fù)功能增加心排量維持對(duì)冠脈、以及終端臟器的灌注60系統(tǒng)組成6162理想的心室輔助Impella平安的，便于使用的提供系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)支持保護(hù)心肌重建、提高凈心排量降低O2需求增加O2供給全球最小的用于心臟的血液泵唯一以介入方式放置的心室輔助無(wú)需依靠與心率同步或促心肌收縮類(lèi)藥物Impella的設(shè)計(jì)特點(diǎn)63Impella的設(shè)計(jì)原理復(fù)制心臟的原始功能流入(心室)流出(主動(dòng)脈)主動(dòng)脈瓣

O2需求

O2供應(yīng)

心臟輸出功率

EDV,EDP

主動(dòng)脈壓

流量Impella工作機(jī)制

血液動(dòng)力學(xué)支持：提高平均主動(dòng)脈壓…Remmelinketal.,CathCardiovInterv(2007)增加心排量…Reesinketal.,CHEST(2004)心臟指數(shù)〔CI〕上升…Seyfarthetal.,JACC(2021)

Impella工作機(jī)制

保護(hù)心肌：Impella流出口位于主動(dòng)脈根部，從而增加冠脈流量，改善氧氣供給；Remmelinketal.(2007)ImpellavsIABP降低堵塞面積； Meynsetal.,JACC(2003)堵塞面積的減少降低了急性心梗的死亡率…Burnsetal.,JACC(2002)堵塞面積的降低改善心臟功能MACHII試驗(yàn),Sjauwetal.,JACC(2021)

平安性和使用簡(jiǎn)易性全球最小的、以介入方式放置的心臟血泵單一血管入侵點(diǎn)9F導(dǎo)管無(wú)需心臟穿刺不損傷瓣膜*主動(dòng)的血液動(dòng)力學(xué)支持無(wú)需依靠強(qiáng)心劑無(wú)需與心率同步化ECG壓力降低并發(fā)癥的發(fā)生降低死亡率降低復(fù)雜性*Dixonetal,JAmCollCardiolInterv2021;2:91–6與導(dǎo)管室現(xiàn)有的輔助方式相比ECMO/CPSTandemHeartIABPImpella2.5血管手術(shù)是是否否血管入侵點(diǎn)多處多處單一單一導(dǎo)管/插管尺寸20-28Fr17-21Fr7-8Fr9Fr心臟損傷否是否否藥物依賴(lài)否否是否心率同步否否是否平安性和使用簡(jiǎn)易性平安性和使用簡(jiǎn)易性

-介入的方式放置68HeartMateIIFDAapprovedforBridge-to-Transplantation(BTT)April21,2021InvestigationalDeviceExemption(IDE)forDestinationTherapy(DT)clinicalstudy:Patientsenrolledat40sitesRandomized2:1;HeartMateIIvs.HeartMateIEnrollmentcompletedMay2007,twoyearfollow-upongoingOngoingenrollmentunderCAPPivotalStudyDataPresentedFirst194BTTpatientsenrolledpresented:126PrimaryStudycohortpatients58ContinuedAccessProtocolcohortpatients10SmallBSAcohort(BSA<1.5m2)patientsDataonindividualcohortsarepresentedintheInstructionsforUsePatientsenrolledbetweenMarch2005&September2006DataasofSeptember14,2007BTTBaselinePatientDemographicsCharacteristicPatients(N=194)Age–meanyrs(range)51(16-69)Malesex–no.(%)150(77%)Idiopathiccardiomyopathy–no.(%)94(48%)Ischemiccauseofheartfailure–no.(%)79(41%)Body-surfaceaream2–mean(range)2.0(1.33–2.62)Body-massindex–mean(range)27(15.6–44)BTTBaselineCharacteristicsParameterMean±SDLeftventricularejectionfraction(LVEF)–%16±

7Cardiacindex(CI)–Liters/min/m22.0±

0.5Pulmonary-capillarywedgepressure(PCWP)–mmHg26.0±

7.7Systolicarterialbloodpressure–mmHg97.3±

14.9Bloodureanitrogen(BUN)/SerumCreatinine–mg/dl31.4±

18.5/1.4±

0.5Alanineaminotransferase–U/L102±

266Serumsodium–mmol/L133.5±5.4Cardiacresynchronizationtherapy49%Intravenousinotropes90%*Intraaorticballoonpump42%*10%intoleranttoinotropesbecauseofventriculararrhythmiasHemodynamicImprovement

(n=194)MillerL,PaganiF,Russells,etal.AContinuousFlowVentricularAssistDeviceinPatientsAwaitingHeartTransplantation.NEnglJMed.August2007.DataonfilewithThoratecCorporation.*90%ofpatientswereoninotropesatbaselinePrimaryOutcomes(n=194)PrimaryOutcomesat180Days79.9%(155)Transplanted57.7%(112)OngoingSupport>180Days19.1%(37)CardiacRecoverywithDeviceExplant3.1%(6)OtherOutcomes(n=194)OtherOutcomesat180Days20.1%(39)Death18.6%(36)DeviceReplacedwithOtherLVAD(Txfailure)1.5%(3)CausesofDeath(n=194)CauseofDeathN%ofimplantsSepsis126%IschemicStroke63%HemorrhagicStroke53%MOF42%RightHeartFailure42%AnoxicBrainInjury31%Bleeding21%Miscellaneous126%MajorAdverseEvents(n=194)SeriousAdverseEvents#Pts%PtsBleedingRequiringSurgery5629%Stroke179%Peri-operative(<POD2)53%Post-operative(>POD2)126%Arrhythmias8242%LocalInfection(NotDeviceRelated)4523%Sepsis3518%PercutaneousLeadInfection168%PumpPocketInfection42%RenalFailure2513%RightHeartFailure3619%DeviceReplacement84%Hemolysis63%HepaticDysfunction32%AdverseEventsBeforeandAfter-

30DaysPost-ImplantHeartMateI/IIComparisonofAdverseEventsCharacteristicPulsatileflowHeartMateIN=280ContinuousflowHeartMateIIN=194Transplanted/Ongoing/SuccessfulRecovery(%)69.6%79.9%AverageSupportTime(days)112206Discharged(%)50.4%74%BleedingRequiringSurgery(EventRateperPY)1.470.59PercutaneousLeadInfection(EventRateperPY)3.490.33Stroke(EventRateperPY)0.440.16Non-strokeneurological(EventRateperPY)0.670.18RightHeartFailure(NeedforRVAD)(EventRateperPY)0.300.09DatafromHeartMateIILeftVentricularAssistSystemInstructionsforUse.April2021DataupdatedfromsponsorpresentationtoFDACirculatorySystemDevicesAdvisoryPanel,November30,2007.FrazierOHetal.MulticenterclinicalevaluationoftheHeartMateventedelectricleftventricularassistsysteminpatientsawaitinghearttransplantationTheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery,2001;122:1186-1195ImprovementinQualityofLifeDatafromHeartMateIILeftVentricularAssistSystemInstructionsforUse.April2021TheHeartMateIIprovideseffectivemechanicalcirculatorysupportinpatientswithrefractoryheartfailureCirculatorysupportwithcontinuous-flowsignificantlyimprovedthehemodynamicstatusofpatientsandwasassociatedwithimprovementsinfunctionalstatusandqualityoflifeTheHeartMateIIappearstohaveanacceptableadverseeventriskprofilewhencomparedwithhistoricalpulsatile,volume-displacementdevicesTrialConclusionsMillerLW,PaganiFD,RussellSD,etal.NEnglJMed2007;357:885-96.IndicationforUseBridge-to-TransplantationNon-reversibleleftheartfailureImminentriskofdeathCandidateforcardiactransplantationForin-patientandout-patientuseClinicalExperienceMorethan1600patientsworldwidehavebeenimplantedwiththeHeartMateIILVAS.*Asof7/1/08≥6months539≥1.0year285≥1.5years152≥2.0years77≥2.5years36≥3.0years10≥3