醫(yī)療質(zhì)量管理體系方案

歡迎下載內(nèi)容僅供參考質(zhì)量控制體系方案為了加強醫(yī)院整體質(zhì)量的管理，充分發(fā)揮各個質(zhì)量管理職能部門的作用，保證我院醫(yī)療質(zhì)量的協(xié)調(diào)運行。經(jīng)研究決定，醫(yī)院成立院、科兩級質(zhì)量管理體系，負責對醫(yī)院質(zhì)量的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查、反饋等工作，確保醫(yī)療質(zhì)量得以持續(xù)的改進和提高。一、 院科兩級質(zhì)量管理機構與其主要職責（一）院級質(zhì)量管理（院級質(zhì)控）委員會，負責全院的整體醫(yī)療質(zhì)量管理，辦公室設于醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室。院級質(zhì)量管理機構的主要職責：1、院級質(zhì)量管理機構負責對全院進行質(zhì)量教育和培訓工作；負責制定質(zhì)量管理方案，協(xié)助各職能部門制定質(zhì)量管理標準、質(zhì)量考核獎懲辦法等事宜。2、院級質(zhì)量管理機構負責對每月的醫(yī)院質(zhì)量管理進行總結、分析，將結果形成管理會議,各相關職能部門匯報醫(yī)院各質(zhì)量目標檢查結果、整改措施；同時，將實。3、院級質(zhì)量管理機構每季度負責組織一次多部門進行醫(yī)院質(zhì)量管理聯(lián)合檢查，4、院級質(zhì)量管理機構每年一次對本年度內(nèi)的醫(yī)院質(zhì)量與安全檢查進行一次全面的總結分析，為“全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”專題會議提供詳實的資料。5、負責對科級質(zhì)控組織開展的工作情況進行督促、指導，做好全面質(zhì)量評價工作。（二）科級質(zhì)量管理由科主任擔任，質(zhì)控員由護士長、與主治醫(yī)師以上職稱的人員擔任。質(zhì)控小組組長的主要職責：1、編制本科室的質(zhì)量工作計劃和年度目標并組織實施。2、制定和修訂本科的質(zhì)量指標和管理標準。3、加強對科內(nèi)的質(zhì)量環(huán)節(jié)控制和質(zhì)量水平評價。4、開展經(jīng)常性的檢查督促活動，做到質(zhì)量管理有計劃、有重點、有記錄、有成效，定期對本科室的工作進行考核和控制。5、定期分析科室在醫(yī)療、護理、院感、服務質(zhì)量等方面存在的問題，并制定改進措施。質(zhì)控小組成員的主要職責：1、對崗位質(zhì)量進行檢查、監(jiān)督和反饋。2、掌握本專業(yè)領域內(nèi)的各種規(guī)章制度、操作規(guī)程，以指導和規(guī)范醫(yī)療行為。3、做好質(zhì)量管理知識的宣傳和教育工作。二、各級質(zhì)控人員（一）三級質(zhì)控人員：組 長副組長：成 員（二）科級質(zhì)控組織（后附各科質(zhì)控小組成員）三、院科兩級質(zhì)控網(wǎng)絡1、各級質(zhì)量管理機構應努力做好自己的本職工作。兩級質(zhì)量管理機構中，院級2、院級質(zhì)量管理機構要協(xié)調(diào)和指導各職能科室的質(zhì)量工作，共同做好質(zhì)量管理3、上級質(zhì)量管理機構要經(jīng)常詢問和了解下級質(zhì)量管理機構的工作執(zhí)行情況，并況定期、與時的反饋給上級質(zhì)量管理機構，以便對質(zhì)量管理實施控制。4規(guī)章、制度、方案與措施等的規(guī)定，實行醫(yī)療質(zhì)量的制度化、規(guī)范化、合理化管理。十分重要的意義。一、醫(yī)院質(zhì)控領導小組（質(zhì)控科）（一）負責各職能科室處罰通報材料的匯總、通報；（二）每季度對全院醫(yī)療服務質(zhì)量進行一次評估，寫出報告，同時對評估中發(fā)現(xiàn)的缺陷提出處罰建議與改進方法供院領導決策。具體評估內(nèi)容如下：1、臨床科室醫(yī)療流程質(zhì)量2、醫(yī)技科流程質(zhì)量3，住院病歷終末質(zhì)量4、門(急)診病歷質(zhì)量5、門(急)診處方質(zhì)量6、門(急)診合理用藥7、臨床科室合理用藥8、月份評估報告（三22二、黨辦、院辦公室1、每月對各科室的醫(yī)德醫(yī)風、勞動紀律、環(huán)境衛(wèi)生等進行檢查。28式上報院質(zhì)控辦。三、醫(yī)務科1研、教學。2、按醫(yī)院分級管理標準要求發(fā)展醫(yī)院技術水平，嚴格執(zhí)行技術項目審批制度；3、各臨床科室三級醫(yī)師結構的合理安排；4危重病人搶救報告制度、會診制度、手術分級管理制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、輸血管理制度等。5例、各?？瞥Ｒ姴∈中g的圍術期控制方案(手術科室)。6、加強查處并杜絕冒執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，嚴格執(zhí)行人員、技術準入制度。7、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定與時記錄的情況。8、嚴格醫(yī)療證明管理。9、負責每年的三基考核、急救技術操作考核。10度)。11、負責本院職工繼續(xù)醫(yī)學教育，繼續(xù)醫(yī)學教育對象達標率≥95％。12、組織并協(xié)調(diào)各科室院長查房的實施。13、每月至少一次對全院各科室的醫(yī)療質(zhì)量、運行病歷、終末病歷進行檢查。148式上報院質(zhì)控辦。三、護理部負責落實《基本醫(yī)療管理制度》、《醫(yī)院護理工作管理規(guī)范》、《護理常規(guī)》、《綜合目標考核細則》等的有關規(guī)定，并進行質(zhì)控。具體內(nèi)容如下：1、每月至少一次護理檢查，檢查護理記錄書寫，護理操作，消毒隔離制度的落實等；2下：①對護理流程質(zhì)量評估并處罰通報。②對護理終末質(zhì)量評估并處罰通報。③對各臨床科室護理進行評分、排名。3、負責護理操作技能、三基知識的考核(每年2次)。4、加強查處并杜絕假冒執(zhí)業(yè)護士簽名，嚴格執(zhí)行人員、技術準入制度。5、不定期抽查各臨床科室登記本按規(guī)定與時記錄的情況。68書面形式上報院質(zhì)控辦。四、醫(yī)院感染管理科（護理部）按《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》、《消毒技術規(guī)范》、《綜合目標考核細則》等標準進行質(zhì)控。具體評估內(nèi)容如下1、安排醫(yī)院感染培訓每人每年不少于6小時；2、每月進行環(huán)境衛(wèi)生、消毒效果監(jiān)測；3分科評分。4、每季度有醫(yī)院感染控制分析報告以與改進措施；6、將以上2～4項查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況與整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質(zhì)控科。7、統(tǒng)計指標：醫(yī)院感染率、漏報率、消毒合格率。五、后勤總務科1、設備配置與醫(yī)院功能要求相適應。2、有與重點?？葡噙m應的設備。3、后勤設備配套。4、有設備準入制度、設備管理程序并嚴格執(zhí)行。5、每季度寫出全院設備準入、使用與完好率評估報告交院質(zhì)控科。6、每月對各科的物品、一次性耗材的帳務進行檢查。6、每月對科室的用水、用電、非醫(yī)療安全生產(chǎn)等問題進行檢查，對查出的質(zhì)量缺陷、扣分情況與整改建議整理后于下月8日前以書面形式上報院質(zhì)控辦。六、病案室182、病案室負責統(tǒng)計每月病案歸檔情況并報院領導與質(zhì)控科。七、財務科l誤差>1.053倍給予罰款；23實到責任入或科室；3務科提供具體數(shù)據(jù)，并按有關規(guī)定落實處罰)；4、每月對各科室的收費、記賬等情況進行檢查。538日前報質(zhì)控科。八、藥劑科1、每月按照《處方管理辦法》的要求對各科處方進行抽查；2XX320并對使用量連續(xù)兩個月異常增長的藥品提交藥事委員會討論是否停止使用。4并通報；548日前報質(zhì)控科。九、門診部1、由門診部主任負責每月抽查二次門診病歷與處方書寫質(zhì)量和合理用藥，將結果報質(zhì)控科備案，并通報相關臨床科室；2、檢查各?？瞥鲈\和專家出診的情況，協(xié)調(diào)維護門診掛號、收費、取藥秩序，候診時間、就診時間的控制，發(fā)現(xiàn)問題與時處理。3、不定期抽查門診登記本、治療操作登記按規(guī)定與時記錄的情況；4、門診患者投訴與醫(yī)患糾紛的處理。51改意見并與時糾正。61-48前報院質(zhì)控科。十、急救中心1、由急診科主任負責每月抽查二次急診病歷與處方書寫質(zhì)量和合理用藥，將結果報質(zhì)控科備案，并通報相關臨床科室；內(nèi)容僅供參考2、貫徹落實急診管理制度，每月抽查急診病歷并記錄缺陷和