醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肺部感染患者護(hù)理》

護(hù)理查房---肺部感染患者護(hù)理目錄CONTENTS概述病例匯報(bào)護(hù)理診斷12345護(hù)理措施健康教育呼吸系統(tǒng)解剖定義肺部感染是指肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)的感染性疾病，通常是受到病毒或細(xì)菌感染而引發(fā)的，偶爾會(huì)由其他微生物感染引起，臨床上主要以肺炎的形式出現(xiàn)。不同致病菌感染所引起的肺部感染傳染性不同，加之新病原體和變異株出現(xiàn)，如嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、各類禽流感病毒性肺炎、新型冠狀病毒肺炎均具有傳染性。傳播途徑主要經(jīng)由呼吸道傳播，含有病原體的空氣飛沫被易感者吸入后患病。易感人群:嬰幼兒、中老年人等免疫力低下人群。

病因肺部感染的致病原因以細(xì)菌或病毒為主。

癥狀肺部感染的癥狀主要有咳嗽、發(fā)熱、惡寒、呼吸困難、深呼吸時(shí)會(huì)胸痛，或伴氣促。

治療

一般來(lái)說(shuō)肺部感染的患者口服抗生素、充分休息、簡(jiǎn)單止痛、

補(bǔ)充水分可以緩解癥狀。較嚴(yán)重的情況下需立即就醫(yī)進(jìn)行治療，部分感染嚴(yán)重可能出現(xiàn)多器官衰竭。病例匯報(bào)基本資料：

姓名：賈某某

性別：男

年齡：78歲

床號(hào)：27床

住院號(hào)：2022245749主訴：咳嗽、咳痰、發(fā)熱1+天護(hù)理專項(xiàng)評(píng)估：

自理能力評(píng)估：30分(重度依賴)墜床跌倒評(píng)分：92（高風(fēng)險(xiǎn)）

壓力性損傷評(píng)估：17分

疼痛評(píng)估：0入院時(shí)生命體征

體溫:37.9℃

脈搏:86次/分

呼吸:21次/分

血壓:154/86mmHg

入院時(shí)間：2022年12月18日12:02簡(jiǎn)要病史.現(xiàn)病史：1+天前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳少許黃白色粘痰，痰不易咳出，伴發(fā)熱，測(cè)體溫38.7℃，納差、乏力，于半天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物2次。

既往史：有高血壓病史8+年，血壓最高160/90mmHg，平時(shí)口服“卡托普利25mgqd”控制血壓，血壓控制不佳。輔助檢查

2022年12月18日血?dú)夥治?乳酸測(cè)定二氧化碳分壓29.5mmHg↓、氧分壓71.8mmHg↓、全血乳酸濃度1.8mmol/L↑、實(shí)際碳酸氫根濃度19.4mmol/L↓血常規(guī)+CRP：超敏C反應(yīng)蛋白11.1mg/L↑、白細(xì)胞6.5*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分率79.5%↑;腎小球?yàn)V過(guò)率78mL/(min·1.73m^2)↓凝血七項(xiàng)檢測(cè)：凝血酶原時(shí)間13.1秒↑、D-二聚體0.63mg/L↑;

2022年12月19日N端-B型鈉尿肽前體：N端-B型鈉尿肽前體613pg/mL↑糖化血紅蛋白：9.9%↑。

CT雙肺平掃：雙肺肺氣腫征，雙肺散在炎癥，局部間質(zhì)改變

2023年1月12日白細(xì)胞13.6*10^9/L↑、超敏C反應(yīng)蛋白142.4mg/L↑、中性粒細(xì)胞百分率80.6%↑;電解質(zhì)：鉀3.59mmol/L、鈉131mmol/L↓。初步診斷1.細(xì)菌性肺炎

2.急性胃黏膜病變

3.高血壓2級(jí)

治療予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理、告病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)；予以哌拉西林他唑巴坦4.5ivgttq8h抗感染，法莫替丁20mgivgttbid抑酸護(hù)胃。2022年12月20-25日患者低熱，輕微咳嗽，咳痰，咳少許白色粘痰，痰易咳出，。2022年12月26日查血患者降鈣素原(2022-12-26)：未見(jiàn)異常，目前發(fā)熱考慮病毒感染所致發(fā)熱，繼續(xù)對(duì)癥退熱治療，適當(dāng)補(bǔ)液，今日停用抗生素。2022年12月28-29日遵醫(yī)囑予生理鹽水100ml+甲潑尼松龍40mg靜脈滴注抗炎治療，痰少，患者偶咯少許白色粘痰，稍氣促。2022-12-31患者訴咳嗽，多為陣發(fā)刺激性干咳，輕微腹瀉，每日解稀便1次，大便鏡檢查見(jiàn)酵母樣真菌孢子。考慮合并腸道真菌感染，治療上加用氟康唑0.4ivgttqd抗真菌治療。2023年1月1日-4日活動(dòng)后稍氣促，腹瀉好轉(zhuǎn)。2023年1月5日15:36患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，腹瀉嘔吐不適，體溫37.9，予胃復(fù)安10mg，異丙嗪注射液25mg肌肉注射后緩解，復(fù)查胸部CT病灶有所吸收，血象較前高，考慮繼發(fā)細(xì)菌感染，予環(huán)丙沙星抗感染治療。血象較前增高，肺部病灶較前增多，感染加重，治療上加用頭孢哌酮舒巴坦3.0ivgttq12h加強(qiáng)抗感染治療。護(hù)理上予俯臥位通氣治療。

一

護(hù)理診斷：清理呼吸道無(wú)效

與氣道分泌物多、痰液粘稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能自行咳出痰液

護(hù)理措施：1.病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)。2.環(huán)境與休息：為病人提供安靜、舒適的病室環(huán)境，保持室內(nèi)空氣清新、潔凈，注意通風(fēng)。維持室溫(18~20°C)和濕度(50%~60%)，以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。使病人保持舒適體位，采取坐位或半坐位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。3.飲食：慢性咳嗽使能量消耗增加，應(yīng)給予足夠熱量的飲食。適當(dāng)增加蛋

白質(zhì)和維生素，尤其是維生素C及維生素E的攝入;避免油膩、辛辣刺激的食物。如病人無(wú)心、腎功能障礙，應(yīng)給予充足的水分，使每天飲水量達(dá)到1.5~2L,有利于呼吸道黏膜的濕潤(rùn)，使痰液稀釋容易排出。4.促進(jìn)有效排痰包括深呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊、體位引流和機(jī)械吸痰等一組胸部物理治療措施。5.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳及祛痰藥物，用藥期間注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。向濕性咳嗽及排痰困難病人解釋并說(shuō)明可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥會(huì)抑制咳嗽反射，加重痰液的積聚，切勿自行服用。

效果評(píng)價(jià)：患者能進(jìn)行有效咳嗽，痰容易咳出，顯示咳嗽次數(shù)減少或消失，

痰量減少。

二護(hù)理診斷：體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：體溫下降至正常

護(hù)理措施：1.病情觀察:監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，重點(diǎn)觀察病情變化。2.休息與環(huán)境:高熱病人應(yīng)臥床休息，以減少氧耗量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。病室應(yīng)盡可能保持安靜并維持適宜的溫、濕度。3.口腔護(hù)理:做好口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人經(jīng)常漱口，防止繼發(fā)感染。4.飲食:提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以補(bǔ)充高熱引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)病人多飲水，以保證足夠的入量并有利于稀釋痰液。5.高熱護(hù)理:可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等物理降溫措施，以逐漸降溫為宜，防止虛脫。病人大汗時(shí)，及時(shí)協(xié)助擦拭和更換衣服，避免受涼。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退熱藥或靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充因發(fā)熱而丟失較多的水分和電解質(zhì)，加快毒素排泄和熱量散發(fā)，老年人應(yīng)注意補(bǔ)液速度，避免過(guò)快導(dǎo)致急性肺水腫。

效果評(píng)價(jià)：病人1月6日后體溫恢復(fù)正常。

三

護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥感染性休克

護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生過(guò)感染性休克

護(hù)理措施：做好病情觀察:①生命體征:有無(wú)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱、呼吸困難等，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。②精神和意識(shí)狀態(tài):有無(wú)精神萎靡、表情淡漠、煩躁不安、神志模糊等。③皮膚、黏膜:有無(wú)發(fā)紺、肢端濕冷。④出入量:有無(wú)尿量減少。⑤輔助檢查:有無(wú)動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的改變。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染性休克。

四

護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：有窒息的危險(xiǎn)，嘔吐可導(dǎo)致患者恐慌，嗆到氣管，

導(dǎo)致誤吸，嚴(yán)重者可出現(xiàn)窒息，危及生命

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生窒息。

護(hù)理措施：要注意患者的心理健康，及時(shí)消除恐懼情緒，如發(fā)生了窒息，需要迅速清除阻塞呼吸道的異物，保持呼吸道暢通，以免因?yàn)槿毖醵鴮?duì)各器官造成損害。

護(hù)理評(píng)價(jià)：病員住院期間未發(fā)生誤吸、窒息。五

護(hù)理診斷：體液不足：與攝入不足有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能維持基本的體液平衡

護(hù)理措施：

1、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)

2、觀察患者尿量、顏色效果評(píng)價(jià)：患者基本維持正常的體液平衡

六

護(hù)理診斷：有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：跌倒墜床

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床

護(hù)理措施：

1、保持周圍環(huán)境清潔、干燥、明亮

2、床檔保護(hù)

3、告知家屬及患者跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)

效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生跌倒。

七

護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏

護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬對(duì)疾病有一定的了解

護(hù)理措施：

1、向患者及家屬解釋疾病產(chǎn)生的原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)在的治療水平。

2、解釋相關(guān)治療措施。

3、各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作。

4、經(jīng)常與病人及家屬交換對(duì)疾病的看法。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬對(duì)疾病有一定的了解。

八

護(hù)理診斷：焦慮與自理能力下降有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒降低

護(hù)理措施：

1、不要過(guò)度關(guān)心患者；

2、鼓勵(lì)患者做力所能及的事；

3、加強(qiáng)社會(huì)支持；

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者能正確面對(duì)自身問(wèn)題，焦慮情緒得到緩解。

九護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力

可能與心功能減弱、血壓高、葡萄糖利用不充分，血糖過(guò)高有關(guān)系。

護(hù)理目標(biāo)：患者能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單翻身，床上翻動(dòng)后心累氣促較前緩解。

護(hù)理措施:監(jiān)測(cè)血糖變化，拉好床檔，做好安全護(hù)理。

效果評(píng)價(jià)：患者心累氣促較前緩解。

十護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過(guò)多有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者未在發(fā)生腹瀉、嘔吐。

護(hù)理措施：防止液體繼續(xù)丟失，調(diào)整飲食，按醫(yī)囑用藥控制感染

效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到一定糾正。

十一護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與大便次數(shù)多刺激臀部皮膚有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：皮膚完好

護(hù)理措施：每次便后用溫水清洗臀部，蘸干，涂油，保持肛周皮膚干燥。

效果評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完好。俯臥位通氣俯臥位通氣是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位進(jìn)行機(jī)械通氣。主要用于改善ARDS患者氧合，在治療急性呼吸窘迫癥上有著很重要的作用，經(jīng)過(guò)連續(xù)多小時(shí)的俯臥位通氣，可以有效提高患者動(dòng)脈氧合，增加腹內(nèi)壓，對(duì)心血管系統(tǒng)可產(chǎn)生有益的作用。同時(shí)，利于氣道分泌物的排除，減少堵塞，保持氣道通暢。由于體位引流的作用，俯臥位通氣時(shí)呼氣道分泌物會(huì)增減，可利用俯臥位給予充分拍背，促使氣體均勻分布，加強(qiáng)氣體交換，促使痰液排出。健康教育教會(huì)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽1定義：深呼吸是指胸腹式呼吸聯(lián)合進(jìn)行，以排出肺內(nèi)殘氣及其代謝產(chǎn)物、增加有效通氣的一-種呼吸方式。有效咳嗽是在咳嗽時(shí)通過(guò)加大呼氣壓力，增強(qiáng)呼氣流速以提高咳嗽的效率，適用于神志清醒，-般狀況良好、能夠配合的病人。2方法:病人盡可能采用坐位，先進(jìn)行深而慢的腹式呼吸5~6次，然后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5秒，繼而縮唇，緩慢地經(jīng)口將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽時(shí)同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液。3教會(huì)患者陪護(hù)背部叩擊定義：是一種借助叩擊所產(chǎn)生的振動(dòng)和重力作用，使滯留在氣道內(nèi)的分泌物松動(dòng)，并移行到中心氣道，最后通過(guò)咳嗽排出體外的方法。該方法適用于久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者。禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血壓及肺水腫等病人。方法:病人側(cè)臥位或在他人協(xié)助下取坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，每一肺葉叩擊1~3分鐘，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明叩擊手法正確。背部叩擊的注意事項(xiàng)