醫(yī)療機(jī)構(gòu)三甲復(fù)審護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會(huì)

一、護(hù)士條例（摘要） 二、患者十大安全目標(biāo)（2020版） 4三、患者的權(quán)利和義務(wù) 6四、醫(yī)院文化 6五、xx市人民醫(yī)院2019-2023年護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（摘要） 7六、xx市人民醫(yī)院護(hù)理垂直管理體系工作方案 8七、優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)知識(shí) 八、PDCA循環(huán)相關(guān)知識(shí) 九、部分護(hù)理制度 1、分級(jí)護(hù)理制度 2、查對(duì)制度 3、值班交接班制度 4、搶救工作制度 5、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度 6、安全輸血制度 7、安全用藥管理制度（含麻醉藥品及高危藥品管理） 8、執(zhí)行醫(yī)囑制度 219、病人身份識(shí)別與腕帶使用管理制度 2210、各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度 2411、病人健康教育制度 2412、病人隱私保護(hù)制度 2613、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度 2614、轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程 2715、護(hù)理安全不良事件登記報(bào)告管理制度 2916、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 3117、預(yù)防跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 3218、管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度 3319、各層級(jí)護(hù)士資質(zhì)管理制度 3320、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度 3421、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與流程 3622、護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度 3623、臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度與流程 37十、部分應(yīng)急預(yù)案及程序 381、住院病人出現(xiàn)輸液、輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及程序 382、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案及程序 393、吸氧過(guò)程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序 394、吸痰過(guò)程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急預(yù)案及程序 395、病人發(fā)生化療藥物外滲時(shí)應(yīng)急預(yù)案及程序 406、輸錯(cuò)液體的應(yīng)急預(yù)案及程序 407、病人突然發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)急預(yù)案及程序 418、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)突發(fā)呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案及程序 419、急救門診復(fù)合傷病人的應(yīng)急預(yù)案及程序 4110、使用輸液泵、注射泵過(guò)程中出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序 4211、使用心電監(jiān)護(hù)儀過(guò)程中出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序 4312、使用除顫儀過(guò)程中出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序 4413、使用心電圖機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及程序 4514、病人自殺后應(yīng)急預(yù)案及程序 4515、護(hù)士采集標(biāo)本重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理應(yīng)急預(yù)案及處理程序 45十一、常見(jiàn)護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理 461、皮內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理 462、皮下注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理 473、肌內(nèi)注射法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理 484、靜脈注射、靜脈輸液法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理 495、口腔護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理 526、鼻飼法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理 52十二、護(hù)理人員需掌握的內(nèi)容 531第一章總則第一條為了維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，規(guī)范護(hù)理行為，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，保障醫(yī)療安全和人體健康，制定本條例。第二條本條例所稱護(hù)士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)，依照本條例規(guī)定從事護(hù)理活動(dòng)，履行保護(hù)生命、減輕痛苦、增進(jìn)健康職責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)人員。第三條護(hù)士人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。護(hù)士依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)。全社會(huì)應(yīng)第四條國(guó)務(wù)院有關(guān)部門、縣級(jí)以上地方人民政府及其有關(guān)部門以及鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府應(yīng)當(dāng)采取措施，改善護(hù)士的工作條件，保障護(hù)士待遇，加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展。國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和縣級(jí)以上地方人民政府應(yīng)當(dāng)采取措施，鼓勵(lì)護(hù)士到農(nóng)村、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。第五條國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)全國(guó)的護(hù)士監(jiān)督管理工作?？h級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的護(hù)士監(jiān)督管理工作。第二章執(zhí)業(yè)注冊(cè)第七條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)，應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）具有完全民事行為能力；（二）在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國(guó)務(wù)院教育主管部門和國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定（三）通過(guò)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試；（四）符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。除應(yīng)當(dāng)具備前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)和第（四）項(xiàng)規(guī)定條件外，還應(yīng)當(dāng)在符合國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受3個(gè)月臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格。護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試辦法由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事部門制定。第八條申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)的，應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門提出申請(qǐng)。收到申請(qǐng)的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起20個(gè)工作日內(nèi)做出決定，對(duì)具備本條例規(guī)定條件的，準(zhǔn)予注冊(cè)，并發(fā)給護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；對(duì)不具備本條例規(guī)定條件的，2不予注冊(cè)，并書(shū)面說(shuō)明理由。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年。第九條護(hù)士在其執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報(bào)告。收到報(bào)告的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)自收到報(bào)告之日起7個(gè)工作日第十條護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期屆滿需要繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當(dāng)在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期屆滿前30日向執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門申請(qǐng)延續(xù)注冊(cè)。收到申請(qǐng)的衛(wèi)生主管部門對(duì)具備本條例規(guī)定條件的，準(zhǔn)予延續(xù)，延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期為5年；對(duì)不具備本條例規(guī)定條件的，不予延續(xù)，并書(shū)面說(shuō)明理由。護(hù)士有行政許可法規(guī)定的應(yīng)當(dāng)予以注銷執(zhí)業(yè)注冊(cè)情形的，原注冊(cè)部門應(yīng)當(dāng)依照行政許可法的規(guī)定注銷其執(zhí)業(yè)注冊(cè)。第三章權(quán)利和義務(wù)第十二條護(hù)士執(zhí)業(yè)，有按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定獲取工資報(bào)酬、享受福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利。任何單位或者個(gè)人不得克扣護(hù)士工資，降低或者取消護(hù)士福利等待遇。第十三條護(hù)士執(zhí)業(yè)，有獲得與其所從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險(xiǎn)工作的護(hù)士，有依照有關(guān)法律、行政第十五條護(hù)士有獲得疾病診療、護(hù)理相關(guān)信息的權(quán)利和其他與履行護(hù)理職責(zé)相關(guān)的權(quán)利，可以對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生主管部門的工作提出意見(jiàn)和建議。第十六條護(hù)士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。第十七條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)生提出；必要時(shí)，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)生所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人第十八條護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。第十九條護(hù)士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護(hù)。第二十條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備護(hù)士的數(shù)量不得低于國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)。第二十一條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得允許下列人員在本機(jī)構(gòu)從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護(hù)理3活動(dòng)：（一）未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的人員；（二）未依照本條例第九條的規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更手續(xù)的護(hù)士；（三）護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的護(hù)士。在教學(xué)、綜合醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理臨床實(shí)習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護(hù)士指導(dǎo)下開(kāi)展有關(guān)工作。第二十二條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為護(hù)士提供衛(wèi)生防護(hù)用品，并采取有效的衛(wèi)生防護(hù)措施和醫(yī)療保健措施。第二十四條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定、實(shí)施本機(jī)構(gòu)護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，并保證護(hù)士接受培訓(xùn)。護(hù)士培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)注重新知識(shí)、新技術(shù)的應(yīng)用；根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要，開(kāi)展對(duì)護(hù)士的?？谱o(hù)理培訓(xùn)。第二十六條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立護(hù)士崗位責(zé)任制并進(jìn)行監(jiān)督檢查。護(hù)士因不履行職責(zé)或者違反職業(yè)道德受到投訴的，其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查證屬實(shí)的，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)護(hù)士做出處理，并將調(diào)查處理情況告知投訴人。第五章法律責(zé)任第三十一條護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有下列情形之一的，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生動(dòng)，直至由原發(fā)證部門吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)：（一）發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)生的；（二）發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的；（三）泄露患者隱私的；（四）發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的。護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任。第三十二條護(hù)士被吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)的，自執(zhí)業(yè)證書(shū)被吊銷之日起2年內(nèi)不得申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)。第三十三條擾亂醫(yī)療秩序，阻礙護(hù)士依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，侮辱、威脅、毆打護(hù)士，或者有其他侵犯護(hù)士合法權(quán)益行為的，由公安機(jī)關(guān)依照治安管理處罰法的規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十五條本條例自2008年5月12日起施行。4【目標(biāo)一】正確識(shí)別患者身份（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作和治療。患者由至少兩種標(biāo)識(shí)認(rèn)定，如姓名、病案號(hào)、出生日期等，但不包括患者的床號(hào)或房間號(hào)。不得采用條碼掃描等信息識(shí)別技術(shù)作為唯一識(shí)別方法。（二）在輸血時(shí)采用雙人核對(duì)來(lái)識(shí)別患者的身份。（三）對(duì)手術(shù)、傳染病、藥物過(guò)敏、精神病人、意識(shí)障礙、語(yǔ)言障礙等特殊患者應(yīng)有身份識(shí)別標(biāo)識(shí)（如腕帶、床頭卡、指紋等）?！灸繕?biāo)二】強(qiáng)化手術(shù)安全核查（一）擇期手術(shù)須在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作后，方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。（二）由實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生標(biāo)記手術(shù)部位，標(biāo)記時(shí)應(yīng)該在患者清醒和知曉的情況下進(jìn)行。規(guī)范手術(shù)部位識(shí)別制度與工作流程。（三）建立手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度和流程，切實(shí)落實(shí)世界衛(wèi)生組織手術(shù)安全核對(duì)表，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。（一）規(guī)范藥品管理程序，對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存、識(shí)別與使用的要求。（二）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。（三）規(guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開(kāi)具、審核、查對(duì)、執(zhí)行制度及流程。（四）制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程?！灸繕?biāo)四】減少醫(yī)院相關(guān)性感染（一）落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障和有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護(hù)人員在無(wú)菌臨床操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。（三）有預(yù)防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范，盡可能降低醫(yī)院相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四）使用合格的無(wú)菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要（五）落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系并持續(xù)改進(jìn)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行各種廢棄物的處理流程?！灸繕?biāo)五】落實(shí)臨床“危急值”管理制度（一）明確臨床“危急值”報(bào)告制度，規(guī)范并落實(shí)操作流程。5（二）根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，明確“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與范圍，如臨床檢驗(yàn)至少應(yīng)包括有血（三）定期監(jiān)測(cè)評(píng)估“危急值”報(bào)告執(zhí)行情況?！灸繕?biāo)六】加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通（一）合理配置人力資源，關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，確保診療安全。（二）建立規(guī)范化信息溝通交接程序，并建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保交接程序的正確執(zhí)行。（三）確保溝通過(guò)程中信息的正確、完整與及時(shí)性。（四）規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果和診斷過(guò)程的口頭、電話和書(shū)面交接流程。（五）強(qiáng)調(diào)跨專業(yè)協(xié)作，為醫(yī)務(wù)人員提供多種溝通方式和渠道，提升團(tuán)隊(duì)合作能力，倡導(dǎo)多學(xué)科診療模式?！灸繕?biāo)七】防范與減少意外傷害（一）加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)人群管理，制定重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。（二）評(píng)估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，采取有效措施防止意外傷害的發(fā)生。（三）落實(shí)跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。（四）加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育?！灸繕?biāo)八】鼓勵(lì)患者參與患者安全（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者及家屬的有效溝通。（二）為患者提供多種參與醫(yī)療照護(hù)過(guò)程的方式與途徑。（三）為醫(yī)務(wù)人員和患者提供相關(guān)培訓(xùn)，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療過(guò)程。（四）注重保護(hù)患者隱私。【目標(biāo)九】主動(dòng)報(bào)告患者安全事件（二）建立醫(yī)院安全事件報(bào)告平臺(tái)，提供有效、便捷的報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員全員參與，（三）對(duì)報(bào)告的安全事件進(jìn)行收集、歸類、分析、反饋。對(duì)嚴(yán)重事件有根本原因分析和改進(jìn)措施，落實(shí)并反饋結(jié)果。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，采用系統(tǒng)脆弱性分析工具，針對(duì)醫(yī)院存在的薄弱環(huán)節(jié)，主動(dòng)采取積極的防范措施。（五）加強(qiáng)患者安全教育與培訓(xùn)，倡導(dǎo)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，構(gòu)建患者安全文化。（六）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員暴力傷害的防范?！灸繕?biāo)十】加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理（一）建立醫(yī)學(xué)裝備安全管理與監(jiān)管制度，遵從安全操作使用流程，加強(qiáng)對(duì)裝備警報(bào)的6管理。完善醫(yī)學(xué)裝備維護(hù)和故障的及時(shí)上報(bào)、維修流程。（二）建立醫(yī)學(xué)裝備安全使用的培訓(xùn)制度，為醫(yī)務(wù)人員提供相關(guān)培訓(xùn)，確保設(shè)備儀器操作的正確性和安全性。（三）規(guī)范臨床實(shí)驗(yàn)室的安全管理制度，完善標(biāo)本采集、檢測(cè)、報(bào)告的安全操作流程，建立相關(guān)監(jiān)管制度，確保臨床實(shí)驗(yàn)室及標(biāo)本的安全。（四）落實(shí)醫(yī)院信息系統(tǒng)安全管理與監(jiān)管制度。u患者的權(quán)利：一視同仁的生命健康權(quán)；隱私保護(hù)權(quán)；脆弱人群保護(hù)權(quán)；疼痛評(píng)估u患者的義務(wù)：如實(shí)陳述病情的義務(wù)；配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一切檢查治療的務(wù)(遵守醫(yī)囑的義務(wù)）；支付醫(yī)療費(fèi)用及其他服務(wù)費(fèi)用的義務(wù)；尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)及人格尊嚴(yán)醫(yī)院宗旨：提高醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)健康事業(yè)醫(yī)院院訓(xùn)：厚德、精業(yè)服務(wù)理念：以人為本、敬業(yè)奉獻(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)：高尚的醫(yī)德、精湛的技術(shù)、卓越的管理、一流的服務(wù)、優(yōu)美的環(huán)境、和諧的醫(yī)院7一、指導(dǎo)思想深入貫徹新時(shí)期醫(yī)改方針、政策，堅(jiān)持以隊(duì)伍建設(shè)為中心，著力深化改革，突出制度創(chuàng)新，二、發(fā)展綱要緊緊圍繞安徽省及我院2019-2023年發(fā)展規(guī)劃的總體要求，通過(guò)五年的創(chuàng)新綠色發(fā)展，使我院護(hù)理事業(yè)達(dá)到以下總體目標(biāo)：——護(hù)士隊(duì)伍數(shù)量、素質(zhì)、能力進(jìn)一步壯大和提升;護(hù)士數(shù)量增長(zhǎng)與床位規(guī)模相適應(yīng)，培養(yǎng)或引進(jìn)護(hù)理研究生3-5名，護(hù)理正高職稱1-2名，完善新入職護(hù)士崗位培訓(xùn)制度，建立護(hù)理后備人才庫(kù)，有計(jì)劃的培養(yǎng)一批臨床?？谱o(hù)理領(lǐng)域骨干和管理人才?！罨瘝徫还芾?，體制、機(jī)制改革取得突破;護(hù)士崗位管理不斷深化，分層級(jí)管理制度逐步完善。護(hù)士執(zhí)業(yè)管理制度和醫(yī)院護(hù)理崗位管理制度健全完善，護(hù)士人力配置、績(jī)效考核、崗位培訓(xùn)、執(zhí)業(yè)規(guī)則等管理科學(xué)化水平明顯提升，護(hù)士隊(duì)伍積極性得到進(jìn)一步調(diào)動(dòng)，內(nèi)在活力——加強(qiáng)護(hù)理?？平ㄔO(shè)，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵；在全院各護(hù)理單元開(kāi)展“一科一品”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，探索?？谱o(hù)士繼續(xù)教育制度，發(fā)展院內(nèi)護(hù)理專業(yè)小組達(dá)到10個(gè)，爭(zhēng)創(chuàng)省級(jí)?？谱o(hù)士實(shí)踐基地1-2個(gè)?！罅ν七M(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，到2020年，全面啟用護(hù)理管理系統(tǒng)信息平臺(tái)進(jìn)行日常管理和床旁移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)（PDA）實(shí)施臨床護(hù)理，以保障患者安全、提高護(hù)理效率。三、主要任務(wù)（一）加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)1.加強(qiáng)護(hù)理人才培養(yǎng)力度；2.全面提升年輕護(hù)士臨床護(hù)理能力；3.發(fā)展?？谱o(hù)士隊(duì)伍，提高?？谱o(hù)理水平；4.加強(qiáng)護(hù)理管理人員的崗位培訓(xùn)。（二）豐富優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式1.持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；2.開(kāi)展“一科一品”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；3.培養(yǎng)全科型護(hù)理人才，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；4.開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。（三）深化護(hù)理管理改革，激發(fā)隊(duì)伍內(nèi)在活力1.加大護(hù)理崗位管理推進(jìn)力度；2.改革護(hù)士考核制度和機(jī)制；3.加強(qiáng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理精細(xì)化。（四）加強(qiáng)教學(xué)和科研工作，不斷提升教學(xué)和科研水平1.加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理學(xué)院師資隊(duì)伍規(guī)范化培養(yǎng)，對(duì)臨床護(hù)理學(xué)院兼職教師進(jìn)行以專業(yè)實(shí)踐能力培養(yǎng)為主、專業(yè)理論水平、教學(xué)教育方法考評(píng)并進(jìn)的培養(yǎng)方案，提升教學(xué)水平和素質(zhì)，提高護(hù)理教育質(zhì)量。2.增加護(hù)理科研的投入，通過(guò)設(shè)立如青年護(hù)理基金、護(hù)理科研項(xiàng)目等形式給予支持，利用科教樓先進(jìn)設(shè)施，調(diào)動(dòng)護(hù)士開(kāi)展臨床護(hù)理工作研究積極性，申報(bào)市廳級(jí)科研課題3-5項(xiàng)，爭(zhēng)取1-2個(gè)項(xiàng)目獲獎(jiǎng)，同時(shí)每年發(fā)表核心期刊論文10篇以上。8四、保障措施（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)護(hù)理改革的重要性和必要性，積極想辦法協(xié)調(diào)各部門支持臨床護(hù)理工作。要努力提高護(hù)士待遇，構(gòu)建護(hù)士職業(yè)發(fā)展空間，穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，使其安心工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。（二）廣大護(hù)士積極參與充分調(diào)動(dòng)廣大臨床護(hù)士工作的積極性、主觀能動(dòng)性，使其充分認(rèn)識(shí)護(hù)理改革的目的和意同時(shí)，護(hù)理管理者也要潛心研究和探索臨床護(hù)理模式、管理的改革，加深思想認(rèn)識(shí)，明確十三（三）營(yíng)造良好輿論氛圍宣傳先進(jìn)護(hù)士典型和優(yōu)秀事跡，對(duì)在工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。廣泛動(dòng)一、指導(dǎo)思想為進(jìn)一步提升護(hù)理管理水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《安徽省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，建立在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任－科護(hù)士長(zhǎng)－護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理垂直管理體系，實(shí)施護(hù)理垂直管理。二、工作內(nèi)容1.實(shí)施護(hù)士崗位管理貫徹落實(shí)衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》和《安徽省醫(yī)院護(hù)理崗位設(shè)置名錄（試行）》的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定《xx市人民醫(yī)院護(hù)士崗位管理實(shí)施方2.統(tǒng)一調(diào)配護(hù)理人員醫(yī)院實(shí)施全院“一張床”管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人力進(jìn)行彈性排班、統(tǒng)一調(diào)配。并統(tǒng)籌安排有限護(hù)理人力資源，以保障正常工作以及緊急狀況下護(hù)理工作有效運(yùn)行。3.完善護(hù)理績(jī)效考核建立基于以崗位管理為基礎(chǔ)的護(hù)理部全垂直績(jī)效考核管理方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同崗位護(hù)士工作4.建立激勵(lì)獎(jiǎng)懲機(jī)制為充分發(fā)揮護(hù)理人員的積極性和創(chuàng)造性，提高整個(gè)護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)，建立有效的護(hù)理人員激勵(lì)獎(jiǎng)懲機(jī)制是至關(guān)重要的。堅(jiān)持每年修訂《xx市人民醫(yī)院護(hù)理部月度考核細(xì)則》，獎(jiǎng)懲考核5.加強(qiáng)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)為確保醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、護(hù)理服務(wù)更加規(guī)范、更加完善，醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，并不斷完善護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)--科護(hù)士長(zhǎng)--科室護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)9士的護(hù)理質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。各級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮著監(jiān)控、指導(dǎo)作用，以保證各環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量有效控制和持續(xù)改進(jìn)。6.落實(shí)分層培訓(xùn)制度按照分層培訓(xùn)原則將護(hù)士培訓(xùn)分為新進(jìn)護(hù)士崗前培訓(xùn)、新入職護(hù)士培訓(xùn)、各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)、?？谱o(hù)士培訓(xùn)，形成護(hù)理部院級(jí)教學(xué)---科室?guī)Ы套o(hù)士---護(hù)士三級(jí)教學(xué)網(wǎng)絡(luò)，護(hù)理部直接參與和負(fù)責(zé)護(hù)士的人才培養(yǎng)。三、具體要求1.轉(zhuǎn)變觀念，統(tǒng)一思想。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)宣傳“以人為本”的服務(wù)理念，使大家認(rèn)識(shí)到護(hù)理垂直管理的重要性。2.落實(shí)護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)三級(jí)質(zhì)量控制小組職責(zé)，發(fā)揮三級(jí)質(zhì)量控制作用。①護(hù)理部每月根據(jù)質(zhì)檢計(jì)劃安排檢查小組對(duì)全院各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行綜合督導(dǎo)檢查；②科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)分管科室上月質(zhì)檢存在的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤督查；③夜間值班護(hù)士長(zhǎng)每晚督查護(hù)理工作質(zhì)量，同時(shí)對(duì)夜間護(hù)理工作中存在的應(yīng)急問(wèn)題予以現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)及解決。確保夜間護(hù)理工作質(zhì)量；④科室每周對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，每月匯總，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3.護(hù)理部要進(jìn)一步完善全院護(hù)士的崗位管理、績(jī)效考核，加大獎(jiǎng)懲力度，科學(xué)調(diào)配護(hù)理人力，確保臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。分管院長(zhǎng)!!外一片外二片消化內(nèi)科呼吸消化內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌科腎血液科門診內(nèi)鏡室骨三科普外肝膽普外胃腸普外微創(chuàng)脊柱外科關(guān)節(jié)外科胸外科神經(jīng)外科泌尿科手術(shù)室供應(yīng)室急診大廳CU耳鼻喉科眼口急外急內(nèi)婦科產(chǎn)科兒科新生兒科婦乳腫瘤胸部腫瘤腹部腫瘤感染科康復(fù)科血透室1、開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)是什么？開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是為了不斷提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供滿意服務(wù)，最終達(dá)到“患者滿意，社會(huì)滿意，政府滿意，醫(yī)護(hù)人員滿意”。2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理的主題是什么？?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理的主題是：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)化?？谱o(hù)理，拓展護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，科學(xué)管理，保障護(hù)理安全，提供滿意服務(wù)。3、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵是什么？①改革護(hù)理模式，將功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡呢?zé)任制整體護(hù)理；②“以病人為中心”，動(dòng)態(tài)調(diào)配病人，確保護(hù)士配置；③確保患者安全，無(wú)非護(hù)理人員做護(hù)理工作，護(hù)士為患者提供全程，全面，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，保障醫(yī)療安全，改善患者體驗(yàn)，促進(jìn)醫(yī)患和諧；④建立可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制；⑤重視臨床護(hù)理工作，全院多部門支持，保障措施到位；⑥以此為契機(jī)，不斷發(fā)展規(guī)范化培訓(xùn)，護(hù)士分層管理，科學(xué)開(kāi)展績(jī)效，評(píng)優(yōu)，晉升考核，實(shí)現(xiàn)崗位管理。4、我院開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理的時(shí)間與覆蓋范圍？我院從2010年5月開(kāi)始宣傳動(dòng)員，增添設(shè)施，選派護(hù)士外出學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，7月份開(kāi)始先后在外二、骨一等科室建立了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)，并逐步覆蓋至全院所有病區(qū)。覆蓋率5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的核心是什么？實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，平均每名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)不超過(guò)8名患者。于1930年構(gòu)想，后來(lái)被美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來(lái)，并加以廣泛宣傳和運(yùn)用于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過(guò)程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過(guò)程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，特別是在質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用。P、D、C、A四個(gè)英文字母所代表的意義如下：P（Plan）——計(jì)劃。包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；D（DO）——執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C（Check）——檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問(wèn)題；A（Action）——行動(dòng)（或處理）。對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書(shū)，便于以后工作時(shí)遵循；對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對(duì)于沒(méi)有解決的問(wèn)題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。部分護(hù)理制度一、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理：病人在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人病情和（或）自理能力進(jìn)行評(píng)定而確定的護(hù)理級(jí)別。護(hù)理級(jí)別：依據(jù)病人病情和自理能力分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理四個(gè)級(jí)別。特級(jí)、一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色，三級(jí)護(hù)理無(wú)標(biāo)識(shí)。病危用紅點(diǎn)標(biāo)識(shí)，病重用紅圈標(biāo)識(shí)。責(zé)任護(hù)士及時(shí)在病人一覽表上做好標(biāo)識(shí)。分級(jí)方法：按中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T431-2013為指導(dǎo)制定。1.病人入院后應(yīng)根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度確定病情等級(jí)。2.根據(jù)病人Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(jí)。3.依據(jù)病情等級(jí)和（或）自理能力等級(jí)，確定病人護(hù)理分級(jí)。4.臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的病情和自理能力的變化動(dòng)態(tài)調(diào)整病人分級(jí)。(一)特級(jí)護(hù)理分級(jí)依據(jù)：a）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)病人；b）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的病人；c）各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的病人。護(hù)理要求：1.專人特護(hù)，隨時(shí)觀察病人病情變化，包括意識(shí)、主訴等。監(jiān)測(cè)生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4.根據(jù)病人病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5.保持病人的舒適和功能體位；6.實(shí)施床旁交接班并嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。分級(jí)依據(jù)：a）病情趨向穩(wěn)定的重癥病人；b）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的病人；c）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的病人；d）自理能力重度依賴的病人。護(hù)理要求：1.每小時(shí)巡視病人，觀察病人病情變化，包括病人意識(shí)、主訴等。2.根據(jù)病人病情，測(cè)量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)病人病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施，按?？谱o(hù)理常規(guī)護(hù)理，進(jìn)行安全評(píng)估，實(shí)施安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級(jí)依據(jù)：a）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的病人；b）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的病人；c）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴的病人。護(hù)理要求：1.每2小時(shí)巡視病人，觀察病人病情變化，如病人意識(shí)、主訴等。2.根據(jù)病人病情，測(cè)量生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.根據(jù)病人病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級(jí)依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無(wú)需依賴的病人。護(hù)理要求：1、每3小時(shí)巡視病人，觀察病人病情變化；2、根據(jù)病人病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)病人病情正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理措施和安全措施。5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二、查對(duì)制度（一）醫(yī)囑查對(duì)制度1、新開(kāi)醫(yī)囑應(yīng)做到交叉查對(duì)、班班查對(duì)；每天上午醫(yī)囑處理后要總核對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，下一班查對(duì)上一班醫(yī)囑。2、執(zhí)行醫(yī)囑做到“五不執(zhí)行”：口頭醫(yī)囑不執(zhí)行(搶救除外)、醫(yī)囑不全不執(zhí)行、醫(yī)囑不清不執(zhí)行、用藥時(shí)間劑量不準(zhǔn)確不執(zhí)行、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑不執(zhí)行，須向醫(yī)生詢問(wèn)清楚后方可執(zhí)行。3、護(hù)士執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，要及時(shí)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名。4、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，安瓿保留至搶救結(jié)束，以備核查記錄。搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽字。6、護(hù)士長(zhǎng)在班須參加總核對(duì)，并定期抽查醫(yī)囑抄寫(xiě)情況及執(zhí)行查對(duì)情況。（二）服藥、注射查對(duì)制度2、配藥和擺藥時(shí)，應(yīng)注意檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑、有無(wú)變質(zhì)、潮解，針劑有無(wú)裂痕，注意有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清楚者不得使用。3、擺藥后須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行，發(fā)藥時(shí)須待病人服下方可離開(kāi)。病人不在，藥要帶4、易致過(guò)敏藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。使用毒、麻、限、劇藥品時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，并保留安瓿。用數(shù)種藥物時(shí)注意有無(wú)配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射時(shí)，若病人或其他人提出疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)查對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。6、注射單、服藥單、治療單打印后必須經(jīng)交叉核對(duì)方可使用。7、發(fā)藥、注射時(shí)均需帶服藥單、注射單。名、劑量、濃度、給藥時(shí)間及用途，正確無(wú)誤后方可執(zhí)行簽名。給藥、注射后再次核對(duì)上述信息。（三）輸液查對(duì)制度1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度。2、認(rèn)真查對(duì)輸液卡，加入藥液后須簽名，標(biāo)明執(zhí)行時(shí)間。3、配藥前檢查藥液瓶口有無(wú)松動(dòng)，瓶身有無(wú)裂痕，藥液有無(wú)變質(zhì)，同時(shí)檢查批號(hào)、有效期，如不符合要求、標(biāo)簽不清不得使用。5、易致過(guò)敏藥物給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，查詢藥物過(guò)敏試驗(yàn)記錄。6、輸液時(shí)如病人或其他人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查對(duì)，核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。7、輸液過(guò)程中注意觀察輸液速度，有無(wú)全身反應(yīng)及局部情況。危重病人及特殊用藥建立輸液巡視卡。（四）輸血查對(duì)制度2、抽血時(shí)應(yīng)有兩名醫(yī)務(wù)人員將試管連同輸血申請(qǐng)單攜至病人處，床旁核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)無(wú)誤后方可抽血，做到一人一單一次一管，防止抽錯(cuò)血樣。3、同時(shí)有兩個(gè)以上病人需要配血，必須分別進(jìn)行，避免將二人及二人以上配血試管同時(shí)拿到病人處，以防出現(xiàn)差錯(cuò)。4、送配血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，不得交由病人或病人家屬送、取。5、取血時(shí)必須和輸血科工作人員共同查對(duì)配發(fā)血記錄單上病人的姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型、血液的種類、血量、血袋號(hào)、有效期、供血者的血型和核對(duì)交叉試驗(yàn)結(jié)果，注意血液質(zhì)量和血袋完整性，確認(rèn)無(wú)誤后方可取血。6、輸血前配發(fā)血記錄單、醫(yī)囑、血袋必須經(jīng)兩人核對(duì)（夜班一位護(hù)士時(shí)，應(yīng)與值班醫(yī)生實(shí)行雙核對(duì)；手術(shù)中輸血時(shí)，應(yīng)與麻醉師實(shí)行雙核對(duì)）無(wú)誤后簽名、簽時(shí)間，方可執(zhí)行。7、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員在受血者床邊再次仔細(xì)核對(duì)，確認(rèn)受血者身份，確認(rèn)無(wú)誤，方可輸血。8、開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，并在病床邊觀察十五分鐘后方可離去，在輸血全過(guò)程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)。如有反應(yīng)立即停止輸血，一邊作相應(yīng)處理，一邊通知輸血科重新檢驗(yàn)、交配。9、完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。將輸血記錄單置于病歷中，并將血袋保存一天。（五）手術(shù)查對(duì)制度1、每例手術(shù)病人配戴“腕帶”，其上具備有病人查對(duì)用的病人身份信息。2、接病人時(shí)，按手術(shù)通知單，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、3、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士和病人四方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)病人身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)登記4、確保手術(shù)前預(yù)防性抗生素規(guī)范地使用，在術(shù)前，由病房醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑；手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施。3、巡回護(hù)士與洗手護(hù)士在術(shù)前，腔隙關(guān)閉前后及縫皮后對(duì)所用器械、敷料的數(shù)量進(jìn)行清點(diǎn)、查對(duì)，清點(diǎn)登記。4、手術(shù)前，護(hù)士應(yīng)對(duì)手術(shù)所用各種無(wú)菌包的滅菌時(shí)間、有效期限、滅菌效果和責(zé)任人進(jìn)行查對(duì)，確認(rèn)符合要求，記錄“合格”方可使用。5、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，由醫(yī)生填寫(xiě)病理檢驗(yàn)單送檢。方可打包，并按規(guī)定做好標(biāo)識(shí)，包內(nèi)放132指示卡，包外指示膠帶有名稱、責(zé)任人、滅菌有效期。三、值班交接班制度（一）值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（二）接班者提前5-10分鐘到崗，主班或治療班清點(diǎn)物品，搶救車、毒麻藥品、檢查化驗(yàn)留取情況，責(zé)任護(hù)士了解本組病人病情、治療、當(dāng)日已備液體情況。必須按時(shí)交接班，在接班者未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位。（三）交班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，寫(xiě)好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好物品。白班要為夜班做好一切物品準(zhǔn)備，保證搶救物品齊全。（四）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)或物品遺失等，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（五）病人概況及交班報(bào)告應(yīng)由值班護(hù)士評(píng)價(jià)及記錄，要求字跡清晰、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（六）有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出病人，應(yīng)向值班醫(yī)生匯報(bào)，嚴(yán)密觀察及早采取相應(yīng)措施，并向接班護(hù)士詳細(xì)交班，必要時(shí)向院部匯報(bào)。（七）交接班方式和要求1、晨間集體、口頭及床頭交班。2、中午、夜間口頭、床頭交班。3、交班時(shí)要求服裝整潔、交班準(zhǔn)時(shí)、書(shū)面寫(xiě)清、口頭講清、床前交清。（八）交班內(nèi)容1、住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后及有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒變化,希望下一班觀察內(nèi)容,跌倒/墜床、壓瘡、管道等高危病人等情況。2、執(zhí)行醫(yī)囑、危重癥護(hù)理記錄、目前存在主要護(hù)理問(wèn)題、各種檢查標(biāo)本采集及其他護(hù)理措施等，對(duì)未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。3、常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及儀器設(shè)備性能。晨間集體交班后護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)需關(guān)注的病人及其注意事項(xiàng)。4、交接班者要共同巡視檢查病房，是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。進(jìn)病房后接班護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)問(wèn)候病人，向新病人做自我介紹。5、床邊交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步處置是否妥善，病情有特殊變化者是否已及時(shí)處理到位②手術(shù)或特殊治療病人準(zhǔn)備是否完善，各種須帶去手術(shù)室、治療室的物品是否備齊③危重、昏迷、癱瘓、長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)狀況差、皮膚異常病人的皮膚黏膜，是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整無(wú)碎屑④大手術(shù)后病人創(chuàng)口有無(wú)滲血，敷料是否妥帖，各管道是否通暢、妥善固定⑤輸液病人穿刺部位皮膚情況、輸液滴速、通暢性、留置針使用時(shí)間及固定情況。6、交班前整理護(hù)士站、治療室、換藥室、處置室的衛(wèi)生，保持整潔。四、搶救工作制度（一）值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（二）接班者提前5-10分鐘到崗，主班或治療班清點(diǎn)物品，搶救車、毒麻藥品、檢查化驗(yàn)留取情況，責(zé)任護(hù)士了解本組病人病情、治療、當(dāng)日已備液體情況。必須按時(shí)交接班，在接班者未到之前，交班者不得離開(kāi)崗位。（三）交班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，寫(xiě)好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，整理好物品。白班要為夜班做好一切物品準(zhǔn)備，保證搶救物品齊全。（四）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)或物品遺失等，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（五）病人概況及交班報(bào)告應(yīng)由值班護(hù)士評(píng)價(jià)及記錄，要求字跡清晰、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（六）有特殊情況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出病人，應(yīng)向值班醫(yī)生匯報(bào)，嚴(yán)密觀察及早采取相應(yīng)措施，并向接班護(hù)士詳細(xì)交班，必要時(shí)向院部匯報(bào)。（七）交接班方式和要求1、晨間集體、口頭及床頭交班。2、中午、夜間口頭、床頭交班。3、交班時(shí)要求服裝整潔、交班準(zhǔn)時(shí)、書(shū)面寫(xiě)清、口頭講清、床前交清。（八）交班內(nèi)容1、住院病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，新入院病人、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后及有特殊處置病人的病情變化及病人思想情緒變化,希望下一班觀察內(nèi)容,跌倒/墜床、壓瘡、管道等高危病人等情況。2、執(zhí)行醫(yī)囑、危重癥護(hù)理記錄、目前存在主要護(hù)理問(wèn)題、各種檢查標(biāo)本采集及其他護(hù)理措施等，對(duì)未完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。3、常備毒、麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及儀器設(shè)備性能。晨間集體交班后護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)需關(guān)注的病人及其注意事項(xiàng)。4、交接班者要共同巡視檢查病房，是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適的要求。進(jìn)病房后接班護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)主動(dòng)問(wèn)候病人，向新病人做自我介紹。5、床邊交接班者要共同查：①新入院病人的入院初步處置是否妥善，病情有特殊變化者是否已及時(shí)處理到位②手術(shù)或特殊治療病人準(zhǔn)備是否完善，各種須帶去手術(shù)室、治療室的物品是否備齊③危重、昏迷、癱瘓、長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、營(yíng)養(yǎng)狀況差、皮膚異常病人的皮膚黏膜，是否按時(shí)翻身，床鋪是否平整無(wú)碎屑④大手術(shù)后病人創(chuàng)口有無(wú)滲血，敷料是否妥帖，各管道是否通暢、妥善固定⑤輸液病人穿刺部位皮膚情況、輸液滴速、通暢性、留置針使用時(shí)間及固定情況。6、交班前整理護(hù)士站、治療室、換藥室、處置室的衛(wèi)生，保持整潔。五、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)制度（一）嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（最新版）。（二）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。（三）護(hù)理文書(shū)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。未取得有效執(zhí)業(yè)證的護(hù)士，不得獨(dú)自執(zhí)行及書(shū)寫(xiě)護(hù)理單。（四）手工書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的，應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑墨水筆畫(huà)雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫(huà)雙橫線），然后更正，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。（五）實(shí)行電子病歷的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定規(guī)范錄入護(hù)理文書(shū)，按有關(guān)要求及時(shí)打印并簽名。已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書(shū)不得修改。（六）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期及時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄（體溫單上入院、出院等時(shí)間除外）。計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。（七）護(hù)士需填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和危重病人護(hù)理記錄等。各?？聘鶕?jù)實(shí)際工作的需要，設(shè)計(jì)使用的護(hù)理記錄單需上報(bào)護(hù)理部同意。（八）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)危重病人的護(hù)理記錄單做到及時(shí)檢查，用紅色墨水筆審修并簽名。（九）手術(shù)病人進(jìn)出手術(shù)室及所有住院病人轉(zhuǎn)科均應(yīng)書(shū)寫(xiě)交接記錄。（十）因搶救病人未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并簽名。六、安全輸血制度（一）病人需要輸血治療時(shí)，由科室主任核準(zhǔn)簽字后報(bào)輸血科。臨床備血量超過(guò)1600毫升時(shí)，需經(jīng)輸血科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。（二）臨床醫(yī)生根據(jù)病人病情需要，認(rèn)真填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，與病人或近親屬講清利害關(guān)系后，簽署《輸血治療同意書(shū)》。（三）確定輸血后，根據(jù)醫(yī)囑單、輸血申請(qǐng)單和/或?qū)徟鷨?、血?biāo)本標(biāo)簽及血標(biāo)本試管核對(duì)病人姓名、床號(hào)、科室、化驗(yàn)單聯(lián)號(hào)及血型試管條形碼等內(nèi)容的一致性后，護(hù)士開(kāi)好通知單。1、嚴(yán)格執(zhí)行雙人交叉核對(duì)；2、白班時(shí)，主班護(hù)士與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行核對(duì)；夜班時(shí)，值班護(hù)士與值班醫(yī)生進(jìn)行核對(duì)；術(shù)中輸血，巡回護(hù)士應(yīng)與麻醉師進(jìn)行核對(duì)。3、兩人交叉核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后，將化驗(yàn)單聯(lián)號(hào)及血型試管條形碼貼在相應(yīng)血標(biāo)本試管上。抽血時(shí)由兩名醫(yī)務(wù)人員持輸血申請(qǐng)單及貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)等資料。使用一次性含EDTA抗凝劑的真空采血管，靜脈血，標(biāo)本量≥3ml,并將標(biāo)本輕輕顛倒5—6次，使血液與抗凝劑充分混勻。一次只能采集一位病人的血樣，保證準(zhǔn)確無(wú)誤并符合配血要求。血型報(bào)告標(biāo)本不得與交叉配血標(biāo)本共用。（四）送配血標(biāo)本、輸血申請(qǐng)單和取血必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，不得交由病人或家屬送、取。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，臨床科室不得保存相關(guān)標(biāo)本。（五）醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)，應(yīng)與輸血科人員認(rèn)真核對(duì)輸血資料。1.病人姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、血型；2.供血者血型、血袋號(hào)；3.血液種類、血量、有效期；4.血液外觀檢查：標(biāo)簽完整性、血袋完整性、有無(wú)明顯凝塊、血液顏色有無(wú)異常、有無(wú)溶血5.交叉配血試驗(yàn)結(jié)果；以上核對(duì)無(wú)誤后，發(fā)配血人員及取血人員共同簽字確認(rèn)后取血。（六）使用專用取血箱取血。血液自輸血科取出后，運(yùn)輸過(guò)程中勿劇烈震動(dòng)，以免紅細(xì)胞破壞引起溶血。庫(kù)存血不得加溫，以免血漿蛋白凝固變形，根據(jù)情況可在溫室下放置15~20分鐘，放置時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，從發(fā)血到輸血結(jié)束最長(zhǎng)時(shí)間為4小時(shí)，以免引起污染。（七）血液為特殊制品，一旦出庫(kù)不能退換。（八）輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員再次核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型、血量、血液種類、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果等資料，確認(rèn)無(wú)誤后，在配發(fā)血記錄單上簽名、簽日期和時(shí)間。（九）輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷、配發(fā)血記錄單、輸血用具和血制品至病人床邊再次核對(duì)以上內(nèi)容，并確認(rèn)病人身份。（十）遵照醫(yī)囑，使用輸血前用藥，將血液輕輕混勻后，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)將血液或血液成分用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸注給病人。（十一）輸血通道應(yīng)為獨(dú)立通道，不得同時(shí)加入任何藥物一同輸注。如需稀釋只能用生理鹽水。輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，必須用生理鹽水沖洗輸血管道。（十二）輸血時(shí)應(yīng)遵循先慢后快的原則，輸血前15分鐘要慢，每分鐘＜30滴，并嚴(yán)密觀察病情變化，若無(wú)不良反應(yīng)，一般成人40~60滴/分鐘，休克病人適當(dāng)加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病病人速度宜慢。（十三）輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。（十四）完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。（十五）輸血結(jié)束后，對(duì)有輸血不良反應(yīng)的，應(yīng)在處理不良反應(yīng)的同時(shí)填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告單反饋給輸血科，由輸血科按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》處理；若無(wú)不良反應(yīng)，將有關(guān)輸血記錄、配發(fā)血記錄單、輸血治療同意書(shū)存入病歷保存。輸血完畢后將輸血器材毀形消毒處理，血袋放2—6℃冰箱至少保存1天。七、安全用藥管理制度（含麻醉藥品及高危藥品管理）（一）病區(qū)藥品管理1、病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開(kāi)放置，搶救藥、麻醉藥、各?？朴盟幒鸵话闼幤贩珠_(kāi)放置。2、高濃度電解質(zhì)（10%KCL、10%NaCL）注射液、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性藥物等高警示藥品，必須專柜(專屜）存放，賬物相符，并有警示標(biāo)識(shí)。4、不同批號(hào)（效期）的同一藥品不宜混放在一起，應(yīng)采取措施分開(kāi)，做到“近期先用，先進(jìn)先用”5、不得使用變質(zhì)、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：乃幤罚?、麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)做到專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用處方、專用賬冊(cè)、專用登記本、班班交班。麻醉藥品和第一類精神藥品使用后應(yīng)由醫(yī)生開(kāi)具專用處方，及時(shí)領(lǐng)回。二類精神藥品應(yīng)專柜(專屜）存放，專用處方，賬物相符，并有專用標(biāo)識(shí)。7、搶救車藥品做到“五定”：定人員保管、定放置地點(diǎn)、定數(shù)量品種、定期消毒滅菌、定期檢查維修，班班交接、簽名。8、病人自帶藥品要注明床號(hào)、姓名，與病區(qū)備用藥品分開(kāi)存放，并根據(jù)藥物貯藏要求妥善保管。9、藥品定期清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充，做到賬物相符，同時(shí)對(duì)藥品外觀質(zhì)量和有效期進(jìn)行檢查，確保藥品質(zhì)量安全有效。加強(qiáng)藥品效期管理，近效期藥品及時(shí)處理，近效期藥品存放處放置警示標(biāo)識(shí)。10、對(duì)于病人自備藥品，護(hù)士有權(quán)拒絕配制使用，有特殊情況必須征得科主任或醫(yī)務(wù)科同意，按本院自備藥品管理制度執(zhí)行。（二）加強(qiáng)用藥環(huán)節(jié)控制，保證用藥安全1、經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)理人員方可執(zhí)行給藥醫(yī)囑。嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)或輪轉(zhuǎn)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)自執(zhí)行給藥醫(yī)囑。2、嚴(yán)格執(zhí)行用藥醫(yī)囑核對(duì)制度，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，除搶救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)加以核實(shí)無(wú)誤后方可執(zhí)行。和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對(duì)制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，確保正確的病人，正確的藥物。4、科學(xué)、合理配藥、溶藥，注意配伍禁忌，強(qiáng)調(diào)靜脈用藥配制原則上不超過(guò)2小時(shí)，抗菌藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，防止藥品效價(jià)降低，減少不良反應(yīng)發(fā)生。5、使用抗生素時(shí)應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，對(duì)需要皮試的藥物進(jìn)行皮試，根據(jù)皮試結(jié)果決定是否用藥，注意給藥間隔時(shí)間，維持血藥濃度。6、加強(qiáng)輸液安全管理，按照醫(yī)囑的要求準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液的速度，注意觀察藥物不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處置并上報(bào)。7、輸液過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)藥物外滲，如有藥物外滲需按相應(yīng)流程給予處8、發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，無(wú)誤并向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。發(fā)放口服藥時(shí)，應(yīng)向病人說(shuō)明用法。9、要根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對(duì)存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時(shí)應(yīng)間隔給藥，如需序貫給藥，則在兩組藥液之間，應(yīng)遵醫(yī)囑以葡萄糖注射液或氯化鈉注射液沖洗輸液管過(guò)渡。10、在更換輸液時(shí)如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即夾管，重新更換輸液器，再次檢查輸液瓶及輸液管內(nèi)有無(wú)異常，在輸入液體過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常巡視，觀察病人的反應(yīng)及有無(wú)不適表現(xiàn)。11、護(hù)士應(yīng)熟練掌握本科室常用藥、特殊藥的作用、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、觀察要點(diǎn)及不良反應(yīng)處理措施，尤其是新藥，必須組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的給藥途徑用藥。12、對(duì)因各種原因病人未能及時(shí)用藥應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并做好記錄。（三）預(yù)防藥物不良事件措施2、對(duì)易發(fā)生過(guò)敏的藥物和特殊群體（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產(chǎn)婦、心功能、肝腎功能不全的病人）應(yīng)密切觀察，如有過(guò)敏、中毒及輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)時(shí)，立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生，做好記錄，必要時(shí)封存實(shí)物協(xié)助檢驗(yàn)工作。3、定時(shí)巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行處理。4、應(yīng)用輸液泵、微量泵或特殊用藥應(yīng)加強(qiáng)巡視，除特級(jí)護(hù)理病人須建立巡視卡。5、做好病人的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥。6、發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極上報(bào)主管部門。定期對(duì)發(fā)現(xiàn)的給藥錯(cuò)誤進(jìn)行分析和總結(jié)，提出整改措施，不斷改八、執(zhí)行醫(yī)囑制度（一）下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生與注冊(cè)執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的人員，其他人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑執(zhí)行必須準(zhǔn)確、及時(shí)，執(zhí)行后執(zhí)行者及時(shí)簽全名，字跡清楚，不得涂改。（三）護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。（四）口頭醫(yī)囑只允許在搶救或手術(shù)中下達(dá)，口頭醫(yī)囑下達(dá)后，護(hù)士須復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的行為。（五）凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑要準(zhǔn)確、及時(shí)交代清楚。（六）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間，并簽全名。若遇有副反應(yīng)較大或需要密切觀察藥物對(duì)病人的影響時(shí)，需要1名醫(yī)生協(xié)助執(zhí)行醫(yī)囑，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。（七）病人手術(shù)、分娩后應(yīng)及時(shí)停止術(shù)前、產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。（八）無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病人進(jìn)行對(duì)癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。（九）通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)下達(dá)的醫(yī)囑，要有嚴(yán)格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時(shí)間記錄。（十）醫(yī)囑班班交叉查對(duì)，每周總查對(duì)二次，簽名，并有記錄。九、病人身份識(shí)別與腕帶使用管理制度（一）病人身份識(shí)別制度為了確保醫(yī)療安全，同時(shí)使病人權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。（一）門診病人身份識(shí)別1、患方帶城鎮(zhèn)醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或公司醫(yī)?？ň驮\掛號(hào)的，以掛號(hào)票據(jù)上顯示的醫(yī)保或醫(yī)療卡的卡號(hào)作為病人的唯一標(biāo)識(shí)進(jìn)行相關(guān)的診療活動(dòng)。2、患方帶身份證就診掛號(hào)的，以掛號(hào)票據(jù)上顯示的身份證號(hào)作為病人的唯一標(biāo)識(shí)進(jìn)行相關(guān)的診療活動(dòng)。3、患方就診掛號(hào)時(shí)未能出示以上任何一種證件的，門診部掛號(hào)人員按患方自己填寫(xiě)的姓名、年齡、出生日期、住址、電話號(hào)碼等作為患方的就診卡信息出具就診卡和掛號(hào)票據(jù)，當(dāng)使用姓名、年齡識(shí)別病人身份有困難時(shí)，可選擇出生日期、住址、電話號(hào)碼等這些補(bǔ)充信息來(lái)確認(rèn)病人。4、當(dāng)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患方使用別人的身份信息為病人就診或使用成人身份信息為未成年就診的，應(yīng)勸說(shuō)患方使用病人本人信息重新掛號(hào)，但如果病人病情屬于急危重癥，則不得影響病人的及時(shí)診治，但后期需及時(shí)更正相關(guān)信息。5、對(duì)無(wú)法確認(rèn)身份的無(wú)名病人，接診醫(yī)護(hù)人員根據(jù)當(dāng)時(shí)病人的有關(guān)情況制作“腕帶”牌，上面記載病人信息包括：科別、性別、診斷等，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范補(bǔ)寫(xiě)。（二）住院病人身份識(shí)別1、住院病人必須建立床頭卡，住院病人一覽卡。2、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用2種（姓名、病案號(hào)、出生日期等）方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)）確認(rèn)病人身份，確認(rèn)識(shí)別無(wú)誤后方可進(jìn)行操作。3、臨床治療護(hù)理活動(dòng)中，標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食及其他診療活動(dòng)前，醫(yī)護(hù)人員除應(yīng)采取以上方法確認(rèn)病人身份外，還應(yīng)讓病人或家屬陳述病人姓名，確認(rèn)病人身份。4、所有住院病人使用“腕帶”標(biāo)識(shí)，作為病人身份識(shí)別信息的載體。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的病人，如有陪同人員，則必須由陪同人員陳述病人姓名。5、腕帶填寫(xiě)的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。項(xiàng)目包括：科室、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。6、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)病人腕帶使用情況的檢查并有記錄。7、病人轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行病人身份識(shí)別和交接規(guī)定，必須及時(shí)更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，認(rèn)真做好識(shí)別和交接記錄，并做到二人核對(duì)，確保病人身份識(shí)別各種信息的一致性；急診科與病房、急診科與手術(shù)室、手術(shù)室與病房、病房與其他科室、產(chǎn)房與新生兒科，必須及時(shí)制作并更換新的“腕帶?！保ㄈo(wú)名病人身份標(biāo)識(shí)別制度和核對(duì)流程1、身份標(biāo)識(shí)方法(1)接診護(hù)士為病人戴上腕帶并注明：姓名（無(wú)名+卡號(hào)四位尾數(shù)）、性別、年齡（不詳）、住院號(hào)或門診號(hào)、過(guò)敏史（不詳）。如病人住院還需填寫(xiě)床頭卡。(2)如需急診檢查、手術(shù)、住院，各類單子均填無(wú)名、住院號(hào)或門診號(hào)、性別等。(3)對(duì)所有身份不明病人，接診人員要及時(shí)報(bào)告總值班或保衛(wèi)科，聯(lián)系政府相關(guān)部門協(xié)助確認(rèn)病人身份。2、身份確認(rèn)后：(1)聯(lián)系病人家屬，確認(rèn)病人姓名，并換上標(biāo)有病人正確姓名、年齡等信息的腕帶和床頭(2)未住院的無(wú)名病人如在離開(kāi)急診科時(shí)其身份已得到確認(rèn)，急診科醫(yī)生應(yīng)在急診病歷上記錄。(3)住院的無(wú)名病人身份確認(rèn)后醫(yī)護(hù)人員要在病歷資料上完整準(zhǔn)確記錄病人信息。（四）重點(diǎn)環(huán)節(jié)病人身份識(shí)別的方法和程序急診科、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房之間以及轉(zhuǎn)科病人的身份識(shí)別及核對(duì)程序。1、病人由急診科收入病房，由急診科人員、病房值班護(hù)士按照《住院病人身份識(shí)別制度》的有關(guān)規(guī)定共同確認(rèn)病人身份并雙簽名于“轉(zhuǎn)科交接單”中。2、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，必須及時(shí)更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，并由轉(zhuǎn)出科、轉(zhuǎn)入科護(hù)士在“轉(zhuǎn)科交接登記單”上簽字，認(rèn)真做好識(shí)別和交接記錄。3、病房與手術(shù)室相互轉(zhuǎn)接病人：手術(shù)前一天由病房責(zé)任護(hù)士確認(rèn)病人身份，檢查“腕帶”。主管醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記。手術(shù)病人核對(duì)：依據(jù)手術(shù)通知單和病人病歷查對(duì)：病人姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位(左、右)等。接病人之前：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì)；還必須與清醒的病人交談查對(duì)，進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”的確認(rèn)。（二）腕帶使用管理制度1、病人入院時(shí)由入院處打印病人腕帶，后由責(zé)任護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后負(fù)責(zé)給病人系上腕帶，并向病人及家屬講解腕帶使用的注意事項(xiàng)及重要性。2、腕帶標(biāo)識(shí)一般佩戴于病人上肢左手，特殊情況的佩戴于下肢。3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬隨意將病人標(biāo)識(shí)腕帶取下。4、執(zhí)行各項(xiàng)治療護(hù)理前要認(rèn)真核對(duì)腕帶信息。5、如遇轉(zhuǎn)院或腕帶不慎丟失，應(yīng)由責(zé)任護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后給病人重新佩戴腕帶。6、嚴(yán)禁任何人涂改，刮除腕帶標(biāo)識(shí)信息。7、腕帶標(biāo)識(shí)是病人的專用信息，不得借予他人使用。8、住院病人使用藍(lán)色腕帶、急診科病人使用大紅色腕帶，新生兒出生后由巡回助產(chǎn)士或護(hù)士給新生兒帶上“粉色”腕帶，填上母親姓名、性別、床號(hào)、體重、出生日期，回病房后由病房護(hù)士核對(duì)。9、值班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期觀察病人腕帶佩戴部位的皮膚、血運(yùn)等方面的情況，如有異常應(yīng)及時(shí)采取措施。十、各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度（一）執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，應(yīng)尊重病人知情權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)。護(hù)士應(yīng)和病人及其家屬保持良好的溝通，增進(jìn)護(hù)患信任。（二）評(píng)估病人意識(shí)狀況、文化程度及溝通能力，用適宜的方式和通俗的語(yǔ)言告訴病人和/或家屬護(hù)理操作的目的和必要性。（三）操作前使病人了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得病人配合,避免不必要的誤會(huì)。（四）嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范,不得訓(xùn)斥、命令病人，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待病人。（五）操作過(guò)程中注意保護(hù)病人隱私,護(hù)士應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。（六）進(jìn)行復(fù)雜的侵入性護(hù)理操作（如PICC等）前，應(yīng)告知病人和家屬該操作的目的、操作過(guò)程、潛在危險(xiǎn)等，病人或家屬理解并簽署書(shū)面同意書(shū)后，護(hù)士方可進(jìn)行操作。（七）無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得病人諒解。（八）及時(shí)解答病人及家屬提出的各種質(zhì)疑或詢問(wèn)，如本人無(wú)法解答者，可向護(hù)士長(zhǎng)或科主任請(qǐng)教。十一、病人健康教育制度健康教育是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中，有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)和有評(píng)價(jià)地對(duì)病人及家屬進(jìn)行以系列健康教育活動(dòng)。對(duì)住院病人開(kāi)展健康教育覆蓋率應(yīng)達(dá)100%。（一）健康教育的形式應(yīng)靈活多樣。2.集體講解：確定主題。門診利用病人候診時(shí)間，病房則按工作情況與病人作息制度選定時(shí)間進(jìn)行集體講解、電視宣教。3.文字宣傳：利用黑板報(bào)、宣教欄、圖片張貼宣教，做到標(biāo)題醒目、內(nèi)容通俗。4.座談會(huì)：在病人病情允許情況下，護(hù)理人員組織病人對(duì)主題進(jìn)行討論并回答病人提出的問(wèn)題。5.必要時(shí)向病人及家屬發(fā)書(shū)面健康教育資料進(jìn)行宣傳。6.發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作用，對(duì)病人進(jìn)行健康教育。（二）健康教育內(nèi)容1.住院病人健康教育內(nèi)容主要包括：(1)介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時(shí)間、病房安全管理制度。同入院須知。(2)介紹病室環(huán)境：作息時(shí)間、衛(wèi)生間使用、貴重物品保管及安全注意事項(xiàng)、呼叫器的使用等。(3)相關(guān)疾病知識(shí)宣教：相關(guān)檢查、治療、用藥知識(shí)等。①針對(duì)病人的不同心理狀態(tài)，進(jìn)行心理護(hù)理。②介紹導(dǎo)致或誘發(fā)本病的主要因素。③介紹本病的癥狀和特點(diǎn)。④介紹本病特殊檢查的必要性和注意事項(xiàng)。⑤說(shuō)明飲食注意事項(xiàng)及飲食對(duì)本病治療的重要性。⑥說(shuō)明本病允許的活動(dòng)程度及休息對(duì)本病治療的重要性。(4)手術(shù)護(hù)理指導(dǎo)：對(duì)外科手術(shù)、內(nèi)科介入治療等病人所做宣教。①術(shù)前指導(dǎo)：心理護(hù)理、相關(guān)檢查的目的及注意事項(xiàng)、胃腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備。②術(shù)后指導(dǎo)：進(jìn)食的時(shí)間及種類、體位選擇的目的及配合事項(xiàng)、床上及下床活動(dòng)的目的、方法和注意點(diǎn)、各種導(dǎo)管放置目的及注意事項(xiàng)、特殊功能鍛煉的方法和步驟、傷口的護(hù)理方法。(5)治療指導(dǎo)①向病人解釋本病的主要治療或手術(shù)方式。②介紹主要藥物的名稱、介入或手術(shù)治療的過(guò)程及所需要配合的事項(xiàng)。③說(shuō)明藥物服用的注意事項(xiàng)，靜脈用藥的目的、注意點(diǎn)及滴速。2、出院病人健康教育內(nèi)容主要包括：①出院后繼續(xù)用藥方法。②飲食、活動(dòng)、休息的要求及注意事項(xiàng)。③心理調(diào)節(jié)方法和重要性。④復(fù)診時(shí)間安排及重要性。3、門診病人健康教育內(nèi)容主要包括：(1)門診診療環(huán)境、就診流程。(2)傳授相關(guān)疾病與健康知識(shí)。(3)合理用藥指導(dǎo)。十二、病人隱私保護(hù)制度（一）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心病人、尊重病人的權(quán)利，保護(hù)病人隱私。（二）保護(hù)病人隱私是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡的責(zé)任，病人告知醫(yī)務(wù)人員的心理、生理及其他隱私情況，病人有權(quán)要求醫(yī)務(wù)人員為其保密。（三）加強(qiáng)病案管理，復(fù)印嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行，未經(jīng)病人許可不得向任何無(wú)關(guān)人員公開(kāi)；對(duì)病人各種檢查結(jié)果及護(hù)理記錄妥善保管，注意保守秘密。泄露病人隱私或未經(jīng)病人同意公開(kāi)其病歷資料，造成病人損害者，將承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。（四）保護(hù)病人隱私的具體措施包括：1、了解病人的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語(yǔ)，使其在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定的原則下得到尊重。2、進(jìn)行護(hù)理操作、治療時(shí)需暴露病人的身體，應(yīng)用屏風(fēng)或隔簾遮擋，或在單間進(jìn)行。對(duì)異性病人實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有異性醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。3、醫(yī)護(hù)人員不得同與病人治療無(wú)關(guān)的任何人員（包括醫(yī)務(wù)人員）及與病人治療、護(hù)理無(wú)關(guān)的任何場(chǎng)合與地點(diǎn)、談?wù)摬∪说牟∏椤?、保護(hù)好病人的醫(yī)療就診資料，除工作需要外，醫(yī)護(hù)人員不得讓任何人隨意翻閱病人病歷資料，不得向任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人提供病人的相關(guān)資料與信息。5、為教學(xué)工作的需要，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)示教的，需要取得病人的同意，且不允許泄露病人的隱私。6、凡涉及參與臨床科研的病人信息一律予以保密。7、單位集體體檢涉及個(gè)人隱私的相關(guān)資料一人一袋封存，直接交給本人。十三、應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度（一）保護(hù)性約束是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)病人病情的特殊情況對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保護(hù)措施。（二）醫(yī)院要尊重病人自主選擇治療的權(quán)利(精神病病人應(yīng)除外)。（三）對(duì)病人使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，只有當(dāng)病人的自主活動(dòng)危及自身安全與診療操作安全時(shí)，或危及他人安全時(shí)，在幫助性措施無(wú)效的情況下，才能使用約束性措施。（四）使用前應(yīng)由醫(yī)師/或護(hù)士對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，取得病人或家屬同意理解并簽字后，方可實(shí)施操作，注意保護(hù)病人的隱私，并做好記錄。（五）為病人實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)注意嚴(yán)格做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。并做好護(hù)理記錄。（六）對(duì)昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字，醫(yī)護(hù)人員須加強(qiáng)巡視。（七）使用過(guò)程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失后及時(shí)解除。十四、轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程建全轉(zhuǎn)科交接登記制度，關(guān)鍵科室之間轉(zhuǎn)科（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科之間轉(zhuǎn)科）時(shí)必須有醫(yī)師、護(hù)士陪送，同時(shí)必須有完善的病情與資料交接及登記，轉(zhuǎn)出科醫(yī)護(hù)人員必須向轉(zhuǎn)入科負(fù)責(zé)床位醫(yī)師或值班醫(yī)師交待病員情況及有關(guān)事項(xiàng)，保障病人得到連貫搶救，并寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄。關(guān)鍵科室之間轉(zhuǎn)科（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間轉(zhuǎn)科）必須使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示，做好交接程序與記錄。（一）急診科與病房交接登記制度1、需要到病房住院治療的病人，急診醫(yī)生開(kāi)具住院證，病人家屬辦理住院手續(xù)。2、急診護(hù)士通知病房值班護(hù)士，準(zhǔn)備病床及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。3、急診護(hù)士整理好病人的病歷資料、藥品，送病人到相應(yīng)病房。4、急診護(hù)士與病房護(hù)士交接病人，包括病人姓名、診斷、生命體征、病情、治療情況和藥物等。5、急診護(hù)士詳細(xì)填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接記錄單，并同病房護(hù)士雙簽名。6、轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（二）急診科與手術(shù)室交接登記制度1、需要急診手術(shù)的病人，由急診醫(yī)生聯(lián)系好手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備好手術(shù)間及器械等。2、急診護(hù)士為病人戴好識(shí)別腕帶，腕帶上詳細(xì)標(biāo)明病人姓名、性別、年齡等，整理好病人病歷資料及藥物。3、急診護(hù)士或醫(yī)生（病情危重者必須有醫(yī)生陪同）護(hù)送病人到手術(shù)室。4、急診護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、病人的腕帶、病歷資料。5、急診護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接記錄單，并雙簽名。6、轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（三）急診科與ICU交接登記制度1、急危重癥病人經(jīng)急診搶救后，需收入ICU治療，醫(yī)生開(kāi)具住院證。2、急診護(hù)士聯(lián)系ICU護(hù)士，準(zhǔn)備床位及儀器設(shè)備。3、病人家屬辦好住院手續(xù)后，急診護(hù)士為病人戴上識(shí)別腕帶，腕帶上詳細(xì)標(biāo)明病人姓名、性別、年齡、診斷等，整理好病人的病歷資料和藥物。4、急診醫(yī)護(hù)人員將病人轉(zhuǎn)送至ICU。5、急診護(hù)士和ICU護(hù)士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、病人的腕帶、病歷資料和藥物等。6、急診護(hù)士詳細(xì)填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接記錄單，同ICU接診護(hù)士雙簽名。7、轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接記錄單存在病歷，以備核查。（四）ICU與病房交接登記制度1、ICU醫(yī)師和普通病房醫(yī)師綜合評(píng)估病人可轉(zhuǎn)出者，通知病人家屬。2、ICU護(hù)士聯(lián)系普通病房，準(zhǔn)備床位及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備。3、ICU護(hù)士寫(xiě)轉(zhuǎn)科小結(jié)，整理病人用物。4、ICU護(hù)士完成收費(fèi)工作，辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。5、ICU醫(yī)護(hù)將病人轉(zhuǎn)送至普通病房，途中密切觀察病人病情變化，做好治療護(hù)理工作。6、ICU護(hù)士和普通病房護(hù)士交接病人，包括病人姓名、性別、神志、生命體征、診斷、病人的腕帶、各種管道、病歷資料和藥物等。7、ICU護(hù)士詳細(xì)填寫(xiě)轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接記錄單，同普通病房護(hù)士雙簽名。8、轉(zhuǎn)運(yùn)病人交接記錄單存入病歷，以備核查。（五）手術(shù)室與ICU交接登記制度1、手術(shù)室對(duì)手術(shù)后需要直接送ICU的手術(shù)病人，應(yīng)先電話通知ICU，簡(jiǎn)單介紹病人病情及注意要點(diǎn)，以便ICU做好迎接病人準(zhǔn)備。2、ICU護(hù)士接到電話通知后，應(yīng)立即做好迎接新病人的準(zhǔn)備，備好必須確保病人安全。3、轉(zhuǎn)出前，手術(shù)室護(hù)士評(píng)估病人的一般情況、生命體征等，并按要求完善護(hù)理記錄。4、手術(shù)室護(hù)士和麻醉師、手術(shù)醫(yī)生一起共同護(hù)送病人至ICU,協(xié)助ICU護(hù)士安置好病人。5、手術(shù)室護(hù)士與ICU護(hù)士交接病人并做好記錄。（六）病房與手術(shù)室交接登記制度1、手術(shù)科室先將手術(shù)申請(qǐng)單發(fā)送到手術(shù)室（急診手術(shù)發(fā)送申請(qǐng)單后并電話通知手術(shù)室準(zhǔn)備迎接手術(shù)病人，以便手術(shù)室做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備。2、術(shù)前一日手術(shù)室護(hù)士訪視病人，了解病人基本情況，緩解病人緊張情緒。3、病房護(hù)士充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，完善護(hù)理記錄，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。4、手術(shù)開(kāi)始前手術(shù)室工作人員需到病房接病人入手術(shù)室。5、根據(jù)手術(shù)通知單與病房護(hù)士、病人三方核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)部位，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可接入手術(shù)室，同時(shí)攜帶病歷及所需物品。6、做好手術(shù)交接并記錄。7、手術(shù)結(jié)束后，待病人麻醉清醒后，由麻醉師、手術(shù)室或復(fù)蘇室護(hù)士共同將病人送回病房。巡回護(hù)士或復(fù)蘇室護(hù)士與病房護(hù)士交接病人的衣物、病歷、X線片、皮膚情況等，核對(duì)后在接送病人核對(duì)單上簽名。8、接送病人時(shí)，注意病人安全。尤其是特殊病人，如：神志不清、嚴(yán)重外傷、休克等隨時(shí)有病情變化的病人應(yīng)有一名醫(yī)師陪同護(hù)送至手術(shù)室，以保證病人安全。（七）病房與病房交接登記制度1、轉(zhuǎn)出科室護(hù)士接到病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，通知病人或家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。2、轉(zhuǎn)出科室事先通知轉(zhuǎn)入科室，以便轉(zhuǎn)入科室做好接收或搶救準(zhǔn)備。3、轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)出科室護(hù)士，應(yīng)了解病人基本情況，做好心理疏導(dǎo)，緩解病人緊張情緒。4、轉(zhuǎn)出科室護(hù)士做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備，完善各項(xiàng)護(hù)理記錄，攜帶病人物品護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室。5、轉(zhuǎn)出科室護(hù)士，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士詳細(xì)交接病人病情、皮膚、管道及物品，并做好交接記錄。（八）產(chǎn)房與新生兒科交接登記制度1、當(dāng)班護(hù)士接到接診患兒通知，做好相關(guān)物品及搶救治療準(zhǔn)備。2、患兒轉(zhuǎn)至新生兒科立即與轉(zhuǎn)診護(hù)士進(jìn)行患兒病情交接。報(bào)告值班醫(yī)生。3、根據(jù)病情予以正確的護(hù)理評(píng)估，采取積極的護(hù)理措施。4、認(rèn)真查看出生記錄，詢問(wèn)轉(zhuǎn)診護(hù)士患兒出生搶救治療情況。5、詢問(wèn)患兒兩疫苗接種及新生兒疾病篩查情況。6、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)嬰兒姓名牌(包括產(chǎn)婦姓名、性別、出生日期、體重)、嬰兒手圈、性別與出生記錄是否一致。7、做好接診交接登記，確認(rèn)無(wú)誤與轉(zhuǎn)診護(hù)士簽名于記錄中。8、為患兒做好各項(xiàng)入院處置，配合醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確的進(jìn)行搶救與治療。十五、護(hù)理安全不良事件登記報(bào)告管理制度（一）不良事件的定義和等級(jí)劃分護(hù)理不良事件:是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。2.等級(jí)劃分不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——有過(guò)錯(cuò)事實(shí)并且造成后果的事件，如非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失，在不良事件中級(jí)別應(yīng)屬最高。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中因護(hù)理工作行為而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。（二）不良事件報(bào)告的原則：1.Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、原衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）執(zhí)行。2.Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。（1）自愿性：提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。（2）保密性：報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，職能部門將嚴(yán)格保密。（3）非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。（4）公開(kāi)性：公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。（三）不良事件上報(bào)的時(shí)限：（1）Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件立即上報(bào)，第一個(gè)工作日內(nèi)交書(shū)面材料。（2）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)，5個(gè)工作日內(nèi)上交書(shū)面材料。（四）不良事件上報(bào)形式：（1）電話上報(bào)：護(hù)理部辦公室（2）書(shū)面報(bào)告：護(hù)理部辦公室。（3）口頭報(bào)告：逐級(jí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部主任。（4）郵箱報(bào)告：醫(yī)院OA系統(tǒng)上報(bào)至護(hù)理部（五）不良事件上報(bào)流程：發(fā)生護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)理不良事件病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)做好相關(guān)人員的安撫溝通工作密切觀察病情變化病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)做好相關(guān)人員的安撫溝通工作密切觀察病情變化根據(jù)具體情況，上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況護(hù)護(hù)理部、大科護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)專業(yè)小組上報(bào)主管院長(zhǎng)（六）非懲罰性不良事件報(bào)告制度及激勵(lì)機(jī)制：1.不良事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性及公開(kāi)性的原則。2.報(bào)告人可以報(bào)告自己發(fā)生的問(wèn)題，也可以報(bào)告他人發(fā)生的問(wèn)題。3.自愿報(bào)告者應(yīng)遵循真實(shí)、本人親自經(jīng)歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據(jù)其造成的后果和影響，承擔(dān)相關(guān)的行政和法律責(zé)任。4.發(fā)生嚴(yán)重的不良事件的各種有關(guān)記錄，檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換等方式來(lái)改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責(zé)任。5.建立非懲罰性不良事件上報(bào)激勵(lì)機(jī)制：①鼓勵(lì)自愿報(bào)告，對(duì)主動(dòng)及時(shí)上報(bào)不良事件的人員或科室給予表?yè)P(yáng)，并按照?qǐng)?bào)告人的志愿給予報(bào)告人保密。②對(duì)于報(bào)告及時(shí)，報(bào)告數(shù)達(dá)到要求比例的護(hù)理單元給予一次性200元獎(jiǎng)勵(lì)。③當(dāng)事人或科室在護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)，導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的，按護(hù)理安全相關(guān)規(guī)定處理；當(dāng)事人或科室未及時(shí)上報(bào)，護(hù)理部從其它途徑獲知的，雖未對(duì)病人造成人身?yè)p害，但給病人造成一定痛苦的，每例先處罰50元，并按影響大小追加當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處罰。（七）后續(xù)處理1.不良事件上報(bào)后需啟動(dòng)根因分析法進(jìn)行調(diào)查、分析，提出整改建議并追蹤措施落實(shí)情況及改進(jìn)成效。2.應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。3.定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育。十六、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度（一）引入壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，普通病人用Braden評(píng)分法，兒童使用專用的“兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，新生科使用“新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，手術(shù)室使用“手術(shù)病人壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表”。在病人入院、轉(zhuǎn)入、病情發(fā)生變化時(shí)進(jìn)行評(píng)分。（二）Braden評(píng)分15～17分者，須每周評(píng)估一次；評(píng)分13～14分者，須每周評(píng)估兩次；評(píng)分10～12分者，