工傷私了個人協(xié)議書

工傷私了個人協(xié)議書?甲方（傷者）：姓名：__________________性別：______身份證號：______________________地址：__________________聯(lián)系電話：______________________乙方（用人單位或相關(guān)責(zé)任方）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方在乙方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就甲方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.事故經(jīng)過：[詳細(xì)描述工傷事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過等情況]2.工傷認(rèn)定情況：甲方所受傷害已被認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號為：______________________二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用乙方已支付甲方因本次工傷事故產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計人民幣______元（大寫：______________________元整）。該醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。乙方應(yīng)提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用憑證作為本協(xié)議的附件。對于后續(xù)可能產(chǎn)生的與本次工傷相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，若在本協(xié)議簽訂后[x]年內(nèi)發(fā)生，且確因本次工傷導(dǎo)致的，乙方應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生金額承擔(dān)支付責(zé)任。甲方應(yīng)及時通知乙方，并提供正規(guī)有效的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)病歷資料等。2.停工留薪期工資經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意支付甲方停工留薪期工資共計人民幣______元（大寫：______________________元整）。停工留薪期自______年______月______日起至______年______月______日止。甲方在停工留薪期內(nèi)，應(yīng)按照乙方的要求積極配合治療和康復(fù)，遵守乙方的規(guī)章制度。如甲方違反規(guī)定，乙方有權(quán)相應(yīng)扣減停工留薪期工資。3.一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)甲方工傷傷殘等級，乙方同意支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣______元（大寫：______________________元整）。該一次性傷殘補(bǔ)助金的計算標(biāo)準(zhǔn)按照國家及地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體計算依據(jù)為甲方工傷前[x]個月的平均工資及相應(yīng)傷殘等級系數(shù)。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金鑒于甲乙雙方解除勞動關(guān)系，乙方同意支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣______元（大寫：______________________元整）和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣______元（大寫：______________________元整）。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)按照甲方工傷發(fā)生時當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.其他賠償項目乙方同意支付甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣______元（大寫：______________________元整），交通、食宿費(fèi)人民幣______元（大寫：______________________元整），輔助器具費(fèi)人民幣______元（大寫：______________________元整）等其他與工傷相關(guān)的賠償費(fèi)用，具體金額以實(shí)際發(fā)生且符合規(guī)定的為準(zhǔn)。乙方應(yīng)提供相應(yīng)的支付憑證或發(fā)票。三、支付方式及時間1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個工作日內(nèi)，將上述賠償款項共計人民幣______元（大寫：______________________元整）一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________2.若乙方未能按照上述約定時間支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。四、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付各項賠償款項。有權(quán)獲得與本次工傷事故相關(guān)的法律、法規(guī)規(guī)定的其他賠償或補(bǔ)償。2.義務(wù)向乙方如實(shí)陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過及相關(guān)情況，提供真實(shí)有效的身份證明、病歷資料、工傷認(rèn)定決定書等相關(guān)證據(jù)材料。積極配合乙方辦理工傷賠償相關(guān)手續(xù)，按照乙方的要求提供必要的協(xié)助。在收到乙方支付的賠償款項后，向乙方出具收款憑證。本協(xié)議簽訂后，甲方承諾不再就本次工傷事故向乙方主張任何其他賠償或補(bǔ)償（法律法規(guī)另有規(guī)定的除外）。如甲方違反此承諾，應(yīng)退還乙方已支付的全部賠償款項，并按照乙方已支付賠償款項的[x%]向乙方支付違約金，同時承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實(shí)提供與工傷事故相關(guān)的信息和證據(jù)材料。在支付賠償款項后，有權(quán)要求甲方出具收款憑證，并要求甲方按照本協(xié)議約定履行相應(yīng)義務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時、足額支付甲方各項賠償款項。為甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)提供必要的協(xié)助。承擔(dān)因本次工傷事故產(chǎn)生的法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)由乙方承擔(dān)的其他責(zé)任。本協(xié)議簽訂后，乙方承諾按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議約定履行相應(yīng)義務(wù)。如乙方違反此承諾，應(yīng)按照本協(xié)議約定承擔(dān)違約責(zé)任，支付違約金，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未按照約定履行義務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的全部賠償款項，并按照乙方已支付賠償款項的[x%]向乙方支付違約金，同時承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按照約定時間、金額支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方應(yīng)一次性支付全部賠償款項及違約金，并承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）。3.雙方違反本協(xié)議約定的保密條款或競業(yè)限制條款（如有），應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定及本協(xié)議的約定承擔(dān)違約責(zé)任，賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用憑證、病歷資料、工傷認(rèn)定決定書等，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：____