工傷回家協(xié)議書(shū)范本

工傷回家協(xié)議書(shū)范本?甲方：[用人單位名稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]法定代表人：[姓名]地址：[公司地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]乙方：[工傷職工姓名]身份證號(hào)碼：[具體號(hào)碼]家庭住址：[詳細(xì)住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話(huà)]鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方工傷回家休養(yǎng)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于[工傷發(fā)生日期]在甲方[工作地點(diǎn)]從事[工作崗位]工作時(shí)，因[具體工傷原因]導(dǎo)致受傷。經(jīng)[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)]診斷為[具體工傷傷情]。乙方受傷后，甲方已及時(shí)將乙方送往醫(yī)院救治，并承擔(dān)了乙方此次工傷事故發(fā)生后的前期醫(yī)療費(fèi)用。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定配合各項(xiàng)工傷處理事宜，包括但不限于提供真實(shí)有效的醫(yī)療資料、遵守醫(yī)囑及本協(xié)議約定的休息時(shí)間等。有權(quán)根據(jù)法律法規(guī)及公司規(guī)定，對(duì)乙方工傷情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，繼續(xù)為乙方申報(bào)工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)的申報(bào)費(fèi)用。根據(jù)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，依法依規(guī)落實(shí)乙方應(yīng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等（若有）。在乙方工傷休養(yǎng)期間，按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定，每月按時(shí)支付乙方停工留薪期工資，停工留薪期工資標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前[x]個(gè)月平均工資，即每月[具體金額]元。支付方式為[支付周期及方式，如每月[具體日期]以銀行轉(zhuǎn)賬方式支付至乙方指定銀行賬戶(hù)]。為乙方購(gòu)買(mǎi)足額的工傷保險(xiǎn)，確保乙方在工傷期間能夠依法享受工傷保險(xiǎn)待遇。協(xié)助乙方辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和協(xié)助。定期與乙方溝通，了解乙方工傷恢復(fù)情況，提供必要的關(guān)懷和幫助。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)申報(bào)工傷認(rèn)定、落實(shí)工傷保險(xiǎn)待遇等。在工傷休養(yǎng)期間，有權(quán)按照本協(xié)議約定享受停工留薪期工資等福利待遇。有權(quán)要求甲方提供必要的協(xié)助和支持，以便順利辦理工傷理賠等相關(guān)事宜。2.義務(wù)積極配合甲方進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)的辦理，如實(shí)提供相關(guān)醫(yī)療資料和信息，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，按時(shí)進(jìn)行治療和康復(fù)，按照本協(xié)議約定的休息時(shí)間在家休養(yǎng)，不得擅自提前復(fù)工。若因乙方擅自提前復(fù)工導(dǎo)致工傷復(fù)發(fā)或加重等后果，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。定期向甲方匯報(bào)工傷恢復(fù)情況，如遇病情變化或其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)通知甲方。在工傷理賠過(guò)程中，積極配合甲方及工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作，提供必要的協(xié)助。乙方承諾，在工傷休養(yǎng)期間，自行負(fù)責(zé)個(gè)人的生活起居及護(hù)理等事項(xiàng)，如因個(gè)人疏忽或不當(dāng)行為導(dǎo)致自身受到二次傷害或其他損失，由乙方自行承擔(dān)責(zé)任，與甲方無(wú)關(guān)。三、工傷醫(yī)療及康復(fù)1.乙方應(yīng)選擇甲方指定的具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工傷治療和康復(fù)。若因乙方自身原因選擇其他非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由此產(chǎn)生的費(fèi)用甲方有權(quán)不予承擔(dān)（除緊急情況外）。2.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的工傷傷情及醫(yī)生建議，為乙方安排合理的治療和康復(fù)方案。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照該方案進(jìn)行治療和康復(fù)，不得自行中斷或更改治療方案。3.乙方在工傷治療和康復(fù)期間，應(yīng)妥善保管好所有醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、診斷證明等相關(guān)資料，并及時(shí)交給甲方。甲方將按照法律法規(guī)及工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和報(bào)銷(xiāo)。四、工傷保險(xiǎn)待遇支付1.甲方將根據(jù)工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果，按照國(guó)家及地方相關(guān)工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定，及時(shí)為乙方申請(qǐng)并支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。2.若乙方應(yīng)享受一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等工傷保險(xiǎn)待遇，甲方將在相關(guān)待遇核定后，按照規(guī)定的支付時(shí)間和方式支付給乙方。3.乙方同意，若因乙方自身原因?qū)е鹿ｋU(xiǎn)待遇申請(qǐng)延遲或無(wú)法申請(qǐng)成功的，由此產(chǎn)生的不利后果由乙方自行承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。五、停工留薪期及待遇1.根據(jù)乙方的工傷傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，確定乙方的停工留薪期為自工傷發(fā)生之日起[x]個(gè)月。在停工留薪期內(nèi)，乙方享受原工資福利待遇不變。2.若乙方在停工留薪期屆滿(mǎn)后，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需要延長(zhǎng)停工留薪期的，甲方將按照規(guī)定為乙方辦理延長(zhǎng)手續(xù)，并繼續(xù)支付停工留薪期工資。3.停工留薪期滿(mǎn)后，乙方應(yīng)及時(shí)到甲方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查。若復(fù)查結(jié)果顯示乙方工傷已痊愈或已達(dá)到可以復(fù)工的條件，乙方應(yīng)按照甲方要求及時(shí)復(fù)工。若乙方拒絕復(fù)工或無(wú)故曠工，甲方有權(quán)按照公司規(guī)章制度進(jìn)行處理，且不再支付停工留薪期工資。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方的合法權(quán)益受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。例如，若甲方未按時(shí)支付乙方停工留薪期工資，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金；若因甲方原因?qū)е乱曳轿茨芗皶r(shí)享受或足額享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)補(bǔ)足乙方應(yīng)享受的待遇差額。2.若乙方違反本協(xié)議約定，不配合甲方辦理工傷相關(guān)手續(xù)、擅自提前復(fù)工或違反保密條款等，乙方應(yīng)向甲方支付違約金[具體金額]元。若乙方的違約行為給甲方造成經(jīng)濟(jì)損失或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.如一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟，要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任并賠償損失。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日