男性絕育協(xié)議書范文

男性絕育協(xié)議書范文?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：醫(yī)療機構名稱：__________________醫(yī)療機構地址：__________________醫(yī)療機構聯(lián)系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方自愿接受男性絕育手術，乙方具備實施該手術的專業(yè)資質和條件，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協(xié)商，就甲方接受男性絕育手術事宜達成如下協(xié)議：一、手術內容及目的1.手術名稱：男性絕育手術（輸精管結扎術）2.手術目的：通過手術使甲方達到永久性避孕的效果。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細過程、風險、注意事項等相關信息，乙方應如實告知。在手術前、手術過程中及手術后，有權得到乙方專業(yè)的醫(yī)療服務和合理的護理。對手術過程及結果有知情權，有權在術后獲得相關的診斷證明等資料。2.義務術前如實向乙方告知自己的健康狀況、病史（包括但不限于遺傳病史、傳染病史、慢性疾病史等）、過敏史等與手術相關的信息，如有隱瞞或不實告知，應承擔由此造成的一切后果。按照乙方的要求進行術前各項檢查，如檢查結果不符合手術條件，應積極配合乙方進行相應的治療或調整，直至符合手術標準。嚴格遵守乙方制定的手術前后注意事項，包括但不限于飲食、休息、用藥等方面的要求，以確保手術效果和身體恢復。按照本協(xié)議約定支付手術費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與手術相關的信息，并對甲方提供的信息進行審核。根據(jù)甲方的身體狀況和手術需求，制定合理的手術方案，并有權要求甲方配合實施。按照本協(xié)議約定收取手術費用。2.義務嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并執(zhí)行完善的手術流程和質量控制標準，確保手術安全、有效。由具備相應資質的專業(yè)醫(yī)務人員為甲方實施手術，并確保手術操作人員具備豐富的臨床經驗和專業(yè)技能。術前向甲方充分說明手術的必要性、過程、風險、并發(fā)癥及術后注意事項等內容，確保甲方在充分知情的情況下簽署手術同意書。對于甲方提出的疑問，應耐心解答，消除甲方的顧慮。術后為甲方提供必要的護理和康復指導，定期對甲方進行隨訪，了解術后恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。對甲方的個人信息及手術相關資料嚴格保密，未經甲方書面同意，不得向任何第三方披露。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次男性絕育手術費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、術后護理費、藥品費、檢查費等與手術直接相關的所有費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況如并發(fā)癥治療費用等。2.支付方式：甲方應在手術前______個工作日內，將手術費用一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________四、手術風險及并發(fā)癥1.手術風險任何手術都存在一定風險，男性絕育手術可能出現(xiàn)的風險包括但不限于出血、感染、血腫、疼痛、陰囊水腫、附睪淤積癥、性功能障礙、輸精管再通等。盡管乙方會采取一切合理措施降低風險，但無法完全排除所有風險，甲方應充分理解并自愿承擔可能存在的手術風險。2.并發(fā)癥如果甲方在術后出現(xiàn)與手術相關的并發(fā)癥，乙方應根據(jù)具體情況積極進行診斷和治療。但乙方不承擔因個體差異導致的并發(fā)癥無法避免的責任。對于因乙方醫(yī)療過錯導致的并發(fā)癥加重或出現(xiàn)其他嚴重后果，乙方應承擔相應的法律責任。五、保密條款1.甲乙雙方應對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權解除本協(xié)議，并要求甲方支付已發(fā)生的手術費用及違約金，同時甲方應承擔乙方為實現(xiàn)債權而支付的合理費用（包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等）。若甲方違反術前如實告知義務，導致手術出現(xiàn)不良后果或增加手術風險，甲方應自行承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。如因甲方隱瞞信息給乙方造成損失的，甲方應予以賠償。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定提供手術服務，包括但不限于手術操作失誤、未履行告知義務、術后護理不當?shù)?，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括甲方因此遭受的直接損失（如醫(yī)療費、誤工費、護理費等）以及可能獲得的間接損失（如有）。若乙方違反保密義務，向第三方披露甲方信息，乙方應向甲方支付違約金人民幣______元，并采取措施消除影響，賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：__________________日期：______年______月__