胃癌手術(shù)協(xié)議書范文

胃癌手術(shù)協(xié)議書范文?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：______年齡：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有胃癌，需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方具備開展相關(guān)手術(shù)的醫(yī)療資質(zhì)和技術(shù)條件。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處接受胃癌手術(shù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)名稱及內(nèi)容1.手術(shù)名稱：胃癌根治術(shù)（具體術(shù)式根據(jù)患者病情及乙方診斷確定）2.手術(shù)內(nèi)容：乙方將根據(jù)甲方的病情，運(yùn)用專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備，對甲方的胃部病變組織進(jìn)行切除，并進(jìn)行必要的淋巴結(jié)清掃等操作，以達(dá)到治療胃癌的目的。手術(shù)過程中，乙方將密切關(guān)注甲方的生命體征，采取一切合理措施確保手術(shù)的順利進(jìn)行和甲方的安全。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)方案、風(fēng)險、預(yù)期效果等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對乙方的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。在手術(shù)過程中及術(shù)后出現(xiàn)任何不適或疑問，有權(quán)向乙方醫(yī)護(hù)人員咨詢。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求進(jìn)行術(shù)前各項(xiàng)檢查，配合乙方做好手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，包括但不限于簽署各種知情同意書、按時禁食禁水等。按照協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在術(shù)后遵循乙方的醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，定期復(fù)查。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定和本協(xié)議約定收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。在對甲方進(jìn)行手術(shù)及治療過程中，根據(jù)甲方的病情和實(shí)際需要，有權(quán)采取合理的醫(yī)療措施。2.義務(wù)向甲方充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險、預(yù)期效果等相關(guān)信息，確保甲方在充分知情的情況下做出是否接受手術(shù)的決定。組建專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊，由具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生、護(hù)士等人員組成，為甲方提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，保證手術(shù)操作的安全性和規(guī)范性。手術(shù)過程中妥善保管甲方的病歷資料，術(shù)后及時向甲方提供詳細(xì)的病歷及診斷證明。對甲方術(shù)后的康復(fù)情況進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知甲方并采取相應(yīng)的治療措施。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用本次胃癌手術(shù)及相關(guān)治療的總費(fèi)用預(yù)計為人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等乙方為甲方提供本次醫(yī)療服務(wù)所需的一切費(fèi)用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況或超出常規(guī)治療范圍的費(fèi)用。具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)，乙方應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后及時向甲方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單。2.支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后______日內(nèi)向乙方支付手術(shù)預(yù)付款人民幣______元（大寫______元整）。剩余費(fèi)用在手術(shù)完成后______日內(nèi)結(jié)清。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________其他支付方式（如有，請注明）：__________________四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險，本次胃癌手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險包括但不限于：麻醉意外、出血、感染、損傷周圍組織器官、呼吸或心跳驟停、血栓形成、術(shù)后切口不愈合、吻合口漏、消化道梗阻等。乙方將在術(shù)前向甲方詳細(xì)說明各項(xiàng)風(fēng)險，并采取合理措施盡量降低風(fēng)險的發(fā)生，但無法完全排除風(fēng)險。2.并發(fā)癥術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺部感染、肝腎功能損害、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等。乙方將密切觀察甲方術(shù)后的情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如出現(xiàn)并發(fā)癥，乙方將積極采取相應(yīng)的治療措施，但因個體差異等原因，并發(fā)癥的發(fā)生及嚴(yán)重程度無法完全預(yù)測，乙方不承擔(dān)因并發(fā)癥導(dǎo)致的不可避免的不良后果。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停對甲方的后續(xù)治療服務(wù)，并保留通過法律途徑追討欠費(fèi)及違約金的權(quán)利。若甲方違反如實(shí)告知義務(wù)，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下做出錯誤的診斷或治療決策，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失，包括但不限于醫(yī)療糾紛賠償費(fèi)用、乙方的經(jīng)濟(jì)損失等。若甲方未按照乙方的醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，或擅自中斷治療，導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，乙方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于手術(shù)操作失誤、延誤治療時機(jī)等，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，并按照損失金額的______%向甲方支付賠償金。如因乙方的過錯導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，乙方應(yīng)積極配合解決糾紛，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。若乙方未妥善保管甲方的病歷資料，導(dǎo)致病歷資料丟失或損壞，影響甲方后續(xù)治療或醫(yī)療糾紛處理的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，負(fù)責(zé)協(xié)助甲方補(bǔ)辦病歷資料，并賠償甲方因此遭受的損失。六、保密條款雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次胃癌手術(shù)治療結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：_