診所醫(yī)療責(zé)任協(xié)議書

診所醫(yī)療責(zé)任協(xié)議書?甲方（診所方）：名稱：[診所全稱]法定代表人：[姓名]地址：[診所地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方或患者家屬方）：姓名：[患者姓名]（若患者為未成年人或無民事行為能力人/限制民事行為能力人，則此處填寫患者法定監(jiān)護人姓名）性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號]（若患者為未成年人或無民事行為能力人/限制民事行為能力人，則此處填寫法定監(jiān)護人身份證號）地址：[患者或患者家屬地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于甲方為依法設(shè)立并具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的診所，乙方因自身健康需求到甲方處接受醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.醫(yī)療服務(wù)項目：甲方為乙方提供的醫(yī)療服務(wù)包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、藥物治療、手術(shù)操作（如有）、護理服務(wù)等。具體服務(wù)項目以乙方實際接受的醫(yī)療行為為準(zhǔn)，并在相關(guān)病歷資料中詳細記錄。2.診斷及治療依據(jù)：甲方應(yīng)依據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗以及必要的檢查檢驗結(jié)果，對乙方的病情進行準(zhǔn)確診斷，并制定科學(xué)合理的治療方案。診斷及治療過程中所使用的檢查檢驗設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，檢查檢驗結(jié)果應(yīng)真實、準(zhǔn)確、完整。3.治療風(fēng)險告知：甲方在為乙方進行醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向乙方或其家屬充分告知治療過程中可能存在的風(fēng)險，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、治療效果不確定性等。乙方或其家屬應(yīng)在充分理解風(fēng)險的基礎(chǔ)上，自主決定是否接受治療，并簽署相關(guān)知情同意書。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國家法律法規(guī)及本診所的收費標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取醫(yī)療費用。在乙方未按照約定支付醫(yī)療費用時，有權(quán)暫停提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)提前告知乙方。根據(jù)乙方的病情及身體狀況，在必要時調(diào)整治療方案，但應(yīng)及時告知乙方調(diào)整的原因及可能產(chǎn)生的影響。2.義務(wù)遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。對乙方的病情及個人隱私予以保密，不得泄露乙方的病歷資料及其他隱私信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。配備足夠數(shù)量、具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。在醫(yī)療服務(wù)過程中，密切關(guān)注乙方的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時采取相應(yīng)的救治措施，并告知乙方或其家屬。按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷資料，病歷資料應(yīng)客觀、真實、完整，不得偽造、篡改或銷毀。病歷資料包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險以及醫(yī)療費用等相關(guān)信息。有權(quán)對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。在對治療效果不滿意或認為甲方的醫(yī)療行為存在過錯時，有權(quán)要求甲方作出解釋，并可依法向相關(guān)部門投訴或?qū)で蠓删葷?.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求支付醫(yī)療費用，如有欠費情況應(yīng)及時補繳。積極配合甲方的治療，遵守醫(yī)囑，按時服藥、接受檢查檢驗及治療。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)自己的病情變化或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時告知甲方醫(yī)務(wù)人員。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費用按照甲方的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體金額以實際發(fā)生的費用為準(zhǔn)。甲方應(yīng)在每次醫(yī)療服務(wù)結(jié)束后，向乙方提供詳細的費用清單，并注明收費項目、收費標(biāo)準(zhǔn)及金額。2.支付方式：乙方應(yīng)在收到甲方提供的費用清單后的[x]個工作日內(nèi)，通過以下方式支付醫(yī)療費用：現(xiàn)金支付：乙方可直接到甲方診所繳納現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將醫(yī)療費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[銀行賬號]其他支付方式：[如有其他支付方式，請在此詳細說明]如乙方未能按照上述約定的時間和方式支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停提供醫(yī)療服務(wù)，并追究乙方的違約責(zé)任。四、醫(yī)療風(fēng)險及責(zé)任承擔(dān)1.醫(yī)療風(fēng)險：醫(yī)療行為本身具有一定的風(fēng)險性，盡管甲方會盡最大努力確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，但仍有可能出現(xiàn)不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療意外或并發(fā)癥等情況。2.責(zé)任承擔(dān)原則：如因甲方的醫(yī)療過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。判斷甲方是否存在醫(yī)療過錯，應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為依據(jù)，并結(jié)合相關(guān)的鑒定結(jié)論進行認定。3.賠償范圍及方式：若甲方需承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。賠償方式為甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，向乙方一次性支付賠償金或通過分期支付的方式支付賠償金（分期支付的，應(yīng)明確每期支付的金額及支付時間）。具體賠償金額及支付方式應(yīng)根據(jù)實際情況，在雙方協(xié)商一致或經(jīng)法律程序確定后執(zhí)行。4.乙方自身原因?qū)е碌暮蠊喝缫蛞曳阶陨黼[瞞病情、不遵守醫(yī)囑、拒絕配合治療等原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)出現(xiàn)不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)在合理范圍內(nèi)盡力采取措施減少損失，并及時告知乙方相關(guān)情況。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方的過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他不良后果的，除承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任外，還應(yīng)按照本協(xié)議約定向乙方支付違約金。違約金的金額為乙方實際損失的[x%]，但最高不超過本協(xié)議約定的醫(yī)療費用總額的[x%]。若甲方泄露乙方的病歷資料及其他隱私信息，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并向乙方賠禮道歉。賠償金額根據(jù)乙方的實際損失確定，但最低不低于[x]元。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，除按照約定支付違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討醫(yī)療費用而產(chǎn)生的合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。若乙方違反本協(xié)議約定，干擾甲方的正常醫(yī)療秩序，或故意損壞甲方的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施等，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。賠償金額根據(jù)實際損失確定，乙方還應(yīng)向甲方賠禮道歉。情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)依法追究乙方的法律責(zé)任。六、爭議解決方式本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：___________