疫苗接種自愿協(xié)議書

疫苗接種自愿協(xié)議書?甲方（接種方）：姓名：______________________性別：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（被接種方或其監(jiān)護人）：姓名：______________________性別：______身份證號碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于疫苗接種對于預防和控制傳染病具有重要意義，為明確雙方在疫苗接種過程中的權利和義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經充分協(xié)商，就疫苗接種事宜達成如下協(xié)議：一、疫苗接種標的物及服務描述（一）疫苗名稱及種類本次接種的疫苗為[疫苗名稱]，屬于[疫苗種類，如滅活疫苗、減毒活疫苗等]，該疫苗由[疫苗生產廠家名稱]生產，具有[簡要說明該疫苗的預防作用及適用人群等特性]。（二）接種程序1.本次疫苗接種需按照[具體接種程序，例如接種劑次、間隔時間等]進行。第一劑接種時間為[具體日期]，第二劑接種時間為[具體日期，若有]。乙方應嚴格按照此程序按時帶被接種方前來接種，確保接種的連續(xù)性和有效性。2.每次接種前，接種單位將對被接種方的健康狀況進行詢問和檢查，如發(fā)現(xiàn)被接種方存在不適宜接種的情況（如發(fā)熱、急性疾病、嚴重慢性疾病、過敏體質等），將根據相關醫(yī)學標準決定是否暫緩接種，并告知乙方原因及后續(xù)注意事項。（三）接種服務內容1.接種單位將為乙方提供專業(yè)的接種服務，包括但不限于：對被接種方的基本信息進行登記，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系方式、家庭住址等。在接種前，向乙方詳細告知疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及接種后注意事項等信息，并解答乙方關于疫苗接種的疑問。按照規(guī)范的接種操作流程，為被接種方實施疫苗接種，并在接種后留觀[x]分鐘，觀察被接種方有無不良反應。為乙方提供接種記錄，記錄每次接種的疫苗名稱、生產廠家、接種時間、接種人員等信息，并向乙方發(fā)放《預防接種證》，作為被接種方疫苗接種的憑證。2.接種單位應配備專業(yè)的接種人員，接種人員須具備相應的執(zhí)業(yè)資格證書，并嚴格遵守疫苗接種的操作規(guī)程和相關衛(wèi)生標準，確保接種過程的安全和規(guī)范。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供被接種方的健康狀況、過敏史等相關信息，以便準確評估接種風險。在乙方未按照約定時間帶被接種方前來接種或未如實提供相關信息導致接種出現(xiàn)問題時，有權拒絕承擔相應責任。按照國家和地方有關規(guī)定收取疫苗接種費用，并有權根據實際成本調整收費標準，但應提前公示告知乙方。2.義務嚴格按照國家免疫規(guī)劃程序、疫苗使用指導原則和接種方案，對符合接種條件的被接種方進行疫苗接種，確保接種質量和安全。接種前，向乙方充分告知疫苗的相關信息，包括疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及接種后注意事項等，保障乙方的知情權。為乙方提供安全、舒適、衛(wèi)生的接種環(huán)境，配備必要的急救設備和藥品，確保在接種過程中能夠及時處理可能出現(xiàn)的不良反應。對乙方關于疫苗接種的疑問及時給予解答，提供專業(yè)的咨詢服務。妥善保管乙方的接種記錄，按照規(guī)定期限保存，不得泄露乙方的個人隱私信息。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供詳細的疫苗接種信息，包括疫苗的質量、接種程序、接種后的注意事項等，了解接種的必要性和風險。在甲方違反接種操作規(guī)程或未履行告知義務導致被接種方出現(xiàn)不良反應時，有權要求甲方承擔相應責任。對疫苗接種費用有異議時，有權要求甲方進行解釋或向相關部門咨詢。2.義務如實向甲方提供被接種方的健康狀況、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報，否則應承擔由此造成的一切后果。按照約定時間帶被接種方前來接種，如因特殊原因需要更改接種時間，應提前[x]天通知甲方。配合甲方做好接種前的準備工作，如簽署知情同意書等。在接種后，按照甲方告知的注意事項對被接種方進行護理和觀察，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時帶被接種方就醫(yī)，并向甲方報告。按照國家和地方有關規(guī)定支付疫苗接種費用。三、費用及支付方式（一）疫苗接種費用本次疫苗接種費用總計為人民幣[x]元，該費用包含疫苗費、接種服務費等所有與接種相關的費用。（二）支付方式乙方應在[具體支付時間]前，將疫苗接種費用支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：______________________銀行賬號：______________________賬戶名稱：______________________如乙方逾期未支付費用，每逾期一天，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]天的，甲方有權暫停為乙方提供后續(xù)接種服務，并要求乙方支付已產生的接種費用及違約金。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家免疫規(guī)劃程序、疫苗使用指導原則和接種方案進行接種，或者因接種人員操作失誤、未嚴格遵守接種操作規(guī)程等原因導致被接種方出現(xiàn)不良反應或其他損害后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及因此產生的精神損害撫慰金。具體賠償金額根據實際損失情況，按照相關法律法規(guī)的規(guī)定確定。2.甲方未履行告知義務，導致乙方在不知情的情況下接種疫苗，或者隱瞞疫苗的不良反應等重要信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償方式及范圍同前款規(guī)定。3.若甲方因保管不善導致乙方接種記錄丟失或泄露乙方個人隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應采取措施消除影響，并向乙方支付違約金人民幣[x]元。如因信息泄露給乙方造成其他實際損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。（二）乙方違約責任1.乙方未如實提供被接種方的健康狀況、過敏史等相關信息，導致接種出現(xiàn)問題的，乙方應自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方應賠償甲方因此遭受的一切損失，包括但不限于因處理接種問題產生的費用、因乙方違約導致甲方遭受的名譽損失等。2.乙方未按照約定時間帶被接種方前來接種，又未提前通知甲方的，每逾期一次，乙方應向甲方支付違約金人民幣[x]元。逾期超過[x]次的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產生的接種費用及違約金。3.乙方未按照國家和地方有關規(guī)定支付疫苗接種費用，除按照本協(xié)議約定支付違約金外，還應補足所欠費用。如乙方逾期拒不支付，甲方有權通過法律途徑追討費用，并要求乙方承擔甲方為追討費用所支付的一切合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或國家政策調整等原因導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，甲乙雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。雙方應協(xié)商解決善后事宜，如協(xié)商不成，可按照本協(xié)議約定的爭議解決方式處理。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期至本次疫苗接種完成并按照規(guī)定完成后續(xù)觀察期為止。（三）協(xié)議份數本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：______________________簽訂日期：_____