門(mén)牙修復(fù)和解協(xié)議書(shū)

門(mén)牙修復(fù)和解協(xié)議書(shū)?甲方（患者姓名）：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）：__________________法定代表人：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話(huà)：__________________鑒于甲方因門(mén)牙受損，在乙方處進(jìn)行門(mén)牙修復(fù)治療，現(xiàn)雙方就門(mén)牙修復(fù)相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.門(mén)牙現(xiàn)狀：甲方門(mén)牙因[具體原因]出現(xiàn)[具體受損情況]，影響美觀及正常咀嚼功能。2.修復(fù)方案：乙方根據(jù)甲方門(mén)牙的具體受損情況，制定如下修復(fù)方案：采用[修復(fù)材料名稱(chēng)]為甲方進(jìn)行門(mén)牙修復(fù)，修復(fù)過(guò)程中將嚴(yán)格遵循口腔修復(fù)醫(yī)學(xué)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保修復(fù)效果達(dá)到[預(yù)期修復(fù)效果描述，如外觀自然、功能良好等]。3.修復(fù)服務(wù)內(nèi)容：乙方負(fù)責(zé)為甲方提供門(mén)牙修復(fù)的全部診療服務(wù)，包括但不限于口腔檢查、診斷、制定修復(fù)方案、修復(fù)材料的選用及安裝、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)等。具體如下：口腔檢查：乙方在修復(fù)前對(duì)甲方口腔進(jìn)行全面檢查，包括但不限于牙齒的健康狀況、牙周組織情況、咬合關(guān)系等，以確保修復(fù)方案的準(zhǔn)確性和可行性。診斷：乙方專(zhuān)業(yè)醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)甲方門(mén)牙受損情況進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，明確受損原因及程度，為制定個(gè)性化修復(fù)方案提供依據(jù)。修復(fù)方案制定：乙方醫(yī)生根據(jù)甲方的具體情況，綜合考慮美觀、功能、耐用性等因素，制定詳細(xì)的門(mén)牙修復(fù)方案，并向甲方充分說(shuō)明方案內(nèi)容、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，在甲方充分理解并同意后實(shí)施修復(fù)方案。修復(fù)材料選用及安裝：乙方選用符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的[修復(fù)材料名稱(chēng)]為甲方進(jìn)行門(mén)牙修復(fù)，確保修復(fù)材料的質(zhì)量和安全性。在安裝修復(fù)材料過(guò)程中，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保修復(fù)效果。術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)：乙方在修復(fù)完成后，向甲方提供詳細(xì)的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，包括口腔衛(wèi)生維護(hù)、飲食注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間等，以保障修復(fù)效果的持久性。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解門(mén)牙修復(fù)的詳細(xì)方案、修復(fù)材料的質(zhì)量及性能、修復(fù)過(guò)程中的各項(xiàng)操作及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等信息，乙方應(yīng)予以充分告知。有權(quán)對(duì)乙方提供的修復(fù)服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在違規(guī)操作或服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，有權(quán)要求乙方及時(shí)糾正。在修復(fù)過(guò)程中，如因乙方原因?qū)е录追缴眢w受到損害或修復(fù)效果未達(dá)到預(yù)期，有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)向乙方如實(shí)告知門(mén)牙受損的真實(shí)情況及自身健康狀況，包括但不限于是否患有其他口腔疾病、是否對(duì)某些藥物過(guò)敏等，以便乙方制定合理的修復(fù)方案。按照乙方的要求，按時(shí)接受口腔檢查、診斷、修復(fù)等治療服務(wù)，并積極配合乙方的各項(xiàng)操作。按照乙方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，做好口腔衛(wèi)生維護(hù)及其他相關(guān)護(hù)理工作，如因自身原因未遵循護(hù)理指導(dǎo)導(dǎo)致修復(fù)效果受損，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付門(mén)牙修復(fù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收取門(mén)牙修復(fù)費(fèi)用。在甲方未按照約定支付費(fèi)用時(shí)，有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)服務(wù)，但應(yīng)提前告知甲方。2.義務(wù)嚴(yán)格按照國(guó)家口腔修復(fù)醫(yī)學(xué)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，為甲方提供門(mén)牙修復(fù)服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和修復(fù)效果。向甲方充分告知門(mén)牙修復(fù)的詳細(xì)方案、修復(fù)材料的質(zhì)量及性能、修復(fù)過(guò)程中的各項(xiàng)操作及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等信息，保障甲方的知情權(quán)。為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療人員和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，確保修復(fù)過(guò)程的安全和順利進(jìn)行。在修復(fù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方的身體狀況或門(mén)牙受損情況發(fā)生變化，可能影響修復(fù)效果時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整修復(fù)方案。對(duì)甲方的個(gè)人信息和隱私予以保密，不得泄露甲方的任何隱私信息。三、費(fèi)用及支付方式1.修復(fù)費(fèi)用：甲方應(yīng)向乙方支付門(mén)牙修復(fù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[x]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。該費(fèi)用包含了修復(fù)材料費(fèi)用、診療費(fèi)用、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)費(fèi)用等乙方為甲方提供門(mén)牙修復(fù)服務(wù)所需的全部費(fèi)用，但不包括可能因甲方自身原因?qū)е碌念~外檢查、治療費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付修復(fù)費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[x]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）；在門(mén)牙修復(fù)完成且甲方對(duì)修復(fù)效果滿(mǎn)意后，甲方應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)支付剩余費(fèi)用，即人民幣[x]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。3.支付賬戶(hù)：乙方指定的收款賬戶(hù)信息如下：開(kāi)戶(hù)銀行：__________________賬戶(hù)名稱(chēng)：__________________賬號(hào)：__________________四、修復(fù)效果及質(zhì)量保證1.修復(fù)效果：乙方承諾，在按照本協(xié)議約定的修復(fù)方案完成修復(fù)后，甲方的門(mén)牙應(yīng)達(dá)到以下修復(fù)效果：外觀上，門(mén)牙顏色、形態(tài)與相鄰牙齒自然協(xié)調(diào)，無(wú)明顯色差和畸形，與面部整體美觀相匹配。功能上，門(mén)牙具備正常的咀嚼功能，能夠滿(mǎn)足甲方日常飲食需求，且在咬合過(guò)程中無(wú)松動(dòng)、疼痛等異常情況。2.質(zhì)量保證期限：乙方對(duì)甲方門(mén)牙修復(fù)提供[x]個(gè)月的質(zhì)量保證期。在質(zhì)量保證期內(nèi)，如因乙方修復(fù)技術(shù)問(wèn)題或修復(fù)材料質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致門(mén)牙出現(xiàn)松動(dòng)、脫落、變色等影響修復(fù)效果的情況，乙方應(yīng)免費(fèi)為甲方進(jìn)行修復(fù)或采取其他補(bǔ)救措施，直至達(dá)到本協(xié)議約定的修復(fù)效果。3.質(zhì)量保證期內(nèi)的維修服務(wù)：甲方在質(zhì)量保證期內(nèi)發(fā)現(xiàn)門(mén)牙修復(fù)存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)通知乙方。乙方應(yīng)在接到通知后的[x]個(gè)工作日內(nèi)安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)甲方門(mén)牙進(jìn)行檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果確定具體的維修方案。如需要更換修復(fù)材料或進(jìn)行其他維修操作，乙方應(yīng)在確定維修方案后的[x]個(gè)工作日內(nèi)為甲方完成維修服務(wù)，維修所產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付修復(fù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已完成修復(fù)服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因解除協(xié)議而遭受的全部損失。若甲方未按照乙方提供的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)進(jìn)行口腔護(hù)理，導(dǎo)致門(mén)牙修復(fù)效果受損或出現(xiàn)其他問(wèn)題，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，且甲方應(yīng)自行承擔(dān)因修復(fù)效果受損而可能產(chǎn)生的額外修復(fù)費(fèi)用或其他損失。若甲方在乙方為其提供門(mén)牙修復(fù)服務(wù)過(guò)程中，故意隱瞞或提供虛假的個(gè)人健康信息，導(dǎo)致乙方制定的修復(fù)方案不合理或影響修復(fù)效果，甲方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方支付已完成修復(fù)服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用，并按照本協(xié)議約定的修復(fù)費(fèi)用的[x%]向乙方支付違約金。同時(shí)，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因甲方違約行為而遭受的全部損失，包括但不限于重新制定修復(fù)方案的費(fèi)用、因修復(fù)效果不佳導(dǎo)致的后續(xù)糾紛處理費(fèi)用等。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的修復(fù)方案或相關(guān)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供門(mén)牙修復(fù)服務(wù)，導(dǎo)致修復(fù)效果未達(dá)到本協(xié)議約定的要求，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)為甲方重新進(jìn)行修復(fù)，直至達(dá)到約定效果。如因乙方違約行為給甲方造成其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于甲方因修復(fù)效果不佳而產(chǎn)生的精神損害撫慰金、再次修復(fù)的交通費(fèi)用、誤工費(fèi)用等。若乙方未在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)為甲方提供修復(fù)服務(wù)或未按照約定的時(shí)間完成修復(fù)服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照本協(xié)議約定的修復(fù)費(fèi)用的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已收取的預(yù)付款項(xiàng)，同時(shí)乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的修復(fù)費(fèi)用的[x%]向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因解除協(xié)議而遭受的全部損失，包括但不限于甲方為修復(fù)門(mén)牙而支出的其他合理費(fèi)用、因修復(fù)延遲導(dǎo)致的精神損害撫慰金等。若乙方泄露甲方的個(gè)人信息和隱私，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)