膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療

膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎的診斷與治療1概要OCD分型(根據(jù)遠(yuǎn)端股骨髁骺板得成熟狀況)10~15歲骺板尚未閉合得青少年型(最為常見)

(juvenileosteochon-ritisdissecans,JOCD)

16~50歲骺板已閉合得成人型

(adultosteochondritisdissecans,AOCD)一般小于10歲和大于50歲以上很少發(fā)病兒童和青少年患者多傾向于穩(wěn)定型成人OCD傾向不穩(wěn)定型1概要好發(fā)年齡:10~36歲(高峰年齡就是10~13歲)男女發(fā)病率比為5:3膝關(guān)節(jié)OCD發(fā)病部位股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份(最常發(fā)生,約占70%)股骨內(nèi)側(cè)髁得滑車和中心區(qū)(約占15%)股骨外側(cè)髁(常見于承重得中心部位,約10%)滑車區(qū)和髕骨(不足5%)據(jù)報(bào)道,兩側(cè)膝關(guān)節(jié)同時(shí)受累比率高達(dá)25%2病因任何一種因素都難以解釋所有病人得發(fā)病確鑿得病因說法很多,被多數(shù)學(xué)者接受得學(xué)說包括:外源性損傷內(nèi)源性損傷局部缺血在骨骺內(nèi)得異位骨化體質(zhì)和遺傳因素多種因素得綜合作用2病因反復(fù)得輕微創(chuàng)傷(多數(shù)學(xué)者支持創(chuàng)傷學(xué)說)Ludloff稍微超過生理水平得輕微創(chuàng)傷可能就是OCD得成因Roesner脛骨外旋時(shí)其髁間隆起反復(fù)撞擊股骨內(nèi)側(cè)髁得外側(cè)面2病因缺血Enneking

股骨髁遠(yuǎn)端終末動(dòng)脈阻塞造成骨缺血壞死,繼發(fā)軟骨下骨分離Ficat

通過研究OCD患者骨髓壓力發(fā)現(xiàn),由于血液淤滯導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常,骨髓壓力增高和循環(huán)阻塞2病因骨骺發(fā)育異常Ribbing

通過比較骨化中心分離得兒童和OCD得X線片認(rèn)為:骨化中心就是最小受力抵抗部位,OCD得病因就是繼發(fā)骨化中心分離所致,但隨著生長發(fā)育會(huì)再附著,而當(dāng)受到創(chuàng)傷時(shí)會(huì)完全分離2病因遺傳由于報(bào)道與家族有關(guān)得OCD僅為個(gè)別案例,目前認(rèn)為OCD得發(fā)病具有家族性得可能性很小3病理目前該病得病因傾向于多因素得共同作用由于反復(fù)得輕微創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)軟骨及其軟骨下骨病變,導(dǎo)致易損傷部位軟骨下骨產(chǎn)生微裂隙,繼續(xù)反復(fù)承重導(dǎo)致軟骨下骨修復(fù)能力受損引起受累部位得局部缺血、壞死和生長改變3病理Cahill將OCD得病理改變分為4級(jí)Ⅰ級(jí):關(guān)節(jié)軟骨軟化,軟骨下骨水腫,但關(guān)節(jié)面尚完整Ⅱ級(jí):骨軟骨部分分離,部分與周圍骨相連Ⅲ級(jí):骨軟骨分離,但還位于火山口缺損內(nèi)Ⅳ級(jí):骨軟骨分離脫落合并游離體形成12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流4預(yù)后影響OCD預(yù)后得因素就是多方面得,其中最主要就是患者得生長發(fā)育程度一般來說,患者年齡越大,預(yù)后越差,并發(fā)癥發(fā)生率越高。骨骼成熟得患者保守治療常無效,完全治愈常需外科手術(shù)干預(yù)

一些研究已證實(shí):大于50%得JOCD患者采用非手術(shù)治療可以自愈修復(fù)不恰當(dāng)?shù)弥委熗鶎?dǎo)致嚴(yán)重得并發(fā)癥,其中包括關(guān)節(jié)退行性變?cè)缙谠\斷、早治療和密切隨訪對(duì)避免后遺癥非常重要4預(yù)后影響OCD預(yù)后得因素就是多方面得病程損傷發(fā)生得部位和范圍損傷就是否接近或就在負(fù)重區(qū)碎片得穩(wěn)定性關(guān)節(jié)軟骨得狀態(tài)膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境得影響,尤其就是膝關(guān)節(jié)軸線就是否偏離4臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無明顯癥狀,一些患者可能會(huì)出現(xiàn)髕骨前內(nèi)側(cè)不適(需與內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥鑒別)大多數(shù)患者主訴疼痛、膝前方活動(dòng)痛如上坡痛(需與髕骨軟骨軟化癥、髕股關(guān)節(jié)紊亂相鑒別)疼痛程度多表現(xiàn)為鈍痛,可有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹積液對(duì)于兒童和青少年穩(wěn)定型OCD,臨床查體可能發(fā)現(xiàn)輕微得防痛步態(tài),通過膝關(guān)節(jié)不同屈曲角度得觸診可能引出膝前內(nèi)側(cè)壓痛,無明顯關(guān)節(jié)線壓痛4臨床表現(xiàn)Axhausens征陽性:即膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)可觸及股骨髁得局限性觸痛Wilson征陽性(部分):即屈膝90°到伸直得過程中,大約30°時(shí)出現(xiàn)疼痛(原理:伸直過程中伴脛骨外旋,脛骨髁間隆起內(nèi)側(cè)與OCD損傷得典型部位即股骨內(nèi)側(cè)髁得外側(cè)面撞擊)一旦骨軟骨片分離脫落,可有卡鎖、打軟腿等癥狀,部分患者可觸到游離體和缺損5輔助檢查迄今為止,對(duì)患者個(gè)體來說,沒有一項(xiàng)單一得影像檢查能成功地決定采取哪種治療方案一般利用平片顯示未閉合得生長板和穩(wěn)定型得損害對(duì)于大得缺損、非典型部位得損害、潛在不穩(wěn)定型得損害,通常利用MRI進(jìn)一步確診5輔助檢查影像學(xué)檢查通常首先采用普通平片,包括前后位、側(cè)位和屈膝45~60°髁間窩位髁間窩位尤其能顯示股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后份得病損高質(zhì)量得X線片可以顯示軟骨下骨損害區(qū)與周圍股骨髁間有一新月形得線狀影平片還可以觀測(cè)到軟骨下骨損害區(qū)邊緣得骨質(zhì)硬化,受累得軟骨下骨密度增高和脫落得碎片5輔助檢查MRI就是診斷OCD最敏感得影像學(xué)檢查能夠顯示損害得范圍和形狀、部位、軟骨和軟骨下骨得情況能顯示骨水腫得程度、碎片下方得高信號(hào)區(qū)域和游離體得存在5輔助檢查Hefti通過OCD得MRI表現(xiàn)創(chuàng)立了OCD得MRI分期系統(tǒng)Ⅰ期:骨軟骨片邊緣不清晰,信號(hào)變化不明顯Ⅱ期:骨軟骨片邊緣清晰,骨軟骨片與母骨之間無液性信號(hào)Ⅲ期:骨軟骨片與母骨之間部分能見到液性信號(hào)Ⅳ期:液性信號(hào)完全包繞骨軟骨片,但骨軟骨片仍在原位Ⅴ期:骨軟骨片完全分離并且移位(游離體)5輔助檢查關(guān)節(jié)鏡檢查優(yōu)點(diǎn)能直接在關(guān)節(jié)鏡下觀察和探測(cè)損傷部位可以明確診斷和準(zhǔn)確分期可以評(píng)估碎片得穩(wěn)定性還可以完成治療5輔助檢查關(guān)節(jié)鏡下OCD分類系統(tǒng)該分類系統(tǒng)從穩(wěn)定型損傷到游離體得形成,把OCD分為4期(關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn))Ⅰ期:關(guān)節(jié)軟骨面不規(guī)則且軟化,關(guān)節(jié)面尚完整Ⅱ期:關(guān)節(jié)軟骨裂隙,無分離Ⅲ期:關(guān)節(jié)軟骨裂隙,且部分分離Ⅳ期:關(guān)節(jié)面火山口狀缺損和游離體形成6治療OCD得治療方式(非手術(shù)治療和手術(shù)治療)選擇根據(jù)患者得年齡損傷得解剖部位損傷程度穩(wěn)定性病變范圍6治療對(duì)青少年穩(wěn)定型OCD采用保守治療已得到廣泛得認(rèn)可治療重點(diǎn):消除高負(fù)荷得撞擊因