實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證年檢申請(qǐng)表（2023）年度

—————實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證年檢申請(qǐng)表（2023）年度填報(bào)單位（法人單位公章）：填報(bào)日期：科學(xué)技術(shù)廳印制

單位名稱許可證編號(hào)法定代表人設(shè)施地點(diǎn)郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話從業(yè)人員情況概況現(xiàn)有從業(yè)人員總數(shù)：名。其中，技術(shù)人員：名、飼養(yǎng)人員：名、其他人員：名，參加過省級(jí)培訓(xùn)名。高級(jí)職稱：名，中級(jí)職稱：名，初級(jí)職稱：名，其他名。培訓(xùn)情況培訓(xùn)培訓(xùn)考核內(nèi)容參加人數(shù)內(nèi)部外部年度體檢人數(shù)和結(jié)果設(shè)施運(yùn)行情況設(shè)施運(yùn)行維護(hù)制度及記錄是否完善（￡內(nèi)劃√）：是￡，否￡各類設(shè)施是否運(yùn)行（￡內(nèi)劃√）：是￡，否￡開始運(yùn)行時(shí)間維持費(fèi)用（元）環(huán)境自檢次數(shù)動(dòng)物檢測(cè)次數(shù)屏障設(shè)施輔助設(shè)施2023年儀器設(shè)備總值（萬元）若運(yùn)行不正常或運(yùn)行時(shí)間不超過年度的1/3，請(qǐng)說明原因。注：1、單位名稱、許可證編號(hào)、設(shè)施地點(diǎn)、適用范圍、法定代表人應(yīng)與“許可證”內(nèi)容一致。2023年換證單位填寫新的許可證號(hào)，但數(shù)據(jù)應(yīng)為全年的；2、每一個(gè)“許可證”，應(yīng)分別填寫年檢申請(qǐng)表；3、表格須全部填寫，不得留有空格，表格不夠使用時(shí)，可另加附頁。生產(chǎn)單位情況動(dòng)物生產(chǎn)情況級(jí)別生產(chǎn)量（只/年）自用量（只/年）銷售量（只/年）省內(nèi)省外出售動(dòng)物時(shí)，是否開具實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證明（￡內(nèi)點(diǎn)擊劃√）：是￡，否￡飼料生產(chǎn)情況飼料名稱級(jí)別生產(chǎn)量（kg/年）自用量（kg/年）銷售量（kg/年）省內(nèi)省外出售飼料時(shí)，是否開具實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料質(zhì)量合格證明（￡內(nèi)劃√）：是￡，否￡本年度引種情況申請(qǐng)部門意見申報(bào)材料內(nèi)容是否屬實(shí)（￡內(nèi)劃√）：是￡，否￡申請(qǐng)部門主管領(lǐng)導(dǎo)簽字或蓋章：年月日法人單位意見（蓋章）年月日年檢結(jié)論

表1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)情況統(tǒng)計(jì)表2023年1月1日至12月31日動(dòng)物名稱及品種品系注：相同動(dòng)物品種品系、相同動(dòng)物等級(jí)合并填寫。表2實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料生產(chǎn)情況統(tǒng)計(jì)表2023年1月1日至12月31日序號(hào)飼料名稱注：相同飼料品種、飼料等級(jí)合并填寫。表3實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料使用情況統(tǒng)計(jì)表2023年1月1日至12月31日序號(hào)飼料名稱級(jí)別數(shù)量（kg）飼料來源單位名稱注：相同飼料品種、等級(jí)、來源合并填寫。表4實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證信息表2023年1月1日至12月31日質(zhì)量合格證號(hào)出售日期動(dòng)物名稱等級(jí)數(shù)量（只）購買單位動(dòng)物實(shí)驗(yàn)單位注：生產(chǎn)單位登錄LACMS實(shí)驗(yàn)動(dòng)物合格證管理系統(tǒng)，在“開具合格證”選項(xiàng)里選“動(dòng)物質(zhì)量合格證”，進(jìn)入頁面后可導(dǎo)出EXCEL表（先查詢20230101至20231231后再導(dǎo)出EXCEL）。由于該表內(nèi)容較多，可單獨(dú)文件提交。表5實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料合格證信息表2023年1月1日至12月31日質(zhì)量合格證號(hào)出售日期飼料名稱等級(jí)數(shù)量（kg）購買單位注：生產(chǎn)單位登錄LACMS實(shí)驗(yàn)動(dòng)物合格證管理系統(tǒng)，在“開具合格證”選項(xiàng)里選“動(dòng)物質(zhì)量合格證”，進(jìn)入頁面后可導(dǎo)出EXCEL表（先查詢20230101至20231231后再導(dǎo)出EXCEL）。由于該表內(nèi)容較多，可單獨(dú)文件提交。表6實(shí)驗(yàn)動(dòng)物從業(yè)人員情況統(tǒng)計(jì)表序號(hào)姓名從事實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作年限上崗培訓(xùn)證號(hào)及獲證時(shí)間崗位職務(wù)學(xué)歷職稱注：請(qǐng)列出目前從事實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作的所有人員：包括動(dòng)物飼養(yǎng)員、實(shí)驗(yàn)操作人員、獸醫(yī)及直接從事動(dòng)物實(shí)驗(yàn)工作的管理人員，工作年限指從事實(shí)驗(yàn)動(dòng)物工作年限。表72023年實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證管理情況自查表序號(hào)自查內(nèi)容合格有缺陷不合格1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物管理委員會(huì)履責(zé)情況2善待實(shí)驗(yàn)動(dòng)物措施落實(shí)情況3生物安全與應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行情況4管理制度操作規(guī)程執(zhí)行情況5記錄完善、規(guī)范、真實(shí)情況6從業(yè)人員培訓(xùn)考核情況7從業(yè)人員體檢情況8設(shè)施設(shè)備運(yùn)行正常情況9環(huán)境指標(biāo)符合國家標(biāo)準(zhǔn)情況10實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量或飼料檢測(cè)情況11使用合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料情況12使用合格實(shí)驗(yàn)動(dòng)物飼料情況13開具實(shí)驗(yàn)動(dòng)物質(zhì)量合格證情況14實(shí)驗(yàn)動(dòng)物種子引種情況15實(shí)驗(yàn)動(dòng)物包