江寧醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書

江寧醫(yī)院手術(shù)協(xié)議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方：江寧醫(yī)院地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方擬在乙方處接受手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方在乙方進行手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務描述1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的：[詳細說明進行該手術(shù)想要達到的醫(yī)療效果]3.手術(shù)預計時間：[預計手術(shù)開始時間及大概時長范圍]4.手術(shù)地點：乙方醫(yī)院[具體科室][具體手術(shù)室]5.手術(shù)相關(guān)醫(yī)療服務：乙方將為甲方提供全面的術(shù)前檢查，包括但不限于體格檢查、實驗室檢查（如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查等）、影像學檢查（如x光、CT、B超等，具體根據(jù)手術(shù)需求確定），以評估甲方的身體狀況是否適合進行手術(shù)。手術(shù)過程中，乙方將配備專業(yè)的手術(shù)團隊，包括主刀醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、護士等，確保手術(shù)的順利進行。手術(shù)團隊將嚴格遵循醫(yī)學規(guī)范和操作流程，盡最大努力保障手術(shù)安全和成功。術(shù)后，乙方將為甲方提供必要的護理服務，包括傷口護理、生命體征監(jiān)測、康復指導等，密切關(guān)注甲方的術(shù)后恢復情況，并根據(jù)需要調(diào)整治療方案。乙方還將為甲方提供術(shù)后隨訪服務，定期了解甲方的康復狀況，解答甲方及家屬的疑問，提供必要的康復建議和指導。二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)方案、風險、預期效果等，乙方應如實向甲方進行充分說明。有權(quán)自主選擇是否接受手術(shù)及相關(guān)治療措施，但需在充分了解相關(guān)信息的基礎上做出決定。在手術(shù)過程中，如甲方意識清醒，有權(quán)知曉手術(shù)進展情況。對乙方提供的醫(yī)療服務質(zhì)量有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)問題有權(quán)提出意見和建議。2.義務：向乙方如實告知個人病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。如因甲方故意隱瞞或虛報重要信息導致手術(shù)出現(xiàn)不良后果，甲方應承擔相應責任。按照乙方的要求進行術(shù)前各項檢查，積極配合乙方完成手術(shù)前的準備工作，如簽署各項知情同意書等。按照約定支付手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。在術(shù)后應遵循乙方的康復指導意見，按時服藥、定期復查，配合乙方進行康復治療。未經(jīng)乙方許可，不得擅自中斷治療或改變治療方案。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利：有權(quán)根據(jù)甲方的病情、身體狀況等綜合因素制定合理的手術(shù)方案，并要求甲方配合實施。有權(quán)按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定收取手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費用。在甲方不配合手術(shù)或違反醫(yī)院規(guī)定的情況下，有權(quán)拒絕繼續(xù)為甲方提供相關(guān)醫(yī)療服務。2.義務：嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，制定并落實完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和責任追究制度，確保醫(yī)療服務質(zhì)量。向甲方充分說明手術(shù)的必要性、風險、替代治療方案等情況，保障甲方的知情權(quán)，并由甲方簽署相關(guān)知情同意書。如因乙方未履行充分告知義務導致甲方遭受損害，乙方應承擔相應責任。為甲方提供安全、有效的手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務，確保手術(shù)設備和器械的正常運行，手術(shù)團隊具備相應的資質(zhì)和專業(yè)能力。妥善保管甲方的病歷資料及其他相關(guān)信息，不得泄露甲方的隱私信息。對甲方術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥或其他醫(yī)療問題，應及時進行診斷和治療，并采取合理的措施減少甲方的痛苦和損失。三、醫(yī)療費用及支付方式1.醫(yī)療費用：甲方本次手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務的總費用預計為人民幣[x]元。該費用為預估金額，實際費用以結(jié)算時為準，結(jié)算金額如有差異，乙方應向甲方詳細說明原因。2.支付方式：甲方應在手術(shù)前[x]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)預付款人民幣[x]元。預付款用于支付部分手術(shù)前期準備費用及相關(guān)材料費用等。手術(shù)完成后，乙方應在[x]個工作日內(nèi)出具詳細的費用清單及結(jié)算發(fā)票。甲方應在收到費用清單及發(fā)票后的[x]個工作日內(nèi)，結(jié)清剩余醫(yī)療費用。甲方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬：甲方應將款項轉(zhuǎn)至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________醫(yī)療保險支付：甲方如有符合條件的醫(yī)療保險，應積極配合乙方辦理相關(guān)報銷手續(xù)。乙方應按照國家及地方醫(yī)療保險政策的規(guī)定，協(xié)助甲方完成醫(yī)保報銷工作。報銷金額直接沖抵甲方應支付的醫(yī)療費用，甲方僅需支付報銷后的自付部分費用。四、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照約定支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費用及違約金。若甲方違反乙方的術(shù)前準備要求或術(shù)后康復指導意見，導致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應自行承擔相應責任，乙方不承擔因此產(chǎn)生的額外賠償責任。但乙方應積極協(xié)助甲方進行后續(xù)治療，盡力減少甲方的損失。若甲方擅自中途終止治療，乙方有權(quán)按照已提供服務的實際情況收取相應費用，已支付的預付款不予退還。同時，甲方應賠償乙方因甲方中途終止治療而遭受的損失，包括但不限于重新安排醫(yī)療資源的費用、預期收益損失等。2.乙方違約責任：若乙方未按照約定的醫(yī)療服務標準為甲方提供手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務，導致甲方遭受損害，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費等。如造成甲方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費，以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復費、護理費、后續(xù)治療費等；如造成甲方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養(yǎng)人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。若乙方泄露甲方的隱私信息，導致甲方遭受損失，乙方應承擔相應的賠償責任，并采取措施消除不良影響。若乙方未按照約定時間為甲方安排手術(shù)或擅自更改手術(shù)時間，應提前[x]個工作日通知甲方，并向甲方支付違約金人民幣[x]元。如因乙方原因給甲方造成其他損失的，還應承擔相應的賠償責任。五、醫(yī)療風險及意外情況處理1.醫(yī)療風險：手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務存在一定的風險，盡管乙方將盡最大努力保障手術(shù)安全和成功，但仍可能出現(xiàn)一些不可預見的并發(fā)癥、后遺癥或其他不良后果。乙方已向甲方充分說明手術(shù)的風險，并由甲方簽署了相關(guān)知情同意書。甲方應充分理解并接受手術(shù)可能帶來的風險。若因醫(yī)療風險導致甲方出現(xiàn)不良后果，乙方將根據(jù)具體情況采取積極的治療措施，盡力減少甲方的痛苦和損失。但乙方不承擔因醫(yī)療風險本身導致的全部責任，具體責任劃分將根據(jù)醫(yī)療過錯鑒定結(jié)果及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。2.意外情況處理：在手術(shù)過程中或術(shù)后康復期間，如發(fā)生意外情況（如突發(fā)嚴重并發(fā)癥、不可抗力等），乙方應立即啟動應急預案，采取一切必要措施進行救治，保障甲方的生命安全和身體健康。對于因意外情況導致的醫(yī)療費用增加或治療方案變更，乙方應及時告知甲方，并與甲方協(xié)商解決方案。如因意外情況給甲方造成額外損失的，雙方應根據(jù)公平合理的原則分擔責任。六、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療服務結(jié)束且雙方權(quán)利義務履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充