《神經(jīng)內(nèi)科急重癥》課件

神經(jīng)內(nèi)科急重癥危急重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病處理關(guān)鍵決定患者預(yù)后的時(shí)間窗口短課程概述定義與范圍威脅生命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥課程目標(biāo)掌握急診診斷與處理流程學(xué)習(xí)重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)解剖與功能回顧中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦和脊髓構(gòu)成高級(jí)功能整合中心生命活動(dòng)調(diào)控樞紐周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)和脊神經(jīng)信息傳遞通路運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能執(zhí)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查技術(shù)意識(shí)水平評(píng)估清醒、嗜睡、昏睡、昏迷狀態(tài)區(qū)分格拉斯哥昏迷量表睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)腦干反射檢查瞳孔、角膜和前庭反射評(píng)估神經(jīng)影像學(xué)檢查CT掃描急診首選檢查出血快速顯影骨折直觀顯示MRI檢查軟組織分辨率高早期梗死顯示多序列成像腦血管造影血管病變金標(biāo)準(zhǔn)介入治療基礎(chǔ)神經(jīng)電生理檢查腦電圖(EEG)記錄大腦電活動(dòng)癲癇診斷關(guān)鍵誘發(fā)電位傳導(dǎo)通路功能評(píng)估昏迷患者預(yù)后判斷肌電圖神經(jīng)肌肉功能檢測(cè)周圍神經(jīng)病變?cè)u(píng)估神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元（NICU）專業(yè)監(jiān)護(hù)多項(xiàng)生理參數(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)專家團(tuán)隊(duì)神經(jīng)?？漆t(yī)護(hù)人員先進(jìn)設(shè)備呼吸循環(huán)支持系統(tǒng)NICU收治對(duì)象急性腦血管疾病缺血性和出血性腦卒中重型顱腦損傷外傷性腦損傷、顱內(nèi)壓增高癲癇持續(xù)狀態(tài)難治性發(fā)作、意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)感染腦炎、腦膜炎急性缺血性腦卒中病因動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病房顫臨床表現(xiàn)肢體偏癱語(yǔ)言障礙意識(shí)障礙急性缺血性腦卒中的診斷急診檢查癥狀出現(xiàn)時(shí)間精確記錄影像特征早期CT低密度區(qū)鑒別診斷排除出血、腫瘤、感染急性缺血性腦卒中的治療（一）靜脈溶栓阿替普酶(rt-PA)時(shí)間窗發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)禁忌癥近期出血、凝血障礙療效評(píng)估NIHSS評(píng)分變化急性缺血性腦卒中的治療（二）機(jī)械取栓術(shù)大血管閉塞首選時(shí)間窗發(fā)病6-24小時(shí)根據(jù)影像學(xué)術(shù)中技術(shù)支架取栓系統(tǒng)術(shù)后管理血壓控制與并發(fā)癥預(yù)防腦出血病因高血壓、動(dòng)脈瘤、血管畸形臨床表現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化診斷CT顯示高密度病灶嚴(yán)重程度評(píng)估血腫體積、位置、擴(kuò)大腦出血的治療內(nèi)科保守治療血壓嚴(yán)格控制神經(jīng)監(jiān)護(hù)凝血功能糾正降顱壓治療外科手術(shù)指征血腫量>30ml中線移位>5mm腦疝征象小腦出血>3cm蛛網(wǎng)膜下腔出血主要病因：動(dòng)脈瘤破裂(85%)、動(dòng)靜脈畸形臨床特點(diǎn)：雷擊樣頭痛、頸強(qiáng)直、嘔吐蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷和治療5級(jí)Hunt-Hess分級(jí)SAH嚴(yán)重程度評(píng)估72h再出血高峰早期干預(yù)關(guān)鍵時(shí)間窗2種治療方式開顱夾閉術(shù)/介入栓塞顱內(nèi)壓增高病因和機(jī)制顱內(nèi)占位性病變腦水腫腦積水靜脈回流障礙臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐視乳頭水腫意識(shí)障礙Cushing反應(yīng)早期預(yù)警信號(hào)頭痛加劇嘔吐頻繁瞳孔變化顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理監(jiān)測(cè)技術(shù)腦室引流管：精確、可排腦脊液藥物治療甘露醇、高滲鹽水體位管理床頭抬高30°溫度控制亞低溫治療32-35°C腦疝枕骨大孔疝小腦幕切跡疝中線移位上行性疝其他類型腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重并發(fā)癥緊急處理：氣道保護(hù)、高滲溶液、手術(shù)減壓重型顱腦損傷分類評(píng)估GCS評(píng)分：重型≤8分初期檢查全身評(píng)估、急診CT即刻處理氣道保護(hù)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定?？浦委烮CP監(jiān)測(cè)、手術(shù)干預(yù)評(píng)估彌散性軸索損傷損傷機(jī)制加速減速力作用下軸索斷裂影像特點(diǎn)常規(guī)CT可能陰性，MRI高敏感性治療原則神經(jīng)保護(hù)策略，避免繼發(fā)損傷預(yù)后評(píng)估損傷范圍與意識(shí)恢復(fù)相關(guān)癲癇持續(xù)狀態(tài)定義持續(xù)超過(guò)5分鐘的癲癇發(fā)作或發(fā)作間期未恢復(fù)意識(shí)潛在致命的神經(jīng)系統(tǒng)急癥分類全身強(qiáng)直-陣攣性復(fù)雜部分性非驚厥性病因腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染代謝紊亂藥物撤停癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療早期(0-5分鐘)保護(hù)氣道，建立靜脈通路一線藥物(5-20分鐘)苯二氮?類：咪達(dá)唑侖、地西泮二線藥物(20-40分鐘)丙戊酸鈉、苯巴比妥難治性(>40分鐘)全麻藥：丙泊酚、咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染細(xì)菌性腦膜炎腦膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌病毒性腦炎單純皰疹病毒、流感病毒、日本腦炎病毒真菌性感染隱球菌、曲霉菌（免疫缺陷患者常見）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷檢查項(xiàng)目正常值細(xì)菌性病毒性外觀清亮渾濁清亮白細(xì)胞<5/μL1000-5000/μL10-500/μL蛋白15-45mg/dL升高正常或輕度升高糖>50mg/dL降低正常中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療病原鑒定腦脊液培養(yǎng)、PCR檢測(cè)抗生素選擇經(jīng)驗(yàn)治療：第三代頭孢+萬(wàn)古霉素支持治療液體管理、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)療程細(xì)菌性：14-21天格林-巴利綜合征神經(jīng)系統(tǒng)免疫攻擊脫髓鞘和軸索損傷感染誘發(fā)多數(shù)患者有前驅(qū)感染史臨床表現(xiàn)對(duì)稱性上行性癱瘓格林-巴利綜合征的診斷和治療診斷要點(diǎn)進(jìn)行性對(duì)稱性肌無(wú)力腱反射減弱或消失腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)F波潛伏期延長(zhǎng)傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)免疫治療靜脈免疫球蛋白血漿置換呼吸功能監(jiān)測(cè)重癥肌無(wú)力危象誘發(fā)因素感染、手術(shù)、妊娠、藥物影響呼吸肌受累呼吸困難、淺快呼吸吞咽功能障礙誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加肺功能下降肺活量<15ml/kg需氣管插管重癥肌無(wú)力危象的處理<20ml/kg肺活量氣管插管指征5次血漿置換快速清除抗體2g/kg靜脈免疫球蛋白總劑量分5天給予0.5mg/kg糖皮質(zhì)激素緩慢增量，避免加重神經(jīng)系統(tǒng)急性脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)病灶視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)和脊髓主要受累急性播散性腦脊髓炎通常單相發(fā)作急性脫髓鞘疾病的治療激素沖擊治療甲潑尼龍1g/日×3-5天血漿置換激素治療無(wú)效時(shí)選擇免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗3康復(fù)治療早期介入，防止殘疾急性脊髓損傷主要病因：創(chuàng)傷性、血管性、炎癥性ASIA評(píng)分：神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性脊髓損傷的治療急救處理頸椎固定，防止繼發(fā)損傷藥物治療高劑量甲潑尼龍（8小時(shí)內(nèi)使用）手術(shù)適應(yīng)癥脊髓壓迫、脊柱不穩(wěn)定康復(fù)治療早期介入，預(yù)防并發(fā)癥神經(jīng)重癥患者的呼吸管理評(píng)估指標(biāo)血?dú)夥治觥⒑粑l率、潮氣量氣道保護(hù)GCS≤8分考慮氣管插管機(jī)械通氣策略避免高峰壓，預(yù)防肺損傷肺部并發(fā)癥預(yù)防定時(shí)翻身，促進(jìn)排痰神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)過(guò)度激活肺微血管壓力升高肺泡-毛細(xì)血管膜損傷常見病因顱內(nèi)高壓蛛網(wǎng)膜下腔出血癲癇持續(xù)狀態(tài)重型顱腦外傷治療策略治療原發(fā)神經(jīng)病變呼吸支持降低肺毛細(xì)血管壓神經(jīng)重癥患者的循環(huán)管理血壓管理原則保證腦灌注的精確控制目標(biāo)血壓值根據(jù)病因個(gè)體化設(shè)定休克識(shí)別早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)常用藥物硝普鈉、拉貝洛爾、去甲腎上腺素神經(jīng)性心肺綜合征病理生理交感-副交感失衡兒茶酚胺風(fēng)暴心肌細(xì)胞損傷臨床表現(xiàn)心律失常ST-T改變心肌酶升高左心功能不全治療策略β受體阻滯劑控制顱內(nèi)壓維持血流動(dòng)力學(xué)神經(jīng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案基于代謝狀態(tài)和疾病類型早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)24-48小時(shí)內(nèi)開始3靜脈營(yíng)養(yǎng)輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受時(shí)神經(jīng)重癥患者的電解質(zhì)紊亂低鈉血癥：SIADH、大腦鹽耗綜合征中樞性尿崩癥：低滲尿，血鈉升高神經(jīng)重癥患者的血糖管理7.8-10目標(biāo)血糖范圍mmol/L，避免低血糖50%應(yīng)激性高血糖神經(jīng)重癥患者發(fā)生率1.5倍死亡風(fēng)險(xiǎn)血糖>10mmol/L時(shí)增加每1h監(jiān)測(cè)頻率胰島素泵使用時(shí)神經(jīng)重癥患者的體溫管理中樞性發(fā)熱下丘腦功能障礙所致溫度監(jiān)測(cè)核心體溫連續(xù)監(jiān)測(cè)目標(biāo)體溫管理32-36℃適度低溫低溫并發(fā)癥心律失常、凝血障礙、感染神經(jīng)重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜疼痛評(píng)估行為疼痛量表（無(wú)法溝通患者）鎮(zhèn)靜評(píng)估Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)首選藥物丙泊酚短期、右美托咪定長(zhǎng)期每日喚醒減少用藥，評(píng)估神經(jīng)功能神經(jīng)重癥患者的譫妄危險(xiǎn)因素年齡>65歲、既往認(rèn)知障礙篩查工具CAM-ICU評(píng)分預(yù)防措施早期活動(dòng)，晝夜節(jié)律維持藥物干預(yù)低劑量非典型抗精神病藥4神經(jīng)重癥患者的深靜脈血栓預(yù)防機(jī)械預(yù)防間歇?dú)鈮罕?、彈力襪藥物預(yù)防低分子肝素皮下注射高危患者下腔靜脈濾器放置神經(jīng)重癥患者的壓瘡預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Braden量表定期評(píng)分2體位變換每2小時(shí)一次減壓設(shè)備氣墊床、減壓墊皮膚護(hù)理保持清潔干燥，局部按摩神經(jīng)重癥患者的康復(fù)生理穩(wěn)定期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮過(guò)渡期坐位訓(xùn)練，抗重力活動(dòng)恢復(fù)期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，日常生活訓(xùn)練腦死亡的判定前提條件明確原發(fā)病，排除可逆因素臨床檢查深昏迷、腦干反射消失、無(wú)自主呼吸輔助檢查平坦腦電圖、腦血流停止觀察時(shí)間至少間隔12小時(shí)再次評(píng)估神經(jīng)重癥患者的預(yù)后評(píng)估關(guān)鍵影響因素：年齡、基礎(chǔ)疾病、損傷嚴(yán)重程度、治療時(shí)機(jī)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的質(zhì)量控制質(zhì)量指標(biāo)病死率、平均住院日、并發(fā)癥發(fā)生率監(jiān)測(cè)體系定期數(shù)據(jù)收集與分析持續(xù)改進(jìn)PDCA循環(huán)管理模式團(tuán)隊(duì)建設(shè)專業(yè)培訓(xùn)與技能提升神經(jīng)重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估穩(wěn)定性評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)控制轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)人員配置設(shè)備準(zhǔn)備便攜式監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、急救藥品交接流程標(biāo)準(zhǔn)化交接單，關(guān)鍵信息傳遞神經(jīng)重癥的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)構(gòu)成神經(jīng)、重癥、神外、影像、康復(fù)專家協(xié)作模式定期病例討論，共同決策診療路徑標(biāo)準(zhǔn)化流程，明確分工信息共享電子系統(tǒng)整合各科數(shù)據(jù)神經(jīng)重癥患者的倫理問(wèn)題知情同意患者無(wú)法表達(dá)時(shí)的替代決策家屬知情權(quán)保障醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)充分告知醫(yī)療決策維持生命支持的邊界姑息治療的時(shí)機(jī)選擇患者最佳利益考量資源分配重癥床位有限情況下的優(yōu)先級(jí)高成本治療的倫理考量神經(jīng)重癥研究進(jìn)展（一）腦保護(hù)策略靶向藥物開發(fā)線粒體保護(hù)劑自噬調(diào)節(jié)劑抗炎治療神經(jīng)可塑性神經(jīng)干細(xì)胞移植生長(zhǎng)因子治療神經(jīng)環(huán)路重建外泌體療法神經(jīng)重癥研究進(jìn)展（二）生物標(biāo)志物早期診斷和預(yù)后預(yù)測(cè)精準(zhǔn)醫(yī)療基因分型指導(dǎo)個(gè)體化治療多模態(tài)監(jiān)測(cè)整合數(shù)據(jù)優(yōu)化治療決策神經(jīng)重癥中的人工智能應(yīng)用輔助診斷：影像識(shí)別，異常自動(dòng)檢出預(yù)后預(yù)測(cè)：多變量模型，精確評(píng)估神經(jīng)重癥患者的長(zhǎng)期預(yù)后康復(fù)持續(xù)時(shí)間：最佳恢復(fù)窗口為12-18個(gè)月生活質(zhì)量：30%患者需長(zhǎng)期護(hù)