醫(yī)保知識(shí)崗前培訓(xùn)

醫(yī)保辦陳林夢醫(yī)療保險(xiǎn)政策講解醫(yī)保退休人員在職人員

普通居民未成年人

醫(yī)生給外傷病人診療時(shí)應(yīng)詢問病人是否工傷，如給工傷病人使用自費(fèi)藥，要征得病人同意，并在病歷上寫明“患者同意使用xxxx自費(fèi)藥”，讓病人簽字，如未告知，費(fèi)用由相關(guān)責(zé)任人支付。工傷患者門診就醫(yī)時(shí)，我院須提供疾病診斷證明書、門診病歷、檢查報(bào)告單、門診費(fèi)用清單及門診發(fā)票作為報(bào)銷依據(jù)

（一）醫(yī)保門診病人攜帶社?？安v本詢問是否為參保人員出示社?？ㄒ弧⑻厥獠》N聯(lián)網(wǎng)二、門診生育聯(lián)網(wǎng)門診聯(lián)網(wǎng)藥物種類：每張?zhí)幏讲怀^5種藥藥物用量：急診不超過3天；門診不超過7天，慢性病不超過30天，且醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注明理由。切勿分解處方，分解處方——同一醫(yī)生一日之內(nèi)為同一個(gè)病人在2張或以上處方開出同一種藥品、或藥理作用相同的藥品，使用藥品累計(jì)超過7種（不包括輸液病人的維生素針劑，中藥飲片），或總量超過30天。

門診處方

醫(yī)保住院管理市內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)付費(fèi)方式初試階段（1998—1999年）平均定額結(jié)算改進(jìn)階段（2000—2010年）平均定額+專項(xiàng)定額+項(xiàng)目付費(fèi)完善階段（2010年8月至今）部分總額預(yù)算+專項(xiàng)定額+項(xiàng)目付費(fèi)改革-2018年1月起實(shí)施總額預(yù)算下病種點(diǎn)數(shù)為主+按服務(wù)單元+項(xiàng)目付費(fèi)

特殊病例點(diǎn)數(shù)計(jì)算費(fèi)用偏差較大病例病種點(diǎn)數(shù)高額費(fèi)用病例點(diǎn)數(shù)綜合病種點(diǎn)數(shù)單列項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)費(fèi)用偏差較大病例病種點(diǎn)數(shù)計(jì)算

當(dāng)病例結(jié)算費(fèi)用在該病種當(dāng)年同級別定點(diǎn)醫(yī)院次均病種結(jié)算費(fèi)用的50%以下或2倍以上時(shí)，為費(fèi)用偏較大病例。計(jì)算公式為：高額費(fèi)用病例病種點(diǎn)數(shù)在符合病種點(diǎn)數(shù)表結(jié)算的病例中按2‰比例設(shè)立高額費(fèi)用病例。將各定點(diǎn)醫(yī)院年度內(nèi)各病例結(jié)算費(fèi)用除以現(xiàn)行的病種點(diǎn)數(shù)表的基準(zhǔn)病種次均結(jié)算費(fèi)用乘以1000點(diǎn)計(jì)算出病例點(diǎn)數(shù)；再減去病種點(diǎn)數(shù)表中對應(yīng)病種點(diǎn)數(shù)，按點(diǎn)數(shù)差將各病例從高到低排序，排序前2‰的病例為高額費(fèi)用病例（不足一人次的，按一人次算）。計(jì)算公式為：高額費(fèi)用病例的病種點(diǎn)數(shù)=該病例的病種結(jié)算費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的當(dāng)年次均病種結(jié)算費(fèi)用×1000綜合病種點(diǎn)數(shù)未列入《病種點(diǎn)數(shù)表》的病種，歸為綜合病種，參照規(guī)定計(jì)算病種點(diǎn)數(shù)。同樣要與綜合病例次均費(fèi)用比較，病例費(fèi)用在50%以下或2倍以上時(shí)，按費(fèi)用偏差較大病例計(jì)算點(diǎn)數(shù)。單列項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)各定點(diǎn)醫(yī)院住院病例中的放療費(fèi)用、放射性粒子植入碘[125I]密封籽源費(fèi)用作為單列項(xiàng)目，其費(fèi)用不計(jì)入相應(yīng)病種的結(jié)算費(fèi)用，并按以下公式計(jì)算點(diǎn)數(shù)：

單列項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)﹦單列項(xiàng)目的結(jié)算費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的當(dāng)年次均病種結(jié)算費(fèi)用×1000考核清算系數(shù)為客觀評價(jià)各醫(yī)院的醫(yī)保管理質(zhì)量，將各醫(yī)院醫(yī)保管理指標(biāo)與同級別醫(yī)院的平均水平對比，設(shè)立考核清算系數(shù)。考核清算系數(shù)由重復(fù)住院率增長率指標(biāo)、人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率指標(biāo)、疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)組成。計(jì)算公式為：考核清算系數(shù)=（重復(fù)住院率增長率指標(biāo)+人均病種結(jié)算費(fèi)用增長率指標(biāo)+疾病診治編碼準(zhǔn)確率指標(biāo)）÷3各醫(yī)院考核清算系數(shù)低于95%的，按95%計(jì)算，高于105%的，按105%計(jì)算。病種點(diǎn)數(shù)法執(zhí)行--責(zé)任共擔(dān)

（一）醫(yī)保費(fèi)用支付范圍

定額內(nèi)費(fèi)用（病人支付+社保支付）4.檢查檢驗(yàn)費(fèi)⑴.一般檢查費(fèi)（＜300元）

⑵.特殊檢查費(fèi)（單項(xiàng)≥300元）5.床位費(fèi)：≤43元/人/天6.其它費(fèi)：護(hù)理費(fèi)、輸血費(fèi)、輸氧費(fèi)、注射費(fèi)、診查費(fèi)等。定額外費(fèi)用包括材料費(fèi)：單件≥1000元的材料費(fèi)床位費(fèi)：＞43元/人/天（二）醫(yī)保住院有關(guān)規(guī)定

三、入院時(shí)—醫(yī)保外傷患者醫(yī)生一定要詳細(xì)詢問外傷的原因、地點(diǎn)、受傷經(jīng)過，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷等列入醫(yī)保住院范疇，如為工傷要提醒患者及時(shí)報(bào)工傷，區(qū)別醫(yī)保患者和工傷患者。收入院時(shí)第一時(shí)間讓患者填寫《外傷患者住院待遇申請表》，填寫基本信息及受傷經(jīng)過。明確患者的受傷地點(diǎn)、時(shí)間、受傷原因等；患者填寫完才能辦理入院手續(xù)，入院處在辦理入院手續(xù)時(shí)必須復(fù)印住院待遇申請表留底，到住院處醫(yī)生再補(bǔ)充科室及住院號。所有外傷患者必須將資料交到收費(fèi)處上傳審核。交通事故、打架等因第三責(zé)任人導(dǎo)致的外傷，不能享受醫(yī)保待遇四、住院期間—防止輕病掛床

醫(yī)保病人住院期間有以下情況之一的視為掛床住院：1、醫(yī)保病人在住院期間上班的2、醫(yī)保病人住院期間，在醫(yī)院查房時(shí)間(上午8-11時(shí))不在病床、且無客觀合理原因的（含節(jié)假日）3、參保人住院期間，未進(jìn)行有效的醫(yī)療過程，累計(jì)請假3天及或上的4.現(xiàn)場核對參保人病情與病歷記錄不符的

五、住院期間——醫(yī)保病歷要求1、遵照國家有關(guān)病歷書寫的規(guī)定。2、要據(jù)實(shí)書寫病史，尤其是外傷者，寫清楚受傷時(shí)間、受傷地點(diǎn)、受傷原因、傷情（傷口大小等）3、住院患者病史采集確認(rèn)書：寫清患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。（參考入院記錄首頁）備注以上屬實(shí)，患者簽名指模，醫(yī)師簽名。病歷檢查常出現(xiàn)問題

六《特殊檢查、乙類※、自費(fèi)藥品使用同意書》

七、住院期間特殊情況八、工傷患者住院管理

醫(yī)保收費(fèi)管理1.認(rèn)真核實(shí)醫(yī)?；颊呱鐣?huì)保障卡，正確輸入患者基本信息。2.嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)，各科室高度重視做到及時(shí)計(jì)費(fèi)、杜絕重復(fù)收費(fèi)多收費(fèi)的現(xiàn)象，各種收費(fèi)記賬必須與病歷醫(yī)囑相符。3.住院收費(fèi)及時(shí)將需要審核的患者病歷材料等傳真到社保中心，上傳前收費(fèi)處須核對與復(fù)印件相符并簽名確認(rèn)，復(fù)印件備份在收費(fèi)處。4.醫(yī)?；颊叩怯?、結(jié)算操作過程中出現(xiàn)無法聯(lián)網(wǎng)的，收費(fèi)人員必須及時(shí)告知信息管理員或醫(yī)保辦，如無法當(dāng)天聯(lián)網(wǎng)的需登記好患者的信息及無法聯(lián)網(wǎng)原因。住院醫(yī)?；颊叱^30天無法聯(lián)網(wǎng)登記，如患者要求自費(fèi)的，必須要患者簽名同意。醫(yī)保違規(guī)責(zé)任——醫(yī)務(wù)人員4.不按規(guī)定辦理入院、出院推諉、拒收病人（符合入院條件）趕病人出院（未達(dá)出院指征）拖延出院