臨床IgA 腎病患者關(guān)鍵治療要點(diǎn)

臨床IgA腎病患者關(guān)鍵治療要點(diǎn)一、IgA腎病的四大特點(diǎn)IgA腎病是全球范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，各地發(fā)病率不一，我國腎穿刺人群中占比約54.3%，具有臨床表現(xiàn)多樣、病理改變復(fù)雜、治療反應(yīng)各異、臨床結(jié)局不同的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)多樣：血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能異常。病理改變復(fù)雜：小球、小管、間質(zhì)、血管。治療反應(yīng)各異：支持治療、激素、免疫抑制劑療效不一致。臨床結(jié)局不同：穩(wěn)定、緩慢進(jìn)展、快速進(jìn)展至終末期腎病。圖1IgA腎病病理圖片二、IgA腎病特殊人群治療IgA腎病合并微小病變病例1患者，女性，34

歲，因「鏡下血尿

5

年，尿泡沫增多，雙下肢水腫一周」入院。入院查體：BP135/86mmHg，雙下肢中度水腫；尿檢：蛋白質(zhì)

3+，RBC108/μL，24h

尿蛋白質(zhì)定量

5.4g；血清白蛋白

21g/L，總膽固醇7.6mmol/L，LDL-C3.9mmol/L；PLA2R

抗體、自身抗體陰性；腎功能SCr79μmol/L，eGFR84mL/min/㎡；B超示雙腎體積正常。圖2.MCD樣IgA腎?。耗I小球病變輕，系膜區(qū)系膜基質(zhì)及細(xì)胞數(shù)輕度增加（左）；腎小球系膜區(qū)IgA陽性，電鏡腎小球系膜旁區(qū)電子致密物沉積，外周袢足細(xì)胞體脫落，足突廣泛融合那么，針對IgA腎病合并MCD如何治療？糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍

0.8～1.0mg/kg/d，最大劑量

60～80mg/d，持續(xù)

4-6周后逐漸減量。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）：①他克莫司0.05～0.10mg/kg/d，空腹血谷濃度5～8mg/mL；②可聯(lián)合低劑量激素治療。嗎替麥考酚酯（MMF）：1.5～2.0g/d，分兩次服用。立普妥單抗：500mg/次，每周一次，×4周。腎臟綜合征（MCD主導(dǎo)）：激素±利妥昔單抗。血尿+持續(xù)蛋白尿（IgA腎病主導(dǎo)）：①RASI；②激素+免疫抑制劑。其他治療：抗凝、調(diào)脂、預(yù)防感染。該患者經(jīng)足量激素治療4周后，腎病綜合征完全緩解水腫消退、蛋白尿轉(zhuǎn)陰，血清白蛋白和血脂正常，但鏡下血尿存在；激素在6周后逐漸減量，直至停用。IgA腎病合并膜性腎病病例2患者，男性，58歲，因「尿泡沫增多，雙下肢水腫三個月」入院。高血壓病史10年，常服降血壓藥物，血壓控制在130~140/80~85mmHg；無糖尿病病史；尿檢：蛋白質(zhì)4+，RBC80/μL，24h尿蛋白定量8.1g；血清白蛋白21g/L，TC及LDL-C升高腎功能：SCr92μmol/L，eGFR79mL/min/㎡；血PLA2R抗體陽性，>350RU/mL；乙肝、丙肝（-），腫瘤抗原（-），自身抗體（-），ANCA（-）；B超示雙腎體積正常。圖3.IgA腎病合并膜性腎病病理圖片那么，針對IgA腎病合并膜性腎病如何治療？對癥治療：①RAS抑制劑（ACEI/ARB）：降低蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展；②支持治療：限鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg），抗凝、調(diào)脂。激素及免疫抑制治療：①糖皮質(zhì)激素：對膜性腎病（尤其是PLA2R陽性者）及IgA腎病活動性病變（如新月體形成）有效，但需權(quán)衡激素副作用；②免疫抑制劑：CNI，MMF。靶向藥物：①布地奈德腸溶膠囊：對因治療，可減少異常IgA1產(chǎn)生；②利妥昔單抗：適用于難治性膜性腎病或激素依賴者。個體化調(diào)整：根據(jù)病理活動性（如牛津分型MEST-C評分）及腎功能狀態(tài)調(diào)整免疫抑制強(qiáng)度。對于該例患者，初始治療給予：①潑尼松，35mg/d；②他克莫司，1.5mg，bid。6個月后，PLA2R抗體121RU/mL，24h尿蛋白5.4g，血清白蛋白32g/L，空腹血糖8.1mmol/L，Scr115μmol/L，eGFR60mL/min/㎡。隨后潑尼松逐漸減量，并停用他克莫司，給予：①環(huán)孢素A100mg，bid；②利妥昔單抗1000mg，q2w，×2次。再3個月后，PLA2R抗體正常，尿蛋白+，24h尿蛋白質(zhì)定量560mg，血清白蛋白40g/L，空腹血糖6.1mmol/L，Scr105μmol/L，eGFR67mL/min/㎡。IgA腎病合并快速進(jìn)展性腎炎病例3患者，男性，26歲因「肉眼血尿、水腫、少尿一周」入院。查體：BP180/106mmHg，雙下肢水腫；尿檢：蛋白質(zhì)3+，RBC1026/μL，24h尿蛋白定量3.2g；SCr498μmol/L，eGFR13mL/min/㎡；血清lgA升高，補(bǔ)體C3正常，抗「O」、抗GBM（-），ANCA（-），自身抗體（-）；B超檢查腎臟體積正常。圖4.IgA腎病合并新月體性腎炎IgA腎病合并快速進(jìn)展性腎炎，如何治療？一般支持治療：控制血壓，降蛋白尿，低鹽，適量蛋白攝入。免疫抑制治療：①糖皮質(zhì)激素：沖擊治療，維持治療；②免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺，MMF，利妥昔單抗；③補(bǔ)體靶向治療：c5a受體拮抗劑（阿伐可泮）、抗C5單抗。并發(fā)癥管理：①急性腎損傷：必要時透析；②感染預(yù)防：復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防耶氏肺孢子菌肺炎；③血栓風(fēng)險：抗凝。對于該病例，治療給予：①甲潑尼龍：500mg/d，靜滴，×3d；一周后再用一個療程；隨后，口服甲潑尼松龍0.8mg/kg/d，6周后逐漸減量；②CTX：1000mg/次，每個月一次，聯(lián)用6個月；改為MMF0.5g，bid；③抗凝：低分子肝素5000u/次，qd；④預(yù)防感染：SMZ-Co0.48g/d；⑤對癥治療：降壓、利尿等。該患者隨訪情況如下：1個月后，尿蛋白質(zhì)3+，RBC387/μL，SCr350μmol/L。3個月后，尿蛋白質(zhì)2+，RBC187/μL，SCr278μmol/L。6個月后，尿蛋白質(zhì)1+，RBC87/μL，SCr136μmol/L。IgA腎病合并妊娠病例4患者，女性，28歲，體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白質(zhì)2+，RBC65/μL，BP124/82mmHg；實(shí)驗(yàn)室檢查：24h尿蛋白質(zhì)1.3g，SCr81μmol/L，eGFR85mL/min/㎡；腎活檢報告：IgA腎?。∕1E0S1T0-CO）。病例5患者，女性，32歲；妊娠4個月，體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白質(zhì)3+，RBC78個/uL，24h尿蛋白質(zhì)定量2.8g，SCr83μmol/L，eGFR81mL/min/㎡；已生育一女，無腎臟病史，BP132/83mmHg。對于合并妊娠的IgA腎病患者，應(yīng)做好「全程管理」：【妊娠前評估與咨詢】病情評估：腎功能，尿蛋白，血壓，病理。妊娠條件：eGFR260mL/min/1.73㎡，尿蛋白<1g/d，BP<120/70mmHg，至少6個月后妊娠。藥物調(diào)整：①停用致畸藥物：ACEI/ARB，MRA、MMF，環(huán)磷酰胺（CTX）；②替代藥物：硫唑嘌呤（AZA），小劑量糖皮質(zhì)激素?！救焉锲诠芾怼棵庖咭种苿┻x擇：①糖皮質(zhì)激素：潑尼松≤10mg/d；②AZA：劑量≤2mg/kg/d；③禁用藥物：MMF，CTX，利妥昔單抗。降壓藥物：禁用ACEI/ARB，直接腎素抑制劑（DRI）。降尿蛋白治療：避免使用SGLT2i、MRA、司帕生坦?！静l(fā)癥處理】妊娠期高血壓/子癇前期：①鑒別IgA腎病活動與子癇前期：子癇前期常伴新發(fā)高血壓+蛋白尿，血小板減少，肌酐升高；②治療：硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作，適時終止妊娠。急性腎損傷（AKI）：排除容量不足、感染、血栓性微血管?。═MA）?！井a(chǎn)后管理】母體監(jiān)測：產(chǎn)后6周內(nèi)密切監(jiān)測血壓，腎功能及蛋白尿。哺乳期用藥：可用藥物包括低劑量潑尼松、AZA、拉貝洛爾；避免使用MMF、CTX、ACEI/ARB。重啟免疫抑制治療：哺乳期結(jié)束后，根據(jù)病情恢復(fù)MMF或生物制劑。【預(yù)后與風(fēng)險告知】腎病范圍蛋白尿（>3.5g/d）：①增加血栓風(fēng)險，建議預(yù)防性抗凝（LMHN），合并慢性腎功能不全（eGFR<30

mL/min/1.73㎡）；②妊娠風(fēng)險極高（早產(chǎn)，胎兒生產(chǎn)受限，母體腎功能惡化），需充分知情同意。告知風(fēng)險：①母體風(fēng)險：妊娠可能加速腎功能惡化（尤其基線

eGFR<60mL/min/1.73㎡或蛋白尿>1g/d）。②胎兒風(fēng)險：早產(chǎn)（30%），低出生體重（20%），子癇前期（10%～15%）。對于上述病例4，給予支持及對癥治療，包括潑尼松30mg/d，MMF0.75gbid。3個月后，24h尿蛋白質(zhì)定量480mg，激素逐漸減量，MMF減為0.5gbid；6個月后，24h尿蛋白質(zhì)定量210mg，停用激素和MMF，隨后觀察6個月，確認(rèn)病情穩(wěn)定后開始備孕；一年后生產(chǎn)一位健康嬰兒。對于上述病例5，在妊娠18周時行腎活檢，病理診斷為IgA腎病，給予甲強(qiáng)龍80mg/d，×4天；后改潑尼松30mg/d，口服；輔以護(hù)胃、補(bǔ)鈣及補(bǔ)鐵等治療；妊娠26周時，24h尿蛋白定量960mg，血壓和腎功能正常；妊娠28周時，因胎兒臍帶繞頸，未及時就醫(yī)，胎死腹中。IgA腎病合并糖尿病病例6患者，男性，31歲，因「口干、多飲1年，右足麻木伴刺痛2周」入院。BP170/109mmHg，尿蛋白3+，尿糖3+，RBC92/μL，24小時尿蛋白定量5393mg；空腹血糖10.1mmol/L，HbA1c9.2%；白蛋白38g/L，肌酐99μmol/L；eGFR100mL/min/1.73㎡）；B超檢查腎臟體積正常。圖5IgA腎病合并糖尿病對于IgA腎病合并糖尿病，評估與診斷方面，應(yīng)重視病理類型的明確（是否合并糖尿病腎?。^(qū)分糖尿病腎病與IgA腎病主導(dǎo)的腎損傷（病理特征、病程時間線）。治療方面，優(yōu)先選擇具有腎臟保護(hù)作用的藥物，如SGLT2i、GLP-1RA；當(dāng)腎功能不全（eGFR＜30mL/min/1.73㎡）時首選胰島素，注意劑量調(diào)整，禁用二甲雙胍，慎用DPP-4i；免疫抑制治療方面，慎用糖皮質(zhì)激素，因其可加重高血糖，必要時考慮低劑量短療程，可低劑量應(yīng)用MMF/AZA，避免CTX，此外內(nèi)皮素受體拮抗劑和靶向補(bǔ)體藥物值得注意。并發(fā)癥管理方面，應(yīng)注意高鉀血癥、心血管疾病和感染性疾病的預(yù)防。同時，在治療后應(yīng)定期隨訪腎功能、蛋白尿、血糖，重視藥物副作用，如SGLT2i可能帶來酮癥與生殖道感染，RASI需要監(jiān)測血鉀和肌酐。那么，對應(yīng)上述病例6，給予：①降糖治療：地特胰島素、二甲雙胍、達(dá)格列凈；②降尿蛋白：非奈利酮；③免疫抑制治療：MMF0.75gbid；④對癥治療：降壓、降脂等。后續(xù)隨訪顯示患者蛋白尿轉(zhuǎn)陰，血清肌酐、eGFR穩(wěn)定。IgA血管炎（過敏紫癜性腎炎）病例7患者，男性，60歲，因「反復(fù)雙下肢紫癜5年余，加重伴關(guān)節(jié)痛、泡沫尿1月」入院。查體：BP152/95mmHg，雙下肢散在紫；尿檢：隱血3+，蛋白質(zhì)3+，RBC208/L，24h尿蛋白質(zhì)定量3887mg；肝腎功能：白蛋白38.8g/L，肌酐88μmol/L，eGFR100mL/min/1.73㎡；腎活檢病理診斷：lgA血管炎腎損害，腎小管間質(zhì)在慢性病變基礎(chǔ)上合并灶性急性病變。圖6IgA血管炎lgA血管炎是一種以lgA免疫復(fù)合物沉積為特征的小血管炎，主要累及皮膚，關(guān)節(jié)，胃腸道和腎臟。臨床表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，部分患者進(jìn)展為腎功能不全；病理特征與IgA腎病相似，但lgA血管炎的腎炎更多表現(xiàn)為毛細(xì)血管壞死和細(xì)胞性新月體。治療包括誘導(dǎo)緩解、腎臟保護(hù)和預(yù)防復(fù)發(fā)治療。具體來講，非甾體抗炎藥可用于緩解關(guān)節(jié)痛，抗組胺藥減輕皮膚瘙癢，糖皮質(zhì)激素治療中重度腎受累、嚴(yán)重皮膚病變、腹痛或關(guān)節(jié)炎，CTX

治療新月體腎炎或腎功能快速惡化，MMF、AZA

用于維持緩解，利妥昔單抗用于難治性病例