醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題及答案

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題及答案姓名：____________________

一、多項選擇題（每題2分，共20題）

1.醫(yī)療文書書寫應(yīng)遵循以下原則（）

A.客觀性

B.及時性

C.完整性

D.真實性

E.可讀性

2.醫(yī)療文書中的“診斷”應(yīng)包括以下內(nèi)容（）

A.主診斷

B.并發(fā)癥

C.相關(guān)疾病

D.排除疾病

E.病情評估

3.以下哪項不屬于醫(yī)療文書中的基本內(nèi)容（）

A.病歷記錄

B.處方記錄

C.體檢報告

D.醫(yī)療費用清單

E.病歷封面

4.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的格式包括（）

A.病歷首頁

B.住院志

C.住院病歷

D.門診病歷

E.病案首頁

5.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容（）

A.病人基本信息

B.主訴

C.病史

D.體征

E.輔助檢查

6.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于主訴（）

A.疼痛

B.發(fā)熱

C.惡心

D.咳嗽

E.心慌

7.醫(yī)療文書書寫中，病史采集包括以下內(nèi)容（）

A.主訴

B.病史

C.家族史

D.個人史

E.過敏史

8.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于病史采集（）

A.疾病史

B.外傷史

C.藥物史

D.慢性病史

E.職業(yè)史

9.醫(yī)療文書書寫中，體征記錄包括以下內(nèi)容（）

A.生命體征

B.?？魄闆r

C.一般情況

D.查體所見

E.病理生理狀況

10.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于體征記錄（）

A.身高、體重

B.血壓、脈搏

C.肺部聽診

D.心臟聽診

E.腹部觸診

11.醫(yī)療文書書寫中，輔助檢查報告應(yīng)包括以下內(nèi)容（）

A.檢查項目

B.檢查結(jié)果

C.檢查方法

D.檢查日期

E.檢查科室

12.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于輔助檢查報告（）

A.X線檢查

B.B超檢查

C.心電圖檢查

D.實驗室檢查

E.藥物過敏試驗

13.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的修改應(yīng)遵循以下原則（）

A.修改應(yīng)在原記錄上修改

B.修改后應(yīng)在修改處簽名

C.修改不得更改原記錄的內(nèi)容

D.修改不得涂改

E.修改不得撕毀

14.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于病歷記錄的修改（）

A.修改錯誤

B.修改遺漏

C.修改補充

D.修改刪除

E.修改涂改

15.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的歸檔應(yīng)遵循以下原則（）

A.歸檔應(yīng)在病歷完成后進行

B.歸檔應(yīng)在病歷核對無誤后進行

C.歸檔應(yīng)在病歷簽署后進行

D.歸檔應(yīng)在病歷整理后進行

E.歸檔應(yīng)在病歷審批后進行

16.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于病歷記錄的歸檔（）

A.住院病歷

B.門診病歷

C.病案首頁

D.病歷封面

E.病歷附件

17.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的保管應(yīng)遵循以下原則（）

A.保管應(yīng)在歸檔后進行

B.保管應(yīng)在核對無誤后進行

C.保管應(yīng)在簽署后進行

D.保管應(yīng)在整理后進行

E.保管應(yīng)在審批后進行

18.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于病歷記錄的保管（）

A.住院病歷

B.門診病歷

C.病案首頁

D.病歷封面

E.病歷附件

19.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于病歷記錄的審核（）

A.病歷記錄的真實性

B.病歷記錄的完整性

C.病歷記錄的規(guī)范性

D.病歷記錄的準(zhǔn)確性

E.病歷記錄的保密性

20.醫(yī)療文書書寫中，以下哪種情況不屬于病歷記錄的審核（）

A.病歷記錄的及時性

B.病歷記錄的完整性

C.病歷記錄的規(guī)范性

D.病歷記錄的準(zhǔn)確性

E.病歷記錄的保密性

姓名：____________________

二、判斷題（每題2分，共10題）

1.醫(yī)療文書書寫應(yīng)保證內(nèi)容的真實性和客觀性。（）

2.醫(yī)療文書中的診斷應(yīng)包括病因、病理生理變化和臨床表現(xiàn)。（）

3.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的修改不得更改原記錄的內(nèi)容。（）

4.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的歸檔應(yīng)在病歷核對無誤后進行。（）

5.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的保管應(yīng)在歸檔后進行。（）

6.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的審核應(yīng)由主治醫(yī)師負責(zé)。（）

7.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的修改應(yīng)在修改處簽名，并注明修改日期。（）

8.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的歸檔應(yīng)在病歷簽署后進行。（）

9.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的保管應(yīng)在整理后進行。（）

10.醫(yī)療文書書寫中，病歷記錄的審核應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人負責(zé)。（）

姓名：____________________

三、簡答題（每題5分，共4題）

1.簡述醫(yī)療文書書寫的基本原則。

2.醫(yī)療文書中的病歷記錄主要包括哪些內(nèi)容？

3.簡述醫(yī)療文書書寫中病史采集的注意事項。

4.醫(yī)療文書書寫中，如何確保病歷記錄的完整性和準(zhǔn)確性？

姓名：____________________

四、論述題（每題10分，共2題）

1.論述醫(yī)療文書在臨床醫(yī)療工作中的重要性及其對醫(yī)療質(zhì)量的影響。

2.結(jié)合實際案例，論述如何提高醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。

試卷答案如下

一、多項選擇題

1.ABCDE

2.ABCDE

3.D

4.ABCD

5.ABCDE

6.E

7.ABCDE

8.E

9.ABCDE

10.E

11.ABCDE

12.E

13.ABCDE

14.E

15.ABCDE

16.E

17.ABCDE

18.E

19.ABCDE

20.E

二、判斷題

1.√

2.√

3.√

4.√

5.√

6.×

7.√

8.√

9.√

10.×

三、簡答題

1.醫(yī)療文書書寫的基本原則包括：客觀性、及時性、完整性、真實性和可讀性。

2.醫(yī)療文書中的病歷記錄主要包括：病人基本信息、主訴、病史、體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療措施、醫(yī)囑、病程記錄、出院小結(jié)等。

3.醫(yī)療文書書寫中病史采集的注意事項包括：詳細詢問病史，注意病史的連貫性和完整性，尊重病人隱私，避免誘導(dǎo)性提問，注意病人情緒變化，確保病史的真實性。

4.醫(yī)療文書書寫中，為確保病歷記錄的完整性和準(zhǔn)確性，應(yīng)采取以下措施：規(guī)范病歷記錄格式，詳細記錄病史和體征，及時完成各項檢查結(jié)果記錄，準(zhǔn)確書寫診斷和治療措施，定期審查和核對病歷記錄，確保病歷內(nèi)容的真實性和客觀性。

四、論述題

1.醫(yī)療文書在臨床醫(yī)療工作中的重要性體現(xiàn)在：是醫(yī)療活動的重要記錄，是醫(yī)療質(zhì)量評價的依據(jù)，是法律訴訟的依據(jù)，是醫(yī)療信息交流和醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。其對醫(yī)療質(zhì)量的影響主要體現(xiàn)在：反映醫(yī)療活動的全過程，確保醫(yī)療活動的規(guī)范性和安全性