門診統(tǒng)籌管理制度文案

門診統(tǒng)籌管理制度文案?一、總則（一）目的為了規(guī)范門診統(tǒng)籌管理，提高門診醫(yī)療保障水平，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司參加門診統(tǒng)籌的全體員工。（三）基本原則1.保障基本：確保參保人員能夠獲得基本的門診醫(yī)療服務(wù)，滿足常見疾病的診治需求。2.公平合理：在制度設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中，遵循公平、公正、公開的原則，合理分配醫(yī)療資源。3.方便快捷：優(yōu)化門診就醫(yī)流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷的就醫(yī)體驗(yàn)。4.基金共濟(jì)：通過(guò)統(tǒng)籌基金的合理使用，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，分擔(dān)參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。二、門診統(tǒng)籌基金管理（一）基金來(lái)源門診統(tǒng)籌基金由公司按照規(guī)定比例繳納的費(fèi)用以及其他合法來(lái)源構(gòu)成。（二）基金籌集1.公司根據(jù)員工工資總額的一定比例提取門診統(tǒng)籌基金，具體比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行。2.基金應(yīng)按時(shí)足額籌集，不得拖欠或截留。（三）基金賬戶管理1.設(shè)立專門的門診統(tǒng)籌基金賬戶，實(shí)行收支兩條線管理。2.基金賬戶應(yīng)嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行核算，確?；鸢踩?。3.定期對(duì)基金賬戶進(jìn)行審計(jì)，接受醫(yī)保部門和公司內(nèi)部審計(jì)部門的監(jiān)督檢查。（四）基金支付范圍1.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用。2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等。3.經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的特殊病種門診費(fèi)用。（五）基金支付標(biāo)準(zhǔn)1.門診統(tǒng)籌基金設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。2.起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金按照一定比例支付，具體支付比例根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策和公司實(shí)際情況確定。3.最高支付限額根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行，超出最高支付限額的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。（六）基金結(jié)算1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與公司醫(yī)保管理部門進(jìn)行門診費(fèi)用結(jié)算，提交結(jié)算清單和相關(guān)票據(jù)。2.公司醫(yī)保管理部門審核后，按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診統(tǒng)籌基金。3.對(duì)于不符合規(guī)定的門診費(fèi)用，公司醫(yī)保管理部門有權(quán)拒付，并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以糾正。三、門診就醫(yī)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇1.公司按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定，確定一批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供參保人員選擇。2.參保人員可根據(jù)自身實(shí)際情況，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一家或多家作為本人的門診就醫(yī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。3.參保人員選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，原則上在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不得隨意變更。如因工作地點(diǎn)變動(dòng)等特殊原因需要變更的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理變更手續(xù)。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2.就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生出示醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，告知醫(yī)生本人參加門診統(tǒng)籌。3.醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行診斷和治療，開具門診處方、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等。4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳費(fèi)處結(jié)算門診費(fèi)用，屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，參保人員只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。（三）醫(yī)療服務(wù)要求1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)生應(yīng)因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)療服務(wù)水平。（四）就醫(yī)限制1.參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情需要確需轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。2.未經(jīng)轉(zhuǎn)診擅自到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。3.參保人員不得利用門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行掛床住院、分解住院等套取基金的行為。四、門診費(fèi)用報(bào)銷管理（一）報(bào)銷申請(qǐng)1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，應(yīng)妥善保存門診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用發(fā)票等相關(guān)資料。2.符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用，由參保人員或其所在單位在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到公司醫(yī)保管理部門辦理報(bào)銷申請(qǐng)手續(xù)。3.報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)填寫報(bào)銷申請(qǐng)表，提交相關(guān)資料，并簽字確認(rèn)。（二）報(bào)銷審核1.公司醫(yī)保管理部門對(duì)報(bào)銷申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，主要審核資料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。2.審核內(nèi)容包括門診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告是否與費(fèi)用發(fā)票相符，費(fèi)用是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，是否符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保管理部門有權(quán)要求參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充資料或作出解釋。（三）報(bào)銷支付1.經(jīng)審核符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，公司醫(yī)保管理部門按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和流程進(jìn)行報(bào)銷支付。2.報(bào)銷支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬等方式，將報(bào)銷費(fèi)用直接支付到參保人員指定的銀行賬戶。3.對(duì)于不符合報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，公司醫(yī)保管理部門應(yīng)告知參保人員原因，并將相關(guān)資料退還。（四）報(bào)銷期限參保人員應(yīng)在門診費(fèi)用發(fā)生后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理報(bào)銷申請(qǐng)手續(xù)，逾期不予受理。具體報(bào)銷期限按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定執(zhí)行。五、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司成立門診統(tǒng)籌管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對(duì)門診統(tǒng)籌管理工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組定期對(duì)門診統(tǒng)籌基金收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、參保人員就醫(yī)行為等進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。3.公司醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)對(duì)工作人員的培訓(xùn)和管理，規(guī)范業(yè)務(wù)操作流程，防止出現(xiàn)違規(guī)行為。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的監(jiān)督檢查，按照醫(yī)保部門要求提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.配合醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)保部門提出的問(wèn)題及時(shí)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改。3.設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督舉報(bào)。對(duì)于舉報(bào)事項(xiàng)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給舉報(bào)人。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反門診統(tǒng)籌管理規(guī)定的行為，公司醫(yī)保管理部門有權(quán)采取暫停結(jié)算、拒付費(fèi)用、限期整改等措施，并按照服務(wù)協(xié)議追究其違約責(zé)任。2.對(duì)于參保人員違反門診統(tǒng)籌管理規(guī)定的行為，如掛床住院、分解住院、偽造醫(yī)療文書等，公司醫(yī)保管理部門有權(quán)追回已報(bào)銷的費(fèi)用，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。3.對(duì)于公司內(nèi)部工作人員在門診統(tǒng)籌管理工作中存在的違規(guī)行為，按照公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門信息系統(tǒng)的對(duì)接，確保門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)信息的實(shí)時(shí)傳輸和共享。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備參保人員信息管理、門診就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用報(bào)銷審核、基金收支管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能。3.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全。（二）數(shù)據(jù)管理1.加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌相關(guān)數(shù)據(jù)的管理，建立數(shù)據(jù)管理制度，明確數(shù)據(jù)采集、錄入、存儲(chǔ)、使用、傳輸?shù)拳h(huán)節(jié)的規(guī)范和要求。2.確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.按照醫(yī)保部門要求，及時(shí)報(bào)送門診統(tǒng)籌相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表和統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。（三）信息安全1.建立醫(yī)保信息安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改和丟失。2.對(duì)涉及醫(yī)保信息的工作人員進(jìn)