門診日志管理制度規(guī)范

門診日志管理制度規(guī)范?一、總則1.目的為加強門診日志管理，規(guī)范門診診療信息記錄，確保醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有門診科室及其醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理規(guī)章制度及診療規(guī)范記錄門診日志。準(zhǔn)確完整原則：如實、準(zhǔn)確、完整地記錄患者診療信息，不得遺漏或虛假記載。及時規(guī)范原則：及時書寫門診日志，做到字跡清晰、格式規(guī)范、項目齊全。保密安全原則：妥善保管門診日志，保護患者隱私，防止信息泄露。二、門診日志基本要求1.記錄人員由當(dāng)日坐診的執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責(zé)填寫門診日志。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的門診日志，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名確認(rèn)。2.記錄時間應(yīng)在患者就診時及時記錄，精確到分鐘。急診患者應(yīng)在接診后5分鐘內(nèi)完成初步記錄，后續(xù)根據(jù)診療進展隨時補充完善。3.記錄地點在本醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的門診日志專用記錄本或電子系統(tǒng)中進行記錄。嚴(yán)禁在病歷紙、處方箋等其他紙張上隨意記錄后再轉(zhuǎn)錄到門診日志。4.記錄內(nèi)容患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式（盡量獲?。?、常住地址等。若為兒童，需記錄家長姓名及關(guān)系、兒童身份證號碼（如有）。就診信息就診日期、就診科室、門診號、掛號類別（普通、專家、急診等）。癥狀、體征：詳細描述患者就診時的主要癥狀、持續(xù)時間、伴隨癥狀以及重要的陽性和陰性體征。初步診斷：醫(yī)師根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)檢查做出的初步判斷，應(yīng)明確疾病名稱或待查病因，不得使用模糊不清的診斷術(shù)語。處理措施：包括檢查檢驗申請（項目、目的）、治療方案（藥物名稱、劑量、用法、療程，手術(shù)名稱等）、醫(yī)囑（注意事項、復(fù)診時間等）。醫(yī)師簽名：書寫門診日志的醫(yī)師應(yīng)簽全名，不得代簽。三、門診日志書寫規(guī)范1.字跡要求應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水或電子系統(tǒng)規(guī)定的字體顏色書寫，保持字跡清晰、工整，易于辨認(rèn)。不得使用鉛筆、圓珠筆或褪色藥水書寫。2.格式要求按照門診日志頁面設(shè)計的格式進行記錄，不得隨意涂改格式或在非規(guī)定區(qū)域書寫。記錄內(nèi)容應(yīng)分行書寫，不同項目之間有明顯區(qū)分。例如，患者基本信息、就診信息、癥狀體征、初步診斷、處理措施等應(yīng)依次分行記錄。3.診斷規(guī)范疾病診斷應(yīng)符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD）及國內(nèi)通用的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于疑難病癥或診斷不明確的情況，應(yīng)在初步診斷后注明"待查"，并記錄進一步的診療計劃和建議。不得書寫自相矛盾或不確定的診斷，如"可能是××病"等模糊表述。若需修正診斷，應(yīng)在原診斷上劃雙線，在其上方或下方書寫新的診斷，并簽上修正醫(yī)師姓名及修正日期。4.用藥規(guī)范藥物名稱應(yīng)使用通用名，不得使用商品名、別名或化學(xué)分子式代替。準(zhǔn)確記錄藥物劑量、用法（如口服、靜脈注射、外用等）、療程及用藥注意事項。中藥方劑應(yīng)詳細記錄藥物組成、劑量、煎服法等。5.檢查檢驗規(guī)范明確填寫申請的檢查檢驗項目名稱、目的及檢查部位（如有）。對于特殊檢查檢驗項目（如影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查等），應(yīng)告知患者檢查前準(zhǔn)備事項及注意安全問題。四、門診日志審核與監(jiān)督1.科室自查各門診科室負責(zé)人應(yīng)定期對本科室門診日志進行檢查，每周至少一次。檢查內(nèi)容包括記錄的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性以及醫(yī)師簽名情況等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促醫(yī)師進行整改，并做好檢查記錄。2.醫(yī)務(wù)科抽查醫(yī)務(wù)科不定期對門診日志進行抽查，每月抽查數(shù)量不少于門診科室總數(shù)的20%。重點檢查門診日志的質(zhì)量，對存在問題的科室和醫(yī)師進行全院通報批評，并責(zé)令限期整改。將門診日志質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，與科室和醫(yī)師的績效掛鉤。3.患者反饋監(jiān)督設(shè)立門診日志質(zhì)量投訴渠道，如意見箱、投訴電話、網(wǎng)絡(luò)平臺等，接受患者對門診日志記錄問題的反饋。對患者投訴的問題進行及時調(diào)查核實，如確屬門診日志記錄不當(dāng)，按照本制度相關(guān)規(guī)定進行處理，并向患者反饋處理結(jié)果。五、門診日志的保存與查閱1.保存方式紙質(zhì)門診日志應(yīng)按照年份、月份順序裝訂成冊，專柜存放。電子門診日志應(yīng)進行定期備份，存儲在安全的服務(wù)器或存儲設(shè)備上，并做好數(shù)據(jù)安全防護措施，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或被非法篡改。2.保存期限紙質(zhì)門診日志和電子門診日志均應(yīng)保存至少15年。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等法律案件的門診日志，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)要求延長保存期限，直至案件終結(jié)。3.查閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱門診日志的，需填寫查閱申請表，注明查閱目的、范圍、時間等信息，經(jīng)所在科室負責(zé)人同意，報醫(yī)務(wù)科審批后，方可查閱。查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得擅自復(fù)印、摘抄或傳播門診日志內(nèi)容。如需復(fù)印，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，并在復(fù)印件上注明用途。醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員查閱門診日志僅限于工作所需，不得利用查閱之便泄露患者隱私或謀取不正當(dāng)利益。六、門診日志信息利用1.醫(yī)療質(zhì)量分析定期對門診日志數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，了解門診疾病譜變化、就診人次分布、各科室診療情況等。通過分析門診日志中患者的癥狀、診斷、治療效果等信息，評估醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的薄弱環(huán)節(jié)，為改進醫(yī)療服務(wù)提供依據(jù)。2.疾病監(jiān)測與防控利用門診日志記錄的傳染病信息，及時發(fā)現(xiàn)傳染病病例，按照國家傳染病報告制度要求進行報告，并采取相應(yīng)的防控措施。對慢性疾病、多發(fā)病等進行監(jiān)測，分析其發(fā)病趨勢、流行規(guī)律，為制定公共衛(wèi)生政策和疾病防治策略提供數(shù)據(jù)支持。3.科研教學(xué)門診日志為醫(yī)學(xué)科研提供了豐富的臨床資料，可作為開展臨床研究、藥物臨床試驗、流行病學(xué)調(diào)查等的數(shù)據(jù)源。在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，門診日志可作為案例教學(xué)的素材，幫助醫(yī)學(xué)生了解臨床診療過程，提高臨床思維能力和實踐操作水平。七、門診日志的安全管理1.人員管理加強對涉及門診日志記錄、保管、查閱等工作人員的培訓(xùn)和教育，提高其法律意識、保密意識和責(zé)任意識。與相關(guān)工作人員簽訂保密協(xié)議，明確其在門診日志管理中的權(quán)利和義務(wù)，對違反規(guī)定的行為追究相應(yīng)責(zé)任。2.環(huán)境管理門診日志存放場所應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲等安全設(shè)施，確保紙質(zhì)門診日志的安全保存。電子門診日志存儲設(shè)備應(yīng)放置在安全可靠的環(huán)境中，設(shè)置訪問權(quán)限和密碼保護，防止數(shù)據(jù)被非法獲取或破壞。3.網(wǎng)絡(luò)安全管理加強門診日志電子系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護，安裝防火墻、殺毒軟件等安全防護工具，定期進行系統(tǒng)漏洞掃描和安全評估，及時修復(fù)安全隱患。對門診日志數(shù)據(jù)傳輸過程進行加密處理，防止數(shù)據(jù)在傳輸過程中被竊取或篡改。八、違規(guī)處理1.一般違規(guī)對于門診日志記錄不完整、不準(zhǔn)確、不規(guī)范，但未造成嚴(yán)重后果的，給予當(dāng)事人警告，并責(zé)令其立即改正。一年內(nèi)累計出現(xiàn)3次一般違規(guī)行為的，給予當(dāng)事人誡勉談話，并在科室內(nèi)部進行通報批評。2.嚴(yán)重違規(guī)存在以下嚴(yán)重違規(guī)行為之一的，視情節(jié)輕重給予當(dāng)事人暫停執(zhí)業(yè)活動、吊銷執(zhí)業(yè)證