門診護(hù)理文件管理制度

門診護(hù)理文件管理制度?一、總則（一）目的規(guī)范門診護(hù)理文件的書寫、保管、使用等流程，確保護(hù)理文件的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和保密性，為門診護(hù)理工作提供科學(xué)依據(jù)，保障患者醫(yī)療安全。（二）適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診各護(hù)理單元。（三）定義門診護(hù)理文件是指門診護(hù)士在為患者提供護(hù)理服務(wù)過程中形成的各種文字、圖表、影像等資料的總和，包括護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理評估表、健康教育記錄等。二、護(hù)理文件書寫規(guī)范（一）基本要求1.護(hù)理文件應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫，禁用鉛筆、紅筆書寫（除紅色標(biāo)識外）。2.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.眉欄、頁碼填寫完整。記錄日期用公歷年、月、日表示；時(shí)間采用24小時(shí)制。4.按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，逐項(xiàng)填寫，避免遺漏。（二）護(hù)理記錄單書寫規(guī)范1.楣欄填寫：包括科室、患者姓名、性別、年齡、門診號、診斷、頁碼等，由責(zé)任護(hù)士填寫，要求準(zhǔn)確無誤。2.日期與時(shí)間：按照實(shí)際記錄時(shí)間填寫，具體到分鐘。首次記錄時(shí)間為患者就診時(shí)間，之后根據(jù)病情變化及護(hù)理措施執(zhí)行時(shí)間進(jìn)行記錄。3.生命體征：記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征數(shù)據(jù)。體溫采用腋溫，繪制在體溫單上；脈搏、呼吸、血壓按照醫(yī)囑及病情變化進(jìn)行記錄，新入院患者應(yīng)在入院時(shí)測量并記錄一次，之后根據(jù)病情定時(shí)測量記錄。4.病情觀察：詳細(xì)記錄患者的癥狀、體征變化，如頭痛、頭暈、腹痛、傷口情況等。對特殊病情變化應(yīng)詳細(xì)描述，如患者突然出現(xiàn)意識不清、呼吸困難等情況，應(yīng)記錄當(dāng)時(shí)的具體表現(xiàn)、采取的急救措施及效果。5.護(hù)理措施：記錄針對患者病情所采取的護(hù)理措施，如給藥、輸液、吸氧、傷口護(hù)理、心理護(hù)理等。記錄護(hù)理措施的執(zhí)行時(shí)間、內(nèi)容及效果評價(jià)。例如，"9:00遵醫(yī)囑給予患者靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，用藥過程中患者無不適反應(yīng)"。6.健康教育：對患者及家屬進(jìn)行的健康教育內(nèi)容進(jìn)行記錄，包括疾病知識、治療注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉等。記錄健康教育的時(shí)間、方式及患者或家屬的反應(yīng)。如"10:30向患者講解糖尿病飲食注意事項(xiàng)，患者表示理解并會按照要求執(zhí)行"。7.簽名：責(zé)任護(hù)士在護(hù)理記錄單每頁下方簽全名。實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，帶教護(hù)士應(yīng)進(jìn)行審核并簽名。（三）醫(yī)囑執(zhí)行單書寫規(guī)范1.醫(yī)囑內(nèi)容：準(zhǔn)確抄寫醫(yī)囑，包括醫(yī)囑時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，不得涂改。2.執(zhí)行時(shí)間：護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)及時(shí)在醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時(shí)間，并簽全名。執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，如"9:15"。3.核對簽名：醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)由另一名護(hù)士進(jìn)行核對，核對無誤后在核對欄簽名。長期醫(yī)囑執(zhí)行后，在相應(yīng)的執(zhí)行欄內(nèi)打"√"，并填寫執(zhí)行時(shí)間和簽名；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，除打"√"、填寫執(zhí)行時(shí)間和簽名外，還應(yīng)在"核對"欄簽名。4.醫(yī)囑停止：當(dāng)醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑執(zhí)行單相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆注明停止日期和時(shí)間，并簽全名。5.重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多或患者轉(zhuǎn)科時(shí)，需要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線，在紅線下用藍(lán)黑墨水書寫"重整醫(yī)囑"，再將需繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑按原日期順序抄錄在紅線下，核對后簽全名。（四）護(hù)理評估表書寫規(guī)范1.入院評估：患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院護(hù)理評估，內(nèi)容包括患者的一般資料、健康史、身體狀況、心理社會狀況等。評估應(yīng)客觀、全面，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，評估結(jié)果應(yīng)作為制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。2.住院評估：住院期間，根據(jù)患者病情變化及護(hù)理需要，定期進(jìn)行護(hù)理評估，如每周或每兩周進(jìn)行一次全面評估，病情變化時(shí)隨時(shí)評估。評估內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的病情改善情況、護(hù)理措施效果、心理狀態(tài)等。3.出院評估：患者出院前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)進(jìn)行出院護(hù)理評估，包括患者的康復(fù)情況、自我護(hù)理能力、對出院指導(dǎo)的掌握程度等。評估結(jié)果應(yīng)記錄在護(hù)理評估表上，并作為患者出院后隨訪的參考。4.評估記錄：護(hù)理評估結(jié)果應(yīng)詳細(xì)記錄在護(hù)理評估表上，采用文字描述或評分等方式進(jìn)行記錄。對于異常情況或存在的問題，應(yīng)分析原因并提出相應(yīng)的護(hù)理措施。評估結(jié)束后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)簽全名。（五）健康教育記錄書寫規(guī)范1.健康教育計(jì)劃：根據(jù)患者的病情、需求及健康教育目標(biāo)，制定個性化的健康教育計(jì)劃，包括教育內(nèi)容、教育時(shí)間、教育方式等。健康教育計(jì)劃應(yīng)具有針對性和可操作性，明確教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2.教育實(shí)施記錄：按照健康教育計(jì)劃實(shí)施教育活動后，應(yīng)及時(shí)記錄教育的時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、方式及參與人員等。記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，能夠反映教育活動的實(shí)際情況。例如，"10月15日上午10:0010:30在門診候診區(qū)，采用集中講解的方式為20名糖尿病患者進(jìn)行飲食控制健康教育，患者認(rèn)真聽講，積極提問"。3.患者反饋：記錄患者對健康教育內(nèi)容的理解程度、接受情況及反饋意見。對于患者提出的問題，應(yīng)及時(shí)給予解答和指導(dǎo)。如"患者張某某表示對糖尿病飲食搭配仍不太清楚，經(jīng)過再次講解后，患者表示理解"。4.評價(jià)與效果：對健康教育效果進(jìn)行評價(jià)，可通過觀察患者的行為改變、知識掌握程度等方面進(jìn)行評估。記錄評價(jià)結(jié)果及效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為后續(xù)健康教育提供參考。健康教育記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士簽全名。三、護(hù)理文件保管制度（一）保管要求1.門診護(hù)理文件應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、涂改、偽造等情況發(fā)生。各護(hù)理單元應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)護(hù)理文件的保管工作，保持文件存放處環(huán)境清潔、整齊、干燥，避免文件受潮、發(fā)霉。2.護(hù)理文件應(yīng)分類放置，按照日期先后順序排列，便于查閱。不同類型的護(hù)理文件應(yīng)分別存放，如護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理評估表、健康教育記錄等。3.電子護(hù)理文件應(yīng)定期進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲在不同的介質(zhì)上，并分別存放于不同地點(diǎn)。同時(shí)，要建立電子文件的訪問權(quán)限管理制度，確保文件的安全性和保密性。（二）保管期限1.門診護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單等紙質(zhì)文件應(yīng)保存15年。2.護(hù)理評估表、健康教育記錄等根據(jù)實(shí)際需要確定保存期限，但至少保存5年。3.電子護(hù)理文件應(yīng)長期保存，確保數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。（三）借閱與歸還1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱護(hù)理文件時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請單，注明借閱目的、文件名稱、借閱時(shí)間等，經(jīng)護(hù)士長同意后，方可借閱。借閱期限一般不超過一周，如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)重新辦理借閱手續(xù)。2.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的護(hù)理文件，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在文件上涂改、標(biāo)記、損壞。借閱結(jié)束后，應(yīng)按時(shí)歸還，由保管人員進(jìn)行核對，確認(rèn)文件無損壞、遺失等情況后，在借閱登記本上注銷。3.如發(fā)現(xiàn)借閱的護(hù)理文件有損壞、遺失等情況，借閱人員應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。四、護(hù)理文件使用制度（一）使用原則1.護(hù)理文件僅供本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用，用于醫(yī)療護(hù)理工作的參考、教學(xué)、科研及質(zhì)量控制等。未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得向外單位提供或泄露護(hù)理文件內(nèi)容。2.使用護(hù)理文件時(shí)，應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的原則，不得篡改、偽造護(hù)理文件。（二）查閱與復(fù)印1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因工作需要查閱護(hù)理文件時(shí)，應(yīng)在規(guī)定的地點(diǎn)進(jìn)行查閱，查閱后應(yīng)及時(shí)歸還。查閱過程中不得擅自將文件帶出查閱地點(diǎn)，不得在文件上進(jìn)行標(biāo)記或涂改。2.患者或其家屬有權(quán)復(fù)印其門診護(hù)理文件中的客觀資料，如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。復(fù)印時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的部門或人員負(fù)責(zé)辦理，復(fù)印后加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記?；颊呋蚱浼覍賾?yīng)按照規(guī)定繳納復(fù)印費(fèi)用。3.復(fù)印護(hù)理文件時(shí)，應(yīng)進(jìn)行登記，登記內(nèi)容包括復(fù)印日期、患者姓名、門診號、復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印人簽名等。登記記錄應(yīng)妥善保存，以備查詢。（三）統(tǒng)計(jì)與分析1.護(hù)理部門應(yīng)定期對門診護(hù)理文件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解護(hù)理工作質(zhì)量、患者病情變化趨勢、護(hù)理措施效果等情況。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果應(yīng)作為護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理工作改進(jìn)的依據(jù)。2.統(tǒng)計(jì)分析的內(nèi)容包括護(hù)理文件書寫質(zhì)量合格率、醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理評估結(jié)果、健康教育效果等。通過對這些數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。3.護(hù)理人員應(yīng)積極參與護(hù)理文件的統(tǒng)計(jì)與分析工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，配合護(hù)理部門做好統(tǒng)計(jì)分析工作。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，不斷提高自身的護(hù)理工作質(zhì)量和水平。五、護(hù)理文件質(zhì)量控制制度（一）質(zhì)量控制組織成立門診護(hù)理文件質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，各責(zé)任護(hù)士為成員。質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)制定護(hù)理文件質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期對護(hù)理文件進(jìn)行檢查、評估和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保護(hù)理文件質(zhì)量符合要求。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.書寫規(guī)范：護(hù)理文件應(yīng)符合本制度規(guī)定的書寫規(guī)范，內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、清晰，無錯別字、漏項(xiàng)、涂改等情況。2.記錄及時(shí)：護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的病情變化和護(hù)理措施執(zhí)行情況，不得拖延記錄。新入院患者應(yīng)在入院后2小時(shí)內(nèi)完成首次護(hù)理記錄，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。3.簽字齊全：護(hù)理文件上的簽名應(yīng)完整、清晰，責(zé)任護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、帶教護(hù)士、核對護(hù)士等應(yīng)按照規(guī)定簽名。4.一致性：護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、護(hù)理評估表、健康教育記錄等各種護(hù)理文件之間的內(nèi)容應(yīng)相互一致，避免出現(xiàn)矛盾或不符的情況。（三）質(zhì)量檢查方法1.定期檢查：質(zhì)量控制小組每周至少對護(hù)理文件進(jìn)行一次全面檢查，檢查內(nèi)容包括書寫質(zhì)量、記錄及時(shí)性、簽字情況等。檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄，并反饋給相關(guān)護(hù)理人員。2.不定期抽查：護(hù)士長或護(hù)理部不定期對護(hù)理文件進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查疑難病例、新入院患者及病情變化患者的護(hù)理文件。抽查結(jié)果作為護(hù)理人員績效考核的重要依據(jù)。3.專項(xiàng)檢查：針對護(hù)理文件書寫中存在的突出問題，如記錄不規(guī)范、簽字不全等，進(jìn)行專項(xiàng)檢查，集中整改，提高護(hù)理文件質(zhì)量。（四）問題整改措施1.對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，質(zhì)量控制小組應(yīng)及時(shí)向責(zé)任護(hù)士反饋，并提出整改意見。責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真分析問題原因，制定整改措施，及時(shí)進(jìn)行整改。2.整改措施應(yīng)具有針對性和可操作性，明確整改責(zé)任人、整改時(shí)間和整改目標(biāo)。整改完成后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向質(zhì)量控制小組報(bào)告整改情況，質(zhì)量控制小組進(jìn)行復(fù)查，確保問題得到徹底解決。3.對于反復(fù)出現(xiàn)問題的護(hù)理人員，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)和指導(dǎo)，加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高其書寫質(zhì)量。同時(shí)，將護(hù)理文件質(zhì)量納入護(hù)理人員績效考核體系，對書寫質(zhì)量高的護(hù)理人員給予獎勵，對存在問題較多的護(hù)理人員進(jìn)行懲罰。六、護(hù)理文件保密制度（一）保密范圍門診護(hù)理文件涉及患者的個人隱私、病情信息、治療方案等內(nèi)容，均屬于保密范圍。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者的任何信息。（二）保密措施1.護(hù)理人員在書寫、保管、使用護(hù)理文件過程中，應(yīng)妥善保管文件，防止文件丟失或被他人竊取。不得將護(hù)理文件隨意放置在公共場所或交給無關(guān)人員。2.在進(jìn)行護(hù)理文件的查閱、復(fù)印等操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保文件的安全性。不得私自將護(hù)理文件帶出醫(yī)療機(jī)構(gòu)或提供給無關(guān)人員查閱、復(fù)印。3.對于在工作中接觸到的患者隱私信息，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得在任何場合談?wù)摶蛐孤督o他人。如因工作需要必須使用患者信息時(shí)，應(yīng)在確保保密的前提下，按照規(guī)定的程序進(jìn)行操作。4.對電子護(hù)理文件應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和操作。同時(shí)，要采取加密、備份等技術(shù)措施，確保電子文件的安全性和保密性。（三）違規(guī)處理1.如發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員違反保密制度，泄露患者信息，將視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰