門診處方登記管理制度

門診處方登記管理制度?一、總則1.目的本制度旨在規(guī)范門診處方登記管理，確保醫(yī)療行為的合法性、規(guī)范性和安全性，保障患者用藥安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療信息的記錄與追溯。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有門診科室及開具門診處方的醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)以及處方管理的各項(xiàng)規(guī)定。遵循準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、可追溯的原則進(jìn)行處方登記管理。二、處方開具管理1.醫(yī)師資質(zhì)只有取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊后在相應(yīng)科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，才有資格開具門診處方。醫(yī)師應(yīng)按照注冊的執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍開具處方，嚴(yán)禁超執(zhí)業(yè)范圍開具處方。2.處方內(nèi)容填寫要求醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方必須書寫清晰、工整，不得涂改。如有修改，醫(yī)師應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期?；颊咭话闱闆r、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句。藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。3.處方開具流程患者就診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真詢問病史、進(jìn)行體格檢查，做出準(zhǔn)確的臨床診斷后，根據(jù)診斷結(jié)果開具處方。醫(yī)師在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中錄入處方信息，包括患者基本信息、臨床診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開具日期等。錄入完成后，仔細(xì)核對(duì)無誤后提交保存。對(duì)于需要特殊管理的藥品，如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定開具，在處方上準(zhǔn)確標(biāo)注特殊藥品標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格遵守限量、專用處方、雙人雙鎖管理等規(guī)定。三、處方審核管理1.審核人員資質(zhì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核工作。審核藥師應(yīng)熟悉各類藥品的臨床應(yīng)用知識(shí)、藥品管理法律法規(guī)以及處方管理規(guī)定，具備嚴(yán)謹(jǐn)、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。2.審核內(nèi)容合法性審核：審核處方開具醫(yī)師的資質(zhì)是否符合要求，處方的開具是否符合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方權(quán)限管理規(guī)定，是否存在超執(zhí)業(yè)范圍、越權(quán)開具處方等情況。規(guī)范性審核：檢查處方內(nèi)容填寫是否完整、準(zhǔn)確、清晰，藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、書寫是否規(guī)范，醫(yī)師簽名是否清晰可辨等。適宜性審核：對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。3.審核流程門診藥房接收醫(yī)師開具的處方后，首先由審核藥師進(jìn)行初審。初審藥師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成對(duì)處方的初步審核，對(duì)存在疑問或不符合要求的處方，及時(shí)與開具醫(yī)師溝通核實(shí)。對(duì)于特殊藥品處方、超常規(guī)劑量處方等重點(diǎn)處方，審核藥師初審后，提交給資深藥師或藥房負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審藥師應(yīng)進(jìn)行全面、深入的審核，并簽署審核意見。審核藥師在審核過程中如發(fā)現(xiàn)處方存在問題，應(yīng)及時(shí)與開具醫(yī)師聯(lián)系，開具醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真聽取審核藥師的意見，如有異議可進(jìn)行溝通協(xié)商，如確認(rèn)處方存在錯(cuò)誤或不適宜情況，應(yīng)及時(shí)修改處方。經(jīng)審核通過的處方，審核藥師在處方上簽字確認(rèn)，并進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥流程；對(duì)于審核不通過的處方，應(yīng)在處方上注明原因，退回醫(yī)師重新開具。四、處方調(diào)配管理1.調(diào)配人員資質(zhì)門診藥房調(diào)配人員應(yīng)具備藥士以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過專門的崗位培訓(xùn)，熟悉藥品調(diào)配操作規(guī)程。2.調(diào)配前準(zhǔn)備調(diào)配人員在接到審核通過的處方后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容，確認(rèn)患者姓名、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等信息準(zhǔn)確無誤。按照處方要求，準(zhǔn)備相應(yīng)的藥品，并核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、有效期等，確保藥品質(zhì)量合格、數(shù)量準(zhǔn)確。3.調(diào)配操作規(guī)范調(diào)配人員應(yīng)按照"四查十對(duì)"原則進(jìn)行調(diào)配，即查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。調(diào)配藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品調(diào)配操作規(guī)程，做到藥品擺放有序、調(diào)配準(zhǔn)確、計(jì)量無誤。對(duì)于需要特殊調(diào)配的藥品，如拆零藥品、中藥配方顆粒等，應(yīng)按照相應(yīng)的操作規(guī)范進(jìn)行調(diào)配。調(diào)配過程中，應(yīng)注意藥品的有效期，避免調(diào)配過期藥品。如發(fā)現(xiàn)藥品有變質(zhì)、損壞等情況，應(yīng)及時(shí)停止調(diào)配，并報(bào)告藥房負(fù)責(zé)人處理。調(diào)配完成后，調(diào)配人員應(yīng)再次核對(duì)處方與調(diào)配藥品，確認(rèn)無誤后在處方上簽字，并將調(diào)配好的藥品及處方傳遞給核對(duì)發(fā)藥人員。五、處方核對(duì)與發(fā)藥管理1.核對(duì)發(fā)藥人員資質(zhì)門診藥房核對(duì)發(fā)藥人員應(yīng)具備藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，負(fù)責(zé)對(duì)調(diào)配好的藥品進(jìn)行核對(duì)和發(fā)放給患者。2.核對(duì)內(nèi)容核對(duì)藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、包裝等是否與處方一致。核對(duì)藥品的有效期、質(zhì)量狀況，確保發(fā)放的藥品在有效期內(nèi)且質(zhì)量合格。核對(duì)用法用量、用藥注意事項(xiàng)等是否與處方及藥品說明書相符。核對(duì)患者姓名、年齡、就診科室等信息，確認(rèn)藥品發(fā)放給正確的患者。3.發(fā)藥操作規(guī)范核對(duì)發(fā)藥人員在核對(duì)無誤后，將藥品發(fā)放給患者，并向患者詳細(xì)交代藥品的用法用量、用藥注意事項(xiàng)、儲(chǔ)存條件等。對(duì)于特殊管理藥品，如麻醉藥品、精神藥品等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行發(fā)放，并做好發(fā)放記錄，由患者或其家屬簽字確認(rèn)。發(fā)藥過程中，應(yīng)耐心解答患者關(guān)于藥品使用的疑問，提供用藥指導(dǎo)，確?；颊哒_使用藥品。發(fā)放完成后，核對(duì)發(fā)藥人員在處方上簽字，并將處方留存歸檔。六、處方登記管理1.登記內(nèi)容門診處方登記應(yīng)詳細(xì)記錄每張?zhí)幏降南嚓P(guān)信息，包括處方編號(hào)、開具日期、患者姓名、性別、年齡、就診科室、臨床診斷、醫(yī)師姓名、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、審核藥師姓名、調(diào)配藥師姓名、核對(duì)發(fā)藥藥師姓名、收費(fèi)金額等。2.登記方式本醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)進(jìn)行門診處方登記管理。醫(yī)師開具處方后，處方信息自動(dòng)錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，藥房審核、調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥等環(huán)節(jié)的相關(guān)信息也在系統(tǒng)中實(shí)時(shí)記錄，確保處方信息的完整性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，應(yīng)定期將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的處方登記信息備份，以防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在安全可靠的介質(zhì)上，并按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存。3.登記要求處方登記應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得漏登、錯(cuò)登。登記人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處方信息的登記工作，確保信息的時(shí)效性。對(duì)于修改或作廢的處方，應(yīng)在登記系統(tǒng)中進(jìn)行相應(yīng)的標(biāo)注，并注明修改或作廢的原因及時(shí)間。嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，處方登記信息未經(jīng)患者同意，不得泄露給無關(guān)人員。七、處方保存與檔案管理1.保存期限普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年。醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年。麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。2.保存方式處方由藥房按照規(guī)定的保存期限進(jìn)行分類裝訂成冊，并妥善保管。保存地點(diǎn)應(yīng)具備安全、防潮、防蟲、防火等條件，確保處方檔案的完整性和安全性。對(duì)于電子處方，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份存儲(chǔ)，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)，保證數(shù)據(jù)的可讀取性和完整性。3.檔案管理要求建立處方檔案管理制度，明確檔案管理人員職責(zé)，規(guī)范檔案的借閱、查閱流程。除醫(yī)療需要、法律要求或相關(guān)部門批準(zhǔn)外，未經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，任何單位和個(gè)人不得擅自查閱、復(fù)印或借閱處方檔案。查閱或借閱處方檔案時(shí)，應(yīng)進(jìn)行登記，注明查閱或借閱的日期、人員、內(nèi)容等信息。查閱或借閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露處方檔案中的任何信息。八、處方點(diǎn)評(píng)與質(zhì)量監(jiān)控1.處方點(diǎn)評(píng)組織與人員本醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立處方點(diǎn)評(píng)小組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)等專業(yè)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診處方進(jìn)行定期點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)小組設(shè)組長一名，由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任，負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)處方點(diǎn)評(píng)工作。2.點(diǎn)評(píng)周期與范圍處方點(diǎn)評(píng)小組定期對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每月隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)范圍涵蓋本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有門診科室開具的處方。對(duì)于新上市藥品的處方、超常規(guī)用藥處方、特殊管理藥品處方等應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)。3.點(diǎn)評(píng)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括處方書寫規(guī)范性、用藥合理性、藥品使用安全性等方面。按照《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定，制定明確的處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方進(jìn)行量化評(píng)分。4.點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋與持續(xù)改進(jìn)處方點(diǎn)評(píng)小組對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，定期形成處方點(diǎn)評(píng)報(bào)告，反饋給相關(guān)臨床科室和醫(yī)師。對(duì)于存在問題的處方，應(yīng)分析原因，提出改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行公示和通報(bào)，督促醫(yī)師規(guī)范用藥行為，提高處方質(zhì)量。根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，不斷完善本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方管理制度和用藥規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)門診處方登記管理工作進(jìn)行定期監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括處方開具、審核、調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥、登記保存等各個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量和規(guī)范性。醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)門診處方進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促相關(guān)部門和人員進(jìn)行整改，并跟蹤整改效果。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供門診處方登記管理工作的相關(guān)資料和信息。對(duì)于上級(jí)部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，及時(shí)進(jìn)行整改，并將整改情況上報(bào)上級(jí)部門。十、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)對(duì)象與內(nèi)容對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及門診處方管理的人員，包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士、收費(fèi)人員等進(jìn)行處方管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括國家相關(guān)法律法規(guī)、處方管理規(guī)定、藥品知識(shí)、用藥安全知識(shí)、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)操作等方面。2.培訓(xùn)方式與頻率采用集中培訓(xùn)、專題講座、在線學(xué)習(xí)、案例分析等多種方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。定期組織培訓(xùn)，新入職人員應(yīng)在入職后及時(shí)進(jìn)行處方管理相關(guān)培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行[