社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑全套

社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑全套一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10：J15.901）（二）診斷依據(jù)。診斷依據(jù)根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。滿足以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。（三）肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估。入院的社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇治療地點(diǎn)和抗菌藥物，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)估。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）。當(dāng)患者出現(xiàn)下列征象中１項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：（1）意識(shí)障礙。（2）呼吸頻率≥30次/min。（3）Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機(jī)械通氣治療。（4）動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，（5）并發(fā)膿毒性休克。（6）胸部X線片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%。（7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼（ICD-10：J15.901）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.建議必須檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。（3）胸部正側(cè)位X線片、心電圖。（4）呼吸道分泌物或血病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)（在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件允許且患者可配合的情況下）。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血?dú)夥治觥⑿夭緾T、D-二聚體、B超、支氣管鏡、肺穿刺等有創(chuàng)性檢查等。（六）治療方案與藥物選擇。評(píng)估患者和特定病原體感染的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8h內(nèi)）給予抗菌藥物。藥物選擇：根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。1．輕、中度肺炎患者：①口服或靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫XX/克拉維酸、氨芐XX/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛等）、頭孢噻肟或頭孢XX單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類。②口服或靜脈注射呼吸喹諾酮類。2．重癥肺炎患者：（1）當(dāng)無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)：①靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫XX/克拉維酸、氨芐XX/舒巴坦）或頭孢XX、頭孢噻肟或厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。（2）當(dāng)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)：①具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉XX/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類。②具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類。③靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳、化痰、吸氧。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72h。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（八）變異及原因分析。1.治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間XX。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間XX。3.病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。（九）標(biāo)準(zhǔn)住院日。住院時(shí)間7-14天。但社區(qū)獲得性肺炎病情往往復(fù)XX變，如出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥加重住院時(shí)間可至14-28天。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（ICD-10：J15.901）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作□詢問(wèn)病史及體格檢查□進(jìn)行病情初步評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療□開(kāi)具化驗(yàn)單，完成病歷書寫□上級(jí)醫(yī)師查房□核查輔助檢查的結(jié)果是否有異?！醪∏樵u(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物□觀察藥物不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時(shí)）□抗菌藥物□對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)□肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、CRP□病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)□胸正側(cè)位X線片、心電圖□血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體、感染性疾病篩查（必要時(shí)）□對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時(shí)）□抗菌藥物□對(duì)癥支持治療□根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□對(duì)癥處理□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查胸部X線片檢查（必要時(shí)）□異常指標(biāo)復(fù)查□復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時(shí)）□有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃□隨時(shí)觀察患者情況□靜脈取血，用藥指導(dǎo)□進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□觀察患者一般情況及病情變化□注意痰液變化□觀察治療效果及藥物反應(yīng)□疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估治療效果□確定出院后治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成出院小結(jié)□向患者交待出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時(shí)）□抗菌藥物□對(duì)癥治療□根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、胸部X線片（必要時(shí)）□根