甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖法治療的效果及對患者喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷率的影響

【摘要】目的分析在腔鏡甲狀腺切除術(shù)實(shí)施過程中應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖法的價(jià)值及對患者血鈣、甲狀旁腺激素水平、喉返神經(jīng)與甲狀旁腺損傷率的影響。方法選取2020年7月至2021年12月靈山縣人民醫(yī)院收治的接受甲狀腺手術(shù)治療的94例患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其進(jìn)行分組，對照組47例實(shí)施常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，觀察組47例使用精細(xì)化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療，兩組均觀察至患者出院并隨訪30d。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后1、7、30d血鈣、甲狀旁腺激素水平，住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短；與術(shù)前比，術(shù)后1、7、30d對照組患者血鈣及兩組患者甲狀旁腺激素水平均先降低后升高；與術(shù)前比，術(shù)后30d觀察組患者血鈣升高，觀察組術(shù)后1、7、30d血鈣、甲狀旁腺激素均高于對照組；觀察組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論與常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比，將精細(xì)化被膜解剖法應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療過程中，可縮短患者手術(shù)時(shí)間與康復(fù)時(shí)間，減輕對血鈣、甲狀旁腺激素的影響，且安全性較高。【關(guān)鍵詞】腔鏡甲狀腺切除術(shù);精細(xì)化被膜解剖法;喉返神經(jīng);甲狀旁腺激素;血鈣甲狀腺疾病在臨床上較為常見，該疾病類型較多，發(fā)病原因可能與環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)，嚴(yán)重危害患者的身體健康。既往對于甲狀腺疾病需手術(shù)治療的患者來說，多選擇甲狀腺切除手術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)中受手術(shù)操作不當(dāng)、創(chuàng)傷大等多種因素影響極易損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺，繼而影響甲狀腺手術(shù)患者預(yù)后效果與生活質(zhì)量。因此，如何采取有效手術(shù)方案預(yù)防此類問題為臨床亟待解決問題之一。腔鏡甲狀腺切除術(shù)屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，其主要借助腔鏡技術(shù)將甲狀腺組織切除，手術(shù)過程中術(shù)野清晰，相比傳統(tǒng)手術(shù)可滿足患者頸部無瘢痕美容要求，但對保護(hù)咽喉部神經(jīng)及其組織的效果還有待提高[1]。受益于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，近年精細(xì)化被膜解剖法逐漸被應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)中，其能夠?qū)⒓谞钆韵俚难┻M(jìn)行保留，并不結(jié)扎甲狀腺上、下血管的主干；且有報(bào)道顯示，精細(xì)化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術(shù)既可提高手術(shù)成功率，亦可確?；颊吆笃谏钯|(zhì)量[2]?；诖?，本研究旨在探討相較于常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)，精細(xì)化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術(shù)對甲狀腺手術(shù)患者治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料選取2020年7月至2021年12月靈山縣人民醫(yī)院收治的接受甲狀腺手術(shù)治療的94例患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其進(jìn)行分組。對照組47例患者中男性13例，女性34例；年齡18～57歲，平均（37.21±8.34）歲；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥20例，甲狀腺腺瘤9例，其他3例。觀察組47例患者中男性16例，女性31例；年齡17～59歲，平均（37.25±8.25）歲；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥14例，甲狀腺腺瘤9例，其他1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《普通外科疾病診療指南》[3]中甲狀腺手術(shù)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)檢查具備甲狀腺手術(shù)指征；⑵首次進(jìn)行手術(shù)治療；⑶喉鏡檢查雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、腦、腎等臟器組織疾病；⑵合并惡性腫瘤性疾??；⑶合并血液系統(tǒng)疾病；⑷合并凝血功能障礙。本研究經(jīng)靈山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2手術(shù)方法給予對照組患者常規(guī)腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療：患者全身麻醉、氣管插管后，協(xié)助患者選擇平臥位，并注入二氧化碳?xì)怏w建立手術(shù)操作通道，置入腹腔鏡手術(shù)器械（杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：十字穿刺器φ10）待甲狀腺顯露后，使用超聲切割止血刀系統(tǒng)（天津瑞奇外科器械股份有限公司，型號(hào)：CS3605H）切斷峽部，并自下極開始分離出腺體背面，隨后切斷甲狀腺下極動(dòng)靜脈、中靜脈、上動(dòng)脈，切除甲狀腺葉，止血后留置引流管、縫合切口。觀察組患者使用精細(xì)化被膜解剖法下腔鏡下甲狀腺切除術(shù)治療：患者全身麻醉、氣管插管后，協(xié)助患者選擇平臥位，置入腹腔鏡手術(shù)器械于頸闊肌下分離間隙，上方達(dá)甲狀軟骨上緣，切開頸白線后向兩側(cè)牽拉，切開氣管前筋膜。峽部處理：對甲狀腺峽部下緣分離，充分顯露氣管前壁，處理下極和緊貼真被膜逐一切斷進(jìn)出腺體的細(xì)小血管；下極處理：剝離下極于氣管前游離處切斷峽部，向外側(cè)游離，向內(nèi)、向上翻起腺體；背側(cè)處理：切斷甲狀腺中靜脈主干，緊貼甲狀腺真被膜，分別將腺體表面穿入實(shí)質(zhì)的血管三級(jí)分支逐個(gè)切斷并推至背側(cè)，由后緣向背側(cè)分離，完整保留喉返神經(jīng)及其血管蒂。若為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫塊較大時(shí)，盡量在保留神經(jīng)的情況下清掃干凈。解剖喉返神經(jīng)時(shí)動(dòng)作要輕柔，盡量全程顯露喉返神經(jīng)，避免在近喉返神經(jīng)處電灼止血，保留喉返神經(jīng)背面滋養(yǎng)血管。上極處理：在環(huán)甲間隙中充分暴露甲狀腺上極，向下牽引，分離甲狀腺上動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)分支，切斷上動(dòng)脈的前支及外側(cè)支，沿真被膜處理上極（緊貼甲狀腺上極真被膜進(jìn)入環(huán)甲間隙，盡量遠(yuǎn)離環(huán)甲肌，以免損傷喉上神經(jīng)）后切除甲狀腺組織，止血后留置引流管、縫合切口。兩組均觀察至出院并于術(shù)后隨訪30d。1.3觀察指標(biāo)⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。⑵血鈣、甲狀旁腺激素。采集患者術(shù)前及術(shù)后1、7、30d空腹靜脈血5mL，離心（3000r/min，10min）取上層血清，以電極法檢測血鈣含量，以免疫化學(xué)熒光法檢測甲狀旁腺激素含量。⑶并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者住院期間暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性甲狀旁腺損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率等于各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。2.2兩組患者血鈣、甲狀旁腺激素水平比較與術(shù)前比，術(shù)后1、7、30d對照組患者血鈣及兩組患者甲狀旁腺激素水平均先降低后升高；與術(shù)前比，術(shù)后30d觀察組患者血鈣水平升高，觀察組術(shù)后1、7、30d血鈣、甲狀旁腺激素水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。3討論甲狀腺疾病是臨床內(nèi)分泌系統(tǒng)中的常見病、多發(fā)病，腔鏡甲狀腺切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，具有美觀度高、手術(shù)視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，可以同時(shí)處理雙側(cè)甲狀腺病變；但甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌器官，其脆弱程度較高，在組織出現(xiàn)病變、選擇該手術(shù)治療時(shí)，會(huì)因其操作空間小、暴露不充分、非直接接觸術(shù)野等缺點(diǎn)，不可避免地存在喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還極易因出血、低鈣血癥等并發(fā)癥，繼而影響其預(yù)后效果與生活質(zhì)量[4]。因此，需要其他治療方法，以提高預(yù)后。近年來精細(xì)化被膜解剖法被應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)治療中，有研究結(jié)果證實(shí)，該方法可以避免對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的損傷，究其原因是在操作中可保留甲狀旁腺與血供，同時(shí)對喉返神經(jīng)給予一定程度的保護(hù)[5]。精細(xì)化被膜解剖法應(yīng)用過程中，醫(yī)師具備顯露喉返神經(jīng)的意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)對喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)知，通過提升其自身操作與專業(yè)能力，并在顯露喉返神經(jīng)后進(jìn)行手術(shù)切除，既可加強(qiáng)對神經(jīng)外膜的保護(hù)，亦可避免對神經(jīng)的牽拉、鉗夾等操作，在保證手術(shù)處理精細(xì)化的同時(shí)改善預(yù)后效果；加之喉返神經(jīng)與甲狀腺下極存在的5種以上的解剖關(guān)系，解剖結(jié)構(gòu)周圍行鈍性分離，減少術(shù)中損傷和術(shù)后麻痹的發(fā)生率，提升整體預(yù)后效果[6]；精細(xì)化被膜解剖法下腔鏡甲狀腺切除術(shù)術(shù)中不僅操作空間大，視野無遮擋，且有助于手術(shù)操作者暴露喉返神經(jīng)，避免盲目分離而引起神經(jīng)損傷，同時(shí)可保留滋養(yǎng)血管，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后[7]。同時(shí)，精細(xì)化被膜解剖法不會(huì)對患者甲狀旁腺的血供產(chǎn)生不良影響，可減少手術(shù)過程中的失血量，有利于患者機(jī)體功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[8]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均減少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，并發(fā)癥總發(fā)生率降低，這提示與常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比，將精細(xì)化被膜解剖法應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療過程中，可降低對喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等組織的損傷，安全性較高，同時(shí)可促進(jìn)患者病情恢復(fù)。在精細(xì)被膜解剖法操作中，術(shù)者按照“上近下也近，緊貼真被膜”的操作原則進(jìn)行逐一解剖，在處理血管時(shí)可避免結(jié)扎甲狀腺上下動(dòng)脈的主干，減輕對甲狀旁腺的損傷，進(jìn)而可起到保護(hù)甲狀旁腺血供的作用，有助于保證甲狀旁腺激素的正常分泌[9]。而甲狀旁腺激素的主要功能是調(diào)節(jié)血鈣水平，其能促使骨鈣釋放入血、增加腎小管對鈣的重吸收，還能促進(jìn)腸道對鈣的吸收，升高血鈣含量[10]。受到術(shù)中暫時(shí)血供中斷或者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)、甲狀旁腺功能暫時(shí)性受損等方面的影響，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)血鈣水平可出現(xiàn)一定程度的降低，然而因整體損傷較小，甲狀旁腺功能可逐漸恢復(fù)，隨之血鈣含量亦會(huì)有所升高，進(jìn)而有助于維持血鈣平衡[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后血清血鈣、甲狀旁腺激素水平均高于對照組，這提示與常規(guī)腔鏡甲狀腺切除術(shù)相比，將精細(xì)化被膜解剖法應(yīng)用在腔鏡甲