終末期腎病血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素分析

【摘要】目的分析終末期腎?。‥SRD）血液透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）失功的相關(guān)影響因素，為臨床預(yù)防AVF失功提供參考依據(jù)。方法回顧性分析2018年1月至2024年1月蘇州市第九人民醫(yī)院收治的204例ESRD患者的臨床資料，所有患者均行血液透析治療，并根據(jù)是否發(fā)生AVF失功將其分為失功組（33例，AVF失功）和暢通組（171例，未發(fā)生AVF失功）。分析兩組患者的臨床資料，并采用單因素分析法和多因素Logistic回歸分析法分析ESRD行血液透析患者發(fā)生AVF失功的影響因素。結(jié)果失功組患者中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比及血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血清磷、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、纖維原蛋白（FIB）水平均高于暢通組；多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、合并糖尿病腎病，以及PLT、血清磷水平高均為ESRD行血液透析患者發(fā)生AVF失功的影響因素（OR=4.923、1.618、14.182、2.373，均Plt;0.05）。結(jié)論合并糖尿病、合并糖尿病腎病，以及PLT、血清磷水平高均為ESRD行血液透析患者發(fā)生AVF失功的影響因素，針對(duì)以上影響因素開展針對(duì)性的預(yù)防措施，有利于降低AVF失功發(fā)生率，改善ESRD患者的預(yù)后。【關(guān)鍵詞】終末期腎病;維持性血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD）以腎功能嚴(yán)重衰竭為主要臨床表現(xiàn)，是慢性腎功能不全、腎炎綜合征等各種慢性腎臟疾病發(fā)展的終末階段。ESRD患者腎臟功能嚴(yán)重衰竭，無法維持機(jī)體的正常代謝，體內(nèi)毒素大量聚積，會(huì)引發(fā)惡心、嘔吐、乏力、肢體水腫等癥狀，若未及時(shí)干預(yù)可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為尿毒癥，危及患者的生命安全，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。維持性血液透析是臨床治療該疾病的主要方式之一，可起到清除毒素、代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用，進(jìn)而代替腎臟的部分功能，延長患者生存期。然而血液透析并不能完全代替正常腎臟的所有生理功能，長期使用可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)等并發(fā)癥，患者的預(yù)后仍不是十分理想[2]。維持性血液透析實(shí)施的關(guān)鍵在于血管通路的建立和維持。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是當(dāng)前臨床中維持性血液透析治療首選的血管通路，可在血液透析時(shí)提供充足血流，改善血液透析患者的預(yù)后[3]。但AVF會(huì)受到患者自身耐受性及環(huán)境因素等諸多影響，易造成血管狹窄，進(jìn)而引發(fā)AVF失功，從而影響維持性血液透析治療效果和患者預(yù)后?；诖?，本研究旨在探究ESRD血液透析患者AVF失功的相關(guān)影響因素，以期為臨床早期采取針對(duì)性治療措施和改善患者預(yù)后提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2018年1月至2024年1月蘇州市第九人民醫(yī)院收治的204例ESRD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)（第2版）》[4]ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵血液透析治療時(shí)間≥3個(gè)月，3次/周，4h/次；⑶接受AVF術(shù)且使用內(nèi)瘺為血管通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往有血栓栓塞史；⑵壓迫過度繼發(fā)內(nèi)瘺阻塞；⑶合并嚴(yán)重高血壓或惡性腫瘤；⑷合并心、肝等重要臟器功能障礙；⑸長期使用抗凝藥物。本研究經(jīng)蘇州市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。1.2研究方法1.2.1分組方法AVF失功的標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)觸診提示血管處有條索感，瘺管吻合處搏動(dòng)和震顫明顯減弱或消失，經(jīng)超聲檢查提示AVF內(nèi)徑lt;2.7mm或有血栓形成，血液透析時(shí)血流量lt;200mL/min[5]。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者分為失功組（33例）和暢通組（171例）。1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測由醫(yī)院檢驗(yàn)科對(duì)所有患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，于規(guī)律血液透析3個(gè)月后進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血紅蛋白（HGB）、纖維原蛋白（FIB）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清鈣、血清磷、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。于患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)抽取5mL靜脈血，將離心參數(shù)設(shè)置為3000r/min，離心5min后取上層血清待檢，再另取3mL靜脈血樣本，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（美國雅培公司，國械注進(jìn)20182220107，型號(hào)：CELL-DYNEmerald22）檢測PLT；采用全自動(dòng)生化分析儀（美國西門子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司，國械注進(jìn)20152224028，型號(hào)：ADVIAChemistryXPT）檢測HGB、血清鈣、磷、TG、TC水平；采用白細(xì)胞分析儀（合美康股份有限公司HemoCueAB，國械注進(jìn)20192221638，型號(hào)：HemoCueWBCAnalyzer）檢測WBC；采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀（上海奧普生物醫(yī)藥股份有限公司，滬械注準(zhǔn)20212220171，型號(hào)：Ottoman-2020）檢測FIB、CRP水平；采用彩色超聲診斷系統(tǒng)[飛利浦醫(yī)療（蘇州）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172060054，型號(hào)：ClearVue550]測量橈動(dòng)脈、頭靜脈直徑。1.3觀察指標(biāo)⑴AVF失功發(fā)生率。依據(jù)AVF失功標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)204例ESRD血液透析患者中AVF正?；颊呃龜?shù)和AVF失功患者例數(shù)，并計(jì)算AVF失功發(fā)生率。⑵單因素分析。統(tǒng)計(jì)兩組患者的基線資料，包括性別、年齡（≤55歲、gt;55歲）、BMI（≤21.58kg/m2、gt;21.58kg/m2）、是否存在吸煙、飲酒史、糖尿病及糖尿病腎病，頭靜脈、橈動(dòng)脈直徑和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（包括PLT、HGB、FIB、WBC、血清鈣、磷、TG、TC、CRP），進(jìn)行單因素分析。⑶多因素Logistic回歸分析。根據(jù)單因素分析結(jié)果將其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，篩選出ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功的相關(guān)影響因素。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；通過多因素Logistic回歸分析法分析ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功的相關(guān)影響因素。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1AVF失功發(fā)生率在204例ESRD血液透析患者中，AVF正常171例（暢通組），AVF失功33例（失功組），AVF失功發(fā)生率為16.18%。2.2ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功的單因素分析失功組患者中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比均高于暢通組，失功組患者的PLT、血清磷、CRP、FIB水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），失功組中的男性、年齡gt;55歲、BMI≤21.58kg/m2、有吸煙和飲酒史的患者占比均高于對(duì)照組，頭靜脈直徑、橈動(dòng)脈直徑、血清鈣、HGB、TG水平均低于暢通組，TC和WBC水平均高于暢通組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。2.3ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功的多因素Logistic回歸分析以ESRD血液透析患者發(fā)生AVF失功作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，并對(duì)其進(jìn)行變量賦值，見表2。通過Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血磷水平高是AVF失功的危險(xiǎn)因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=4.923、1.618、14.182、2.373，均Plt;0.05），見表3。3討論AVF由于具有流量好、使用便捷、壽命長、不易感染及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，被公認(rèn)為是ESRD血液透析患者的首選血管通路[6]。然而，AVF易受到年齡及血流動(dòng)力學(xué)等多種因素影響，進(jìn)而導(dǎo)致AVF失功的發(fā)生，無法滿足ESRD患者的透析需求，患者體內(nèi)的毒素和代謝廢物無法有效排出體外，長期以來甚至?xí){患者的生命安全[7]。因此，對(duì)于ESRD血液透析患者來說，分析其AVF失功的相關(guān)影響因素并加以預(yù)防對(duì)于維護(hù)AVF功能及延長患者生存期意義重大。本研究單因素分析結(jié)果表明，失功組中合并糖尿病及糖尿病腎病的患者占比均高于暢通組，失功組患者的PLT、血清磷、CRP、FIB水平均高于對(duì)照組；通過Logistic多元回歸分析顯示，合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血磷水平高是AVF失功的影響因素，這提示ESRD血液透析患者AVF失功的發(fā)生與合并糖尿病及糖尿病腎病，PLT、血清磷水平高等有著密切關(guān)系。糖尿病及糖尿病腎病患者血糖長期處于異常升高狀態(tài)，會(huì)使機(jī)體炎癥因子及內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子水平異常升高，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的一氧化氮等多種活性物質(zhì)分泌發(fā)生紊亂，血液凝固性的增加和血管彈性變差易誘發(fā)血栓，進(jìn)而可能增加AVF失功發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。PLT主要參與止血和血栓形成過程，其可在血管受損時(shí)迅速聚集于傷口處形成血栓，進(jìn)而起到防止血液流失的作用，但當(dāng)PLT水平過高時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致PLT在血管內(nèi)異常聚集的風(fēng)險(xiǎn)升高，當(dāng)其聚集在AVF吻合口瘺處或其附近血管時(shí)，機(jī)體血液長期處于高凝狀態(tài)，則很容易形成血栓或造成血管狹窄，進(jìn)而誘發(fā)AVF失功[9]。長期高血清磷水平可能會(huì)引發(fā)鈣磷沉積于血管壁，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致血管鈣化或狹窄，導(dǎo)致血流量的下降，從而可能導(dǎo)致AVF失功[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、有吸煙史的ESRD血液透析患者的AVF失功率更高，其原因可能是高齡患者大多合并糖尿病及糖尿病腎病等基礎(chǔ)疾病，血液易處于高凝狀態(tài)，且血管彈性較差，AVF手術(shù)難度更大，更易發(fā)生失功。長期吸煙可能會(huì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞抗凝血性，降低纖溶活性，還會(huì)影響一氧化氮合成與釋放，導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞遷移、收縮，形成血栓；同時(shí)，煙草和煙霧中的化學(xué)物質(zhì)可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生異常氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而增加血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)[11]。但可能受樣本量因素的影響，本研究并未發(fā)現(xiàn)高齡和有吸煙史是導(dǎo)致AVF失功的影響因素，后續(xù)還需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證。因此，應(yīng)針對(duì)ESRD血液透析患者AVF失功影響因素，采取針對(duì)性干預(yù)措施，如強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，密切監(jiān)測并嚴(yán)格控制患者的血糖、血清磷水平等，并加強(qiáng)AVF術(shù)前引導(dǎo)，對(duì)于合并糖尿病或糖尿病腎病的患者及高齡患者開展握力鍛煉，加速上肢血液循環(huán)，預(yù)防血栓形成，降低AVF失功發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)有吸煙史的患者適當(dāng)進(jìn)行抗凝藥物干預(yù)，預(yù)防血栓形成。此外，對(duì)高磷血癥的ESRD血液透析患者可指導(dǎo)患者通過口服磷結(jié)合劑，降低血清磷水平，同時(shí)對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)飲食方面的指導(dǎo)，尤其要叮囑患者食用低磷食物（如堅(jiān)果類、海