黃色中國風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥與痛風(fēng)嘌呤代謝障礙引起的代謝病高尿酸血癥與痛風(fēng)是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。高尿酸血癥是指血液中尿酸濃度過高，而痛風(fēng)則是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)、軟組織等部位引起的炎癥性疾病。匯報(bào)：XXX時(shí)間：XXXX背景高尿酸血癥的定義高尿酸血癥的治療痛風(fēng)的定義痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的分期痛風(fēng)的治療提綱目前美國成年人痛風(fēng)患病率為3.9%全美約有830萬痛風(fēng)患者。目前中國高尿酸血癥（HUA）呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢。

2010年江蘇農(nóng)村HUA患病率達(dá)12.2%。同期黑龍江、內(nèi)蒙古HUA患病率達(dá)13.7%，且男性高達(dá)21%。

HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾?。ùx綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。背景背景指南名稱制定機(jī)構(gòu)/組織時(shí)間Introductionofthenewguidelineforthemanagementofhyperuricemiaandgoutwithspecialreferencetoitspolicy日本痛風(fēng)核酸代謝協(xié)會(huì)2002BritishSocietyforRheumatologyandBritishHealthProfessionalsinRheumatologyguidelineforthemanagementofgout英國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（BSR）2006EULARevidencebasedrecommendationsforgout歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）2006無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)/循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)2009原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2009背景背景最新指南與共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（CSE）（2014）美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)（2012）日本痛風(fēng)和核酸代謝協(xié)會(huì)（2012）歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)（2011）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)（2011）1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXOR嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶

HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化還原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg尿酸的排泄高尿酸血癥（HUA）的診斷定義：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。（1mg/dl=60μmol/L）分型診斷：（一）尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min。（二）尿酸生成過多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率≥6.2ml/min（三）混合型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸清除率<6.2ml/min（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分鐘尿量/SUA）考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率（Ccr）校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型<5%為尿酸排泄不良型，5%～10%為混合型。臨床研究結(jié)果顯示，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型HUA的篩查與預(yù)防高危人群高齡男性肥胖一級(jí)親屬靜坐生活方式定期進(jìn)行篩查通過檢測SUA及早發(fā)現(xiàn)HUAHUA的篩查與預(yù)防避免危險(xiǎn)因素：飲食因素疾病因素藥物因素肉類海鮮動(dòng)物內(nèi)臟濃的肉湯飲酒（尤其是啤酒）心血管疾病代謝疾病噻嗪類及袢利尿劑煙酸小劑量阿司匹林背景HUA的治療（一）HUA治療路徑（二）一般治療（三）極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素（四）尿酸的控制目標(biāo)（五）降尿酸藥物的選擇HUA的治療路徑一般治療（1）生活方式指導(dǎo)健康飲食：已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性和心血管危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主。多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。一般治療（2）堿化尿液當(dāng)尿pH6.0以下時(shí)，需堿化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。但尿pH>7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。常用藥物：碳酸氫鈉?？诜妓釟溻c（小蘇打）：每次1g，每日3次。晨尿酸性時(shí)，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成。積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血

管危險(xiǎn)因素積極控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)，均有不同程度的降尿酸作用，建議優(yōu)先選擇。尿酸的控制目標(biāo)SUA最低控制目標(biāo)為<360μmol/L;SUA

<300μmol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征。-患者教育：調(diào)整生活方式；控制HUA的繼發(fā)病因（伴發(fā)癥/共患癥）；避免使用引起HUA的不必要藥物-評估痛風(fēng)發(fā)作情況（痛風(fēng)石，急慢性痛風(fēng)的癥狀和體征及發(fā)作的頻率及嚴(yán)重程度）

2012ACR指南：所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)：血尿酸<360μmol/L；血尿酸控制<300μmol/L更佳降尿酸藥物的選擇抑制尿酸合成的藥物增加尿酸排泄的藥物尿酸酶聯(lián)合治療降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用抑制尿酸合成的藥物（1）別嘌呤醇適應(yīng)證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個(gè)月內(nèi)；②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎??；③用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。用法：①小劑量起始，逐漸加量；初始劑量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600mg。維持量成人每次100～200mg，每日2～3次。②腎功能下降時(shí)，如Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。注意事項(xiàng)：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量。不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測。禁忌證：對別嘌呤醇過敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。（2）非布索坦2009年在美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了一種治療HUA的痛風(fēng)藥物-非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC），為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑。該藥的服用劑量為40mg或80mg，每日一次。增加尿酸排泄的藥物（1）苯溴馬隆適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。

用法：成人開始劑量為每次口服50mg，每日一次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。注意事項(xiàng)：長期使用對腎臟沒有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對于Ccr>60ml/min的成人無需減量。降SUA強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇。不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見。罕見肝功能損害。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴(yán)重腎功能。損害者（腎小球?yàn)V過率低于20ml/min）及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。增加尿酸排泄的藥物（2）丙磺舒適應(yīng)證：適用于痛風(fēng)。用法：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每日2500ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌證：①對本品及磺胺類藥過敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者，均不宜使用本品，因可引起急性腎病。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。增加尿酸排泄的藥物（3）尿酸酶作用機(jī)制：催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。三種尿酸酶：①重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者；②聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG-uricase），靜脈注射使用。二者均有快速、強(qiáng)力降低SUA的療效，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者；③培戈洛酶（Pegloticase），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國尚未上市。聯(lián)合治療單藥治療不能使SUA控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療。即XOI與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時(shí)其他排尿酸藥物（氯沙坦、非諾貝特等）也可以作為合理補(bǔ)充。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。氯沙坦抗高血壓的同時(shí)，亦能降低血尿酸。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。如果仍不能達(dá)標(biāo)，還可以聯(lián)合培戈洛酶。降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用研究證實(shí)，持續(xù)降尿酸治療比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作共識(shí)建議在SUA達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測。高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識(shí).2014一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。

痛風(fēng)特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。痛風(fēng)的定義痛風(fēng)一組多系統(tǒng)多器官損害疾病高血壓皮膚、軟組織系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)痛風(fēng)痛風(fēng)其他臨床特征急性復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎尿酸性腎病尿酸性尿路結(jié)石嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和/或腎衰竭痛風(fēng)≠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)炎急：突然起病快：數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙重：疼痛劇烈單一性、非對稱性第一跖趾關(guān)節(jié)受累多見數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常偏振光顯微鏡下關(guān)節(jié)滑液或痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)特異性尿酸鹽結(jié)晶體，是確診痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)受累；無痛風(fēng)發(fā)作間歇期；從第一次發(fā)作到慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及可見的痛風(fēng)石的時(shí)間為3-42年，平均11.6年；可出現(xiàn)致殘性關(guān)節(jié)畸形；痛風(fēng)石常與骨、軟骨的破壞伴隨存在；痛風(fēng)石與HUA的程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)；痛風(fēng)石大小不一的贅生物，堅(jiān)硬如石；常使表皮破潰成瘺管，不易愈合；可使關(guān)節(jié)僵硬畸形或侵蝕骨質(zhì)；典型部位：耳廓，足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，也可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、皮下組織及內(nèi)臟器官等。

骨質(zhì)破損CT冠狀面：囊狀破壞，骨皮質(zhì)遭破壞骨質(zhì)小囊狀侵蝕X線：關(guān)節(jié)間軟骨完全破壞，骨質(zhì)大部分侵蝕（紅色），軟組織腫脹（藍(lán)色）超聲檢查彩超下的關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)腔泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)是除骨關(guān)節(jié)外常見的受累系統(tǒng)，包括慢性尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石急性尿酸性腎病心腦血管系統(tǒng)MSU可沉積于心肌、瓣膜及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)而引起相應(yīng)的心臟疾病，但少見。合并代謝綜合征的痛風(fēng)患者較同齡人更易出現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)改變及左心室重塑。痛風(fēng)患者可出現(xiàn)頸動(dòng)脈僵硬度增加、彈性降低，提示痛風(fēng)患者存在早期血管損傷。痛風(fēng)/HUA與糖代謝紊亂長期HUA可破壞胰腺β細(xì)胞功能而誘發(fā)糖尿??；長期HUA與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病具有因果關(guān)系；基線血尿酸＞398μmol/L者遠(yuǎn)期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比＜280μmol/L者增加78%。痛風(fēng)/HUA與甲狀腺、甲狀旁腺功能紊亂HUA可加劇甲狀腺功能紊亂；HUA與甲狀腺功能減退癥關(guān)系明確，而與甲狀腺功能亢進(jìn)癥關(guān)系不明確；甲減和甲亢亦可影響血尿酸，甲亢患者可因體內(nèi)嘌呤核苷酸代謝增快而增加UA濃度，而甲減患者則可因腎血流量及腎小球?yàn)V過率降低而影響UA排泄

無癥狀期：僅有波動(dòng)性或持續(xù)性高尿酸血癥。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：目前多采用1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。間歇期痛風(fēng)：有賴于既往急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作的病史及高尿酸血癥。慢性期痛風(fēng)：皮下痛風(fēng)石多于首次發(fā)作10年以上出現(xiàn)，是慢性期標(biāo)志。反復(fù)急性發(fā)作多年，受累關(guān)節(jié)腫痛等癥狀持續(xù)不能緩解，結(jié)合骨關(guān)節(jié)的x線檢查及在痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體，可以確診。痛風(fēng)分期1.關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，2.或用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶，3.或具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)

-急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥（HUA）X線上有不對稱性關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1997年美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)急性期治療用藥原則：及早、足量使用，見效后逐漸減停用藥方式：秋水仙堿（colchicine）：口服給藥0.5mg/h或1mg/2h，直至出現(xiàn)3個(gè)停藥指標(biāo)之一：①疼痛、炎癥明顯緩解；②出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等；③24小時(shí)總量達(dá)6mg。若消化道對秋水仙堿不能耐受，也可靜脈給藥，單一劑量不超過2mg，24小時(shí)總量4mg。非甾類抗炎藥（NSAIDs）：通常開始使用足量，癥狀緩解后減量。糖皮質(zhì)激素：通常用于秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或不能耐受者。ACTH25μ靜脈點(diǎn)滴或40~80μ肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)；或口服潑尼松每日20-30mg，3-4天后逐漸減量停藥。用藥原則：24小時(shí)內(nèi)開始藥物治療用藥方式：秋水仙堿：口服給藥1.2mg，一小時(shí)后給藥0.6mg；12小時(shí)后繼續(xù)給藥預(yù)防復(fù)發(fā)直至癥狀完全消失（12小時(shí)內(nèi)最大劑量不超過1.8mg，每日最大劑量不可超過0.6mg/兩次）；若病人在14天內(nèi)已使用