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案例庫目錄TOC\o"1-1"\h\u13489案例一武漢地鐵列車晚點事故 案例一武漢地鐵列車晚點事故案例敘述:2005年9月6日16時16分,武漢地鐵維修部機電車間工程師鐘某某會同施工單位(省六建)王某某共2人在檢查江漢路站站廳漏水情況時,在未向指揮調度中心和江漢路車站辦理施工登記手續(xù)的情況下,從上行站臺宗關方向端部下到區(qū)間正線,進入站臺下的電纜夾層查找漏水點。16時23分,A07(004)次列車接近進站,值班員按下緊急停車按鈕,A07(004)在江漢路站上行站外停車,事故造成該車晚點4分鐘。案例分析:通過以上案例我們了解到由于2人在檢查江漢路站站廳漏水情況時,在未向指揮調度中心和江漢路車站辦理施工登記手續(xù)的情況下,進入站臺下,造成該車晚點4分鐘。實際列車運行是一個十分復雜的運輸生產過程,它需要利用多種技術設備,同時要求與運輸相關各部門、各工種、各項作業(yè)之間相互協(xié)調配合。凡列車早點早于“太早”、晚點晚于“太晚”或列車運行秩序較紊亂時,控制中心ATS可執(zhí)行人工功能,由行車調度員進行人工列車運行調整。案例二北京至青島列車運行調整事故案例敘述:2008年4月23日調整列車運行圖該路段限速80公里。2008年4月26日濟南局取消了多處限速命令(在沒有確認有關單位是否收到的情況下)。2008年4月28日凌晨4點41分由北京開往青島四方的T195次客車以每小時131公里的速度通過膠濟鐵路王村站后,在K289+610處客車車尾前10-17位突然發(fā)生脫線、顛覆,而此時一列由煙臺開往徐州的5034次客車在匯車時與脫線、顛覆車輛相撞,5034次客車機后1-3位及機車脫線、顛覆。膠濟鐵路重特大交通安全事故死亡人數(shù)達到70人,受傷人數(shù)達到416人,其中有4名法國乘客受傷。案例分析:結合以上案例分析可知由于文件傳遞及調度命令傳遞混亂,4月23日調整列車運行圖該路段限速80公里,4月26日濟南局取消了多處限速命令(在沒有確認有關單位是否收到的情況下)。濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時,濟南局補發(fā)了該段限速每小時80公里的調度命令,但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務員,漏發(fā)了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認,也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。與此同時,機車乘務員沒有認真瞭望,失去了防止事故的最后時機。城市軌道交通運營是一個整體系統(tǒng),各業(yè)務部門都需要根據(jù)列車運行圖所規(guī)定的要求來安排工作。因此,列車運行圖是城市軌道交通運行組織的一個綜合性計劃。通過列車運行圖,使得城市軌道交通這部大聯(lián)動機能夠協(xié)調運轉,從而保證運輸?shù)恼_M行。案例三南京地鐵列車制動系統(tǒng)事故案例敘述:南京地鐵列車2010年9月5日14時06分,0506車運行至三山街站上行站臺停車開關門作業(yè)后,正常按ATO駕駛啟動,啟動后不久,列車發(fā)生沖動,隨即自動停車,改用手動SM模式駕駛,列車只能以5公里/小時速度緩慢牽引;14時15分,故障列車到達張府園站,按規(guī)定開關門作業(yè)上下車后開出不久,列車產生緊急制動。手動SM駕駛時速度只能維持在5公里/小時左右,故障現(xiàn)象仍然存在;14時26分,到達新街口站,進行清客;該車退出運營。案例分析:由于列車制動系統(tǒng)中的制動壓力開關狀態(tài)不穩(wěn)定,在常用制動已經全部緩解的情況下,司機室得不到制動已緩解的信號,導致列車無法正常牽引。車輛檢修和行車部門工作人員安全意識不強,存在僥幸心里。據(jù)了解這條電路曾經也發(fā)生過類似故障,但都是在終點站或存車線附近,未影響到正常運營。加上這類故障難以重現(xiàn),致使故障一次次被放過,最終造成此次事故的發(fā)生。當值調度處理突發(fā)事件能力不足。在事故處理過程中,列車在故障狀態(tài)下仍然載客運行了兩個區(qū)間,致使影響正線正常運營近一個小時。案例四羅馬地鐵列車追撞事故案例敘述:2006年10月17日羅馬時間上午9時45分,位于維托里奧·伊曼紐站,一列地鐵A線列車異常駛入維托里奧·伊曼紐站,追撞停靠月臺的另一列列車,致使被撞擊的列車最后一節(jié)車廂與從后駛來的列車第一節(jié)車廂糾結在一起,許多旅客被挾在扭曲的車廂間,現(xiàn)場煙霧彌漫,照明喪失。該事故造成兩列車損毀變形,其中后方列車的第一節(jié)車廂殘骸卡進前方列車尾達3公尺。1人死亡,約236人受傷,其中6人傷勢較重,死亡乘客與傷勢較重人員皆位于前列車的最后一節(jié)車廂內。案例分析:事后羅馬地鐵立即展開了調查,有關調查結果及事故原因分析如下:(1)受損兩列車皆為上線不到一年的新車,目前尚無機件故障跡象?;九懦囕v故障原因導致事故的發(fā)生。(2)根據(jù)肇事列車司機員與行車控制中心的通聯(lián)記錄與地鐵公司人員表示,司機是接獲行車控制中心指示越過紅燈繼續(xù)前進。(當運量較大時,此類調度可被接受,司機員被授權保持警覺以最大時速15公里行進,事故后經調查列車追撞時之時速度約30公里)。案例五屏蔽門夾人事件案例敘述:0611次到達A站下行站臺后,當值站臺保安發(fā)現(xiàn)車站下行線尾端墻區(qū)域所對應的一排屏蔽門滑動門最開始只開了40厘米左右的空隙,延遲5~6秒后才正常開啟,站臺乘客上下車完畢,車門和屏蔽門關閉時,站臺保安突然發(fā)現(xiàn)第29檔滑動門處有一位乘客被夾住脖子大聲呼救。站臺保安見狀,立即向當值司機顯示緊急停車手信號,并迅速上前將屏蔽門滑動門推開,將乘客救出,與此同時,保安發(fā)現(xiàn)29檔屏蔽門處對應的列車車門未關。此時當值行車值班員通過電視監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)列車停站時間超過30s,立即向站臺保安詢問,保安因急于處理乘客被夾事件和為盡快讓列車開出,只回答列車無法開動,但未進一步說明列車車門未關以及屏蔽門夾人情況。行車值班員誤認為是往常車站經常出現(xiàn)的屏蔽門與信號接口故障造成列車無法正常動車,就要求站臺保安盡快處理讓列車動車。站臺保安顯示“好了”信號,列車仍然無法動車,保安按行車值班員指示,立即前往端門處詢問司機是否需要幫助并將車門未關情況告訴司機,司機也發(fā)現(xiàn)三個車門緊急解鎖手柄被拉下,立即前往處理,將車門緊急解鎖手柄復位,以人工駕駛模式動車。從列車到站至事件處理完畢動車,耗時400s。案例分析:(1)屏蔽門喪失防夾功能是發(fā)生本次事件的主要原因。(2)站臺保安在乘客脫險后,沒有及時將詳細情況匯報車控室,導致車站值班員及行車調度員對事態(tài)了解不全面,不能及時應對、解決事件。(3)車站值班員臆測現(xiàn)場情況,沒有充分詢問、掌握現(xiàn)場實際情況,導致在車門打開的情況下,指示站臺保安顯示“好了”信號發(fā)車。(4)車站保安缺乏必要行車知識,盲目顯示“好了”信號發(fā)車。案例六日本鐵道公司列車出軌事故案例敘述:一列隸屬西日本鐵道公司的通勤電車,在一處時速限制70公里的急轉彎處出軌,沖入距出軌點60公尺遠與軌道距離6公尺的一棟九層樓公寓,兩節(jié)車廂嚴重扭曲變形,車上旅客死傷慘重,釀成日本鐵路史近四十年來最嚴重的事故。其中,事故列車共有七節(jié)車廂,有五節(jié)出軌,第一節(jié)車廂沖入大樓(距離軌道6公尺)的一樓停車場,第二節(jié)車廂緊貼大樓邊緣并嚴重扭曲變形,擠壓成正常寬度的一半。事故列車共搭載約580名乘客,死亡人數(shù)達106名,另458人輕重傷,為日本鐵路史上四十二年來最嚴重的慘劇。案例分析:(1)駕駛員人為因素:①直接原因是駕駛員因列車晚點,超速行車;②間接原因是駕駛員經驗不足;過去有不良表現(xiàn)記錄。(2)軌道因素:①軌道上方可能存有異物;②軌道彎道段無護軌裝置。(3)機車因素:列車控制系統(tǒng)陳舊,無超速防護系統(tǒng)。案例七某地鐵列車制動故障處理案例敘述:某市地鐵公司的1312次列車在A站乘客上車完畢后,準備開車出站時,發(fā)現(xiàn)列車無法緩解,駕駛員立刻下車檢查,無法修復,即以5km/h的速度運行。列車于14:16經B站后,于14:17停車區(qū)間,駕駛員下車進行簡單的故障處理。14:20重新起動列車,仍以5km/h的速度于14:26運行至C站,由車站及駕駛員組織清客。15:04駛入D站存車線,15:30左右全線暢通,恢復正常運營。案例分析:發(fā)生此次事故的原因為列車制動控制部分故障。該列車剛引進不久運營時間才半年多,還在磨合期內。案例八南京地鐵列車撞列檢庫門事件案例敘述:南京地鐵小行基地1920車在回列檢庫15道時,19A車頭撞上車門。檢調接報后,立即要求信號樓不要動車,同時到現(xiàn)場察看情況,發(fā)現(xiàn)15道庫門在列檢庫內側,門頁下方被電客車撞凹陷一塊(被電客車防爬器所撞),大門撞過門上止檔,導致該大門無法向外正常開啟到位。電客車頭部右側有一處表面擦傷(長8cm,寬1.4cm),另有二處與大門有輕微摩擦。案例分析:(1)負責開啟15道大門的保安人員安全預想不夠,導致車門未開啟到位,進入車輛限界發(fā)生碰撞。(2)司機入庫前對前方線路觀察不夠仔細,未及時發(fā)現(xiàn)此安全隱患,最終導致該事件的發(fā)生。案例九武漢地鐵列車車門夾物事故案例敘述:2008年10月6日7時22分,武漢地鐵司機趙某某駕駛A06H00504次列車,發(fā)車前在宗關2站臺立崗觀察。當他看見車門將要關閉,黃線內無異物限侵入線內,而站臺上并無乘客后轉身進入司機室,在他轉身的同時(22分12秒)一名年輕女性乘客快速沖上站臺,將身背挎包插入即將完全關閉車門縫隙中,企圖以此方法迫使車門彈開進入車內,此時沒能觀察到這一情況。該乘客的挎包被車門夾住后,因障礙物的厚度沒有達到車門防夾功能的檢測設定值,車門沒有啟動防夾功能重新打開。此時司機僅確認門關閉燈亮,速度碼有,目標點有了之后,按下發(fā)車按鈕起動列車。宗關站站臺崗梁某某(值班站長替崗)于22分17秒發(fā)現(xiàn)列車開車夾物后用對講機呼叫:“司機停車,列車夾東西了”,22分21秒司機趙某某未聽見呼叫,啟動了列車,該乘客在拽拉挎包的同時隨著車輛一起跑動,盡管將挎包拉出,但因為慣性和身體重心的作用,于22分29秒摔倒在離起跑點20米左右距離的站臺上。車站值班員金某某于22分30秒按下下行緊急停車按鈕,22分36秒列車在即將開出站臺時停下。該乘客經過送醫(yī)院檢查,為輕皮外傷,該事件造成H00504次發(fā)晚6分,影響發(fā)晚一列。案例分析:由于該乘客將身背挎包插入即將完全關閉車門縫隙中,企圖以此方法迫使車門彈開進入車內,此時司機沒能觀察到這一情況。該乘客的挎包被車門夾住后,因障礙物的厚度沒有達到車門防夾功能的檢測設定值,車門沒有啟動防夾功能重新打開。司機僅確認門關閉燈亮,速度碼有,目標點有了之后,按下發(fā)車按鈕起動列車,導致事故發(fā)生。案例十上海地鐵設備故障案例敘述:2011年9月27日下午14時10分,上海地鐵10號線在新天地站設備故障,交通大學站至南京東路站上下行由自動控制改為電話閉塞方式,列車限速運行。14時51分,下行列車在豫園至老西門區(qū)間發(fā)生追尾,事故后虹橋路站至天潼路站共9站路段實施封站措施,其兩端線路采用小交路方式保持運營,停運段組織200余輛公交車接駁運輸。28日晚8時00分恢復10號線全線通車,限速45km/h,同時提高運營保駕等級,司機、調度等關健崗位設置雙人雙崗。本次事故造成295人受傷,直接原因是在未準確定位故障區(qū)間內全部列車位置的情況下,違規(guī)發(fā)布電話閉塞命令,接車站值班員在未嚴格確認區(qū)間線路是否空閑的情況下,違規(guī)同意發(fā)車站的閉塞要求。10月6日,認定“9.27”事故是一起造成重大社會影響的責任事故,12名事故責任人受到嚴肅處理。案例分析:由于是在未準確定位故障區(qū)間內全部列車位置的情況下,違規(guī)發(fā)布電話閉塞命令,接車站值班員在未嚴格確認區(qū)間線路是否空閑的情況下,違規(guī)同意發(fā)車站的閉塞要求。導致此次事故發(fā)生。案例十一軌道區(qū)段設備故障案例敘述:廣鐵集團京廣線高橋站6/8#道岔渡線軌面長時間存放導致生銹,0015次客車底于9月26日送至高橋站長期存放,導致車輪生銹,2007年11月1日21時47分,0015次列車運行至廣鐵集團京廣線高橋站8號道岔處,機后8位、9位車輛脫軌,脫軌車輛于2日凌晨3時45分起復,開通線路,中斷京廣線行車5小時58分,構成鐵路交通一般A類事故。案例分析:由于該站6/8#道岔渡線軌面生銹,加之0015次客車底于9月26日送至高橋站4到長期存放,車輪生銹,造成造成軌道電路分路不良;高橋站車站值班員在明知軌道電路分路不良的情況下,不按有關規(guī)定接發(fā)列車,沒有人工確認軌道電路分路不良區(qū)段空閑,在列車未出清發(fā)車進路的情況下,盲目使用單操扳動進路上的10#、6/8#道岔,造成道岔中途轉換,致使列車脫軌。導致此類事故發(fā)生。案例十二列車故障救援事故案例敘述:×年×月×日,14:28,0903次列車(l08車)運行到M站進站時列車斷電,發(fā)生緊急制動(列車表現(xiàn)為3F05總控開關跳閘、全部顯示屏黑屏、車載電臺斷電、蓄電池顯示電壓為OV),列車停止后有3節(jié)車廂進入M站下行站臺,當值司機用于機打電話到行調處報告情況。14:29,行調命令0903次列車司機打開進入站臺部分車廂的車門清客,同時命令其后續(xù)列車0415次(105車)列車司機在后方站清客擔任救援列車。14:38,0903次列車清客完畢。14:39,0415次清客完畢,動車開行601次前往M站救援。14:58,救援列車與被救援列車連掛。15:12,連掛車601次(l05車+108車)到達前方站存車線。15:24,105車與108車解鉤,105車從該站存車線經上行線開往M站重新投入載客。案例分析:直接原因是由于列車廣播系統(tǒng)未啟用,發(fā)生臨時廣播系統(tǒng)設備接線接地,引起列車接地故障,開關跳閘,列車無法動車。案例十三施工作業(yè)事件案例敘述:××年××月××日運營結束后,AC7-01、AC7-03、AC7-04、AD7-05、AD7-07施工負責人陸續(xù)到××地鐵D站車控室辦理施工請點手續(xù)。23:44,AC7-03和AC7-04施工負責人到達D站車控室與行車值班員張某辦理施工請點手續(xù),按規(guī)定AC7-03和AC7-04兩項作業(yè)均需接觸網(wǎng)工班配合停電掛地后,方可進行施工作業(yè)。0:33,行車值班員張某與AC7-01、AD7-05、AD7-07作業(yè)的施工負責人共同確認上述作業(yè)已獲行調批準。0:34,AC7-03和AC7-04施工負責人在車控室門外詢問行車值班員張某施工是否已批點,張某回答已經批點,但未與施工負責人共同確認行調施工批點。1:00,AC7-03施工負責人與兩名施工人員進入已停電但未掛地線的作業(yè)區(qū)域進行施工。1:40,行調來電詢問AC7-03施工負責人的去向,行車值班員張某回復施工人員已進入軌行區(qū)。經行調提醒后,張某再次查看施工作業(yè)令,發(fā)現(xiàn)此項施工作業(yè)確實未經行調批點。經行調同意,值班站長立刻帶一名工作人員進入軌行區(qū)尋找該項施工作業(yè)人員。1:41,行車值班員張某報告值班站長,并通知相鄰站派人在站臺尋找此項施工作業(yè)人員。同時行車值班員張某反復致電施工負責人,均未聯(lián)絡到。2:00,鄰站電話通知張某,AC7-03施工人員已經停止施工,并出清線路。行車值班員張某將情況報告行調。2:06,值班站長及陪同的工作人員出清線路,返回站臺。案例分析:(1)值班站長責任心不強,對本班施工計劃掌握不清,對重點作業(yè)和關鍵事項未做好充分預想,施工作業(yè)過程監(jiān)督管理不到位。(2)行車值班員安全意識淡薄,思想麻痹大意,未與行調核對當晚與其相關的施工作業(yè);未認真審閱施工電子流程中的施工作業(yè)令;未與施工負責人共同確認施工是否已獲行調批點。案例十四南京地鐵遭遇大暴雨事件案例敘述:2007年7月7日上午,南京遭遇本年度第一場災害性大暴雨,半小時內,空中閃電次數(shù)已經達到200次。8時32分,一道強雷電擊中位于南京地鐵1號線小行站附近的供電設備,當場火花四濺,冒出白煙,隨即中勝站至安德門站區(qū)間接觸網(wǎng)單向停電。故障發(fā)生后,控制中心立即派搶修人員趕赴現(xiàn)場搶修。由于搶修需要一定時間,控制中心指示0706次列車司機,打開車頭的緊急逃生門,車上345名乘客得到安全疏散。10時09分,受損的供電設施修復,地鐵全線恢復正常運營。如下圖所示。案例分析:惡劣天氣是造成本次事件的主要原因。防范措施:(1)地鐵運營公司要能夠準確判定惡劣天氣的種類和級別。(2)地鐵運營公司要針對不同的惡劣天氣釆取不同的應對措施。案例十五長春輕軌列車相撞事故案例敘述:2009年27日11時31分,在長春市輕軌硅谷大街站點,正在線路上運行的219號輕軌客車上下乘客時,輕軌工程救援車牽引208號輕軌故障車由長影世紀城方向駛來,與站內219號輕軌客車追尾相撞,造成客車內200余名乘客中46人不同程度受傷。案例分析:1.工程車開行應與正線列車保持一定的車距,行車調度員應時刻監(jiān)督工程車的出行狀態(tài)。2.工程車開行應按規(guī)定的速度行駛,并且在正線運營時應按照信號指示行駛。案例十六奧運圣火南京傳遞時大客流案例敘述:2008年5月27日奧運圣火在南京傳遞,按“圣火傳遞運輸組織方案”早高峰開16列車備2列車。因圣火傳遞始點在奧體中心,大量市民一大早就趕赴現(xiàn)場目睹圣火起跑儀式,5:00至7:00奧體出站客流5913人次,7:00至8:00出站客流達15843人次,雖然8:15起跑儀式已經結束,但8:00至9:00奧體中心出站客流仍達到6025人次?;鹁?zhèn)鬟f的終點—鼓樓廣場,人山人海。為確保大客流快速疏散,地鐵加大運力和人員投入,并實行車站的封站和跳停等措施,逐步緩解了大客流的影響,確保了當天客運組織安全、有序。案例分析:奧運圣火傳遞,群眾趕赴現(xiàn)場目睹圣火起跑儀式,是此次預見性大客流形成原因??刹扇》婪洞胧?.針對此次預見性的大客流,軌道交通運營公司提前做出應急預案,包括加開列車增加運力、增加人力疏導客流和保證安全等措施。2.當客流超出車站的最大客流容量時,調度中心及時采取措施,利用封站、跳停和車站限流等措施,保證了乘客的安全。案例十七列車突發(fā)故障案例敘述:2006年3月15日14:06,0506車運行至三山街站上行站臺停車開關門作業(yè)后,正常按ATO駕駛啟動,啟動后不久,列車發(fā)生制動,隨即自動停車,改用手動SM模式駕駛,列車只能以5公里/小時速度緩慢牽引。14:15,故障列車到達張府園站,按規(guī)定開關門作業(yè)上下客后開出不久,列車產生緊急制動。手動SM駕駛時速度只能維持在5公里/小時左右,故障現(xiàn)象仍然存在。14:26,到達新街口站,進行清客;該車退出運營,并且正線運營晚點近1個小時時間。案例分析:奧運圣火傳遞,群眾趕赴現(xiàn)場目睹圣火起跑儀式,是此次預見性大客流形成原因。可采取防范措施:1.針對此次預見性的大客流,軌道交通運營公司提前做出應急預案,包括加開列車增加運力、增加人力疏導客流和保證安全等措施。2.當客流超出車站的最大客流容量時,調度中心及時采取措施,利用封站、跳停和車站限流等措施,保證了乘客的安全。案例十八火災突發(fā)事故案例敘述:2003年2月18日上午9時,韓國大邱市一號線1079號地鐵列車行駛至市中心中央車站時,一名男子乘客在車門打開的瞬間,點燃裝滿易燃液體的罐子,大火瞬間蔓延。在1079號地鐵列車迅速燃燒時,地鐵調度員仍允許另一輛列車1080號列車進站。此時地鐵斷電、列車不能行駛,1080號列車在無法開門的情形下也隨即燃燒起來,駕駛員沒有采取任何果斷措施疏散乘客,并且沒有立即開啟車門,竟仍請示調度如何處理。不可思議的是,

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