規(guī)范醫(yī)療行為管理制度

規(guī)范醫(yī)療行為管理制度?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等。3.基本原則（1）依法執(zhí)業(yè)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，依法開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。（2）質(zhì)量第一原則：始終把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，確保醫(yī)療服務(wù)安全有效。（3）患者至上原則：以患者為中心，尊重患者權(quán)益，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。（4）科學(xué)規(guī)范原則：依據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和技術(shù)規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)療水平。二、醫(yī)療行為規(guī)范1.診療規(guī)范（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者的診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等工作負(fù)責(zé)到底。首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史、進(jìn)行全面體格檢查，做出初步診斷，提出治療方案，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。（2）按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷和治療。嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)、超能力行醫(yī)，嚴(yán)禁違規(guī)開(kāi)展未經(jīng)批準(zhǔn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目。（3）加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，對(duì)于疑難復(fù)雜病例，及時(shí)組織會(huì)診，制定科學(xué)合理的診療方案。會(huì)診應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，會(huì)診醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真分析病情，提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。2.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（1）病歷是醫(yī)療行為的重要載體，應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范書(shū)寫(xiě)。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確、字跡清晰、內(nèi)容完整。（2）住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診同時(shí)及時(shí)書(shū)寫(xiě)。病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，包括患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過(guò)、病情變化等。（3）嚴(yán)格執(zhí)行病歷修改規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。修改病歷應(yīng)注明修改日期、修改人簽名，并保持原記錄清晰可辨。3.醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范（1）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握本專業(yè)的基本技術(shù)操作技能，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行技術(shù)操作，經(jīng)考核合格后方可獨(dú)立操作。（2）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)操作培訓(xùn)和考核，定期組織技能培訓(xùn)和模擬演練，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平和應(yīng)急處理能力。對(duì)重大手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等技術(shù)操作，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行審批制度。（3）使用醫(yī)療器械和設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行和使用安全。對(duì)一次性醫(yī)療器械和用品，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)、使用、銷毀，防止交叉感染。三、醫(yī)療質(zhì)量控制1.質(zhì)量控制組織（1）成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各臨床科室主任、醫(yī)療管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等組成。委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和措施，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估和分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。（2）各臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療骨干等。小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和監(jiān)督，組織開(kāi)展質(zhì)量自查自糾活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。2.質(zhì)量控制指標(biāo)（1）制定醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等方面的指標(biāo)。如門(mén)診與住院診斷符合率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、手術(shù)前后診斷符合率、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率等。（2）定期對(duì)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)變化情況。對(duì)指標(biāo)異常的科室和個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和分析，查找原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改。3.質(zhì)量控制措施（1）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理，對(duì)醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程監(jiān)控。包括患者入院、診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理、出院等環(huán)節(jié)，確保每個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（2）定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估活動(dòng)，采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷評(píng)審、數(shù)據(jù)分析等方式，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，并下達(dá)整改通知書(shū)，限期整改。（3）建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，跟蹤整改效果，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。四、醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)醫(yī)療行為中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括疾病診斷、治療方案、手術(shù)操作、藥品使用、醫(yī)療器械使用等方面的風(fēng)險(xiǎn)。（2）定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析和評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度制定相應(yīng)的防范措施。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為，應(yīng)加強(qiáng)管理和監(jiān)控，確保醫(yī)療安全。2.醫(yī)療安全管理制度（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，如醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度、手術(shù)安全核查制度、危急值報(bào)告制度、輸血安全管理制度等。確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位，保障醫(yī)療安全。（2）加強(qiáng)醫(yī)療安全培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)和防范能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療安全法律法規(guī)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、醫(yī)療糾紛處理等方面。（3）建立醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件。對(duì)報(bào)告的不良事件進(jìn)行及時(shí)分析、評(píng)估和處理，從中吸取教訓(xùn)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理工作。3.醫(yī)療糾紛處理（1）建立醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)糾紛處理程序，組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查、分析和處理。（2）加強(qiáng)與患者的溝通和協(xié)商，尊重患者的意見(jiàn)和訴求，積極主動(dòng)解決糾紛。對(duì)患者提出的合理要求，應(yīng)及時(shí)給予答復(fù)和處理；對(duì)不合理要求，應(yīng)做好解釋工作，爭(zhēng)取患者的理解。（3）定期對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行總結(jié)分析，查找原因，制定防范措施，避免類似糾紛再次發(fā)生。對(duì)醫(yī)療糾紛處理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、藥品與醫(yī)療器械管理1.藥品管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)管理制度，按照國(guó)家法律法規(guī)和相關(guān)政策規(guī)定，從合法渠道采購(gòu)藥品。加強(qiáng)藥品供應(yīng)商資質(zhì)審核，確保藥品質(zhì)量安全。（2）建立藥品庫(kù)存管理制度，合理控制藥品庫(kù)存數(shù)量，避免藥品積壓和短缺。定期對(duì)藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)和清查，確保賬物相符。（3）加強(qiáng)藥品使用管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品適應(yīng)證、禁忌證、用法用量等規(guī)定。嚴(yán)禁超適應(yīng)證、超劑量用藥，嚴(yán)禁使用過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品。（4）建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員在用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)的救治措施。對(duì)藥品不良反應(yīng)報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，采取有效措施減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。2.醫(yī)療器械管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械采購(gòu)管理制度，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定采購(gòu)醫(yī)療器械。加強(qiáng)醫(yī)療器械供應(yīng)商資質(zhì)審核，確保醫(yī)療器械質(zhì)量安全。（2）建立醫(yī)療器械驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用管理制度，對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的驗(yàn)收、登記、儲(chǔ)存和使用管理。定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保設(shè)備正常運(yùn)行和使用安全。（3）加強(qiáng)醫(yī)療器械使用培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握醫(yī)療器械的操作技能和注意事項(xiàng)。對(duì)大型醫(yī)療器械和高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作人員資質(zhì)審核制度。（4）建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，醫(yī)務(wù)人員在使用醫(yī)療器械過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)的措施。對(duì)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，采取有效措施減少醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生。六、醫(yī)務(wù)人員管理1.資質(zhì)管理（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，所有醫(yī)務(wù)人員必須取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，并按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事醫(yī)療活動(dòng)。（2）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理，及時(shí)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更注冊(cè)、注銷注冊(cè)等手續(xù)。對(duì)違規(guī)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.培訓(xùn)與繼續(xù)教育（1）制定醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)與繼續(xù)教育計(jì)劃，定期組織開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。培訓(xùn)內(nèi)容包括專業(yè)知識(shí)、技能操作、法律法規(guī)、職業(yè)道德等方面。（2）鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加在職學(xué)歷教育、學(xué)術(shù)會(huì)議、短期培訓(xùn)等，不斷提高業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。對(duì)參加培訓(xùn)和繼續(xù)教育取得優(yōu)異成績(jī)的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。3.職業(yè)道德規(guī)范（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、誠(chéng)實(shí)守信、服務(wù)患者、奉獻(xiàn)社會(huì)的職業(yè)精神。（2）嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范，嚴(yán)禁收受紅包、回扣、禮品等不正當(dāng)利益，嚴(yán)禁推諉患者、延誤治療，嚴(yán)禁泄露患者隱私等行為。對(duì)違反職業(yè)道德規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督管理（1）成立醫(yī)療行為監(jiān)督管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、藥品與醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員管理等方面。（2）定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為進(jìn)行全面監(jiān)督檢查，采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷評(píng)審、數(shù)據(jù)分析等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.考核評(píng)價(jià)（1）建立醫(yī)務(wù)人員考核評(píng)價(jià)制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、工作業(yè)績(jī)、職業(yè)道德等方面進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己嗽u(píng)價(jià)結(jié)