寶雞異地就醫(yī)協(xié)議書(shū)模板

寶雞異地就醫(yī)協(xié)議書(shū)模板?甲方（就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）：名稱：[甲方具體名稱]法定代表人：[甲方法人姓名]地址：[甲方地址]聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話]乙方（參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）：名稱：[乙方具體名稱]法定代表人：[乙方法人姓名]地址：[乙方地址]聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話]鑒于甲方負(fù)責(zé)寶雞地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦工作，乙方負(fù)責(zé)異地參保人員在寶雞異地就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保服務(wù)事宜，為規(guī)范異地就醫(yī)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就寶雞異地就醫(yī)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.異地就醫(yī)范圍：本協(xié)議適用于乙方參保人員在寶雞地區(qū)的異地就醫(yī)行為，包括但不限于住院治療、門(mén)診特殊病治療、急診留觀等醫(yī)療服務(wù)。2.就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：乙方參保人員可在寶雞地區(qū)符合醫(yī)保定點(diǎn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單由甲方定期公布并提供給乙方。3.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可享受與寶雞本地參保人員同等的醫(yī)保待遇范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供參保人員的基本信息、就醫(yī)需求等相關(guān)資料。有權(quán)對(duì)乙方參保人員的異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，核實(shí)就醫(yī)信息的真實(shí)性和合規(guī)性。有權(quán)根據(jù)醫(yī)保政策和協(xié)議約定，對(duì)乙方參保人員的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核結(jié)算，對(duì)不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付。2.義務(wù)負(fù)責(zé)向乙方提供寶雞地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、醫(yī)保政策及報(bào)銷流程等相關(guān)信息。按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定，及時(shí)為乙方參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并將備案信息告知乙方。協(xié)助乙方做好參保人員異地就醫(yī)的政策宣傳和解釋工作。定期與乙方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，共同解決異地就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與乙方進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供寶雞地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、醫(yī)保政策及報(bào)銷流程等相關(guān)信息。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)保經(jīng)辦工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見(jiàn)和建議。有權(quán)要求甲方按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定，及時(shí)為乙方參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并將備案信息告知乙方。有權(quán)要求甲方按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與乙方進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算。2.義務(wù)負(fù)責(zé)向甲方提供乙方參保人員的基本信息、就醫(yī)需求等相關(guān)資料，并確保資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。協(xié)助甲方做好參保人員異地就醫(yī)的備案工作，及時(shí)通知參保人員辦理備案手續(xù)。督促參保人員在異地就醫(yī)時(shí)遵守醫(yī)保政策和協(xié)議約定，規(guī)范就醫(yī)行為。按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式，與甲方進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算，并及時(shí)支付應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用。定期對(duì)參保人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向甲方反饋存在的問(wèn)題和建議。三、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算原則：乙方參保人員在寶雞異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，按照醫(yī)保政策規(guī)定由甲乙雙方分別承擔(dān)相應(yīng)比例。甲方負(fù)責(zé)審核結(jié)算乙方參保人員在寶雞地區(qū)的醫(yī)保費(fèi)用，并按照規(guī)定的結(jié)算周期和方式與乙方進(jìn)行結(jié)算。2.結(jié)算周期：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期為[具體結(jié)算周期，如每月、每季度等]。甲方應(yīng)在結(jié)算周期結(jié)束后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，完成對(duì)乙方參保人員醫(yī)保費(fèi)用的審核結(jié)算工作，并向乙方提供結(jié)算清單。3.結(jié)算方式：甲方審核結(jié)算后的醫(yī)保費(fèi)用，通過(guò)[具體結(jié)算方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、國(guó)庫(kù)集中支付等]方式支付給乙方。乙方應(yīng)在收到甲方結(jié)算清單后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，核對(duì)確認(rèn)無(wú)誤后，將應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用支付給甲方。4.費(fèi)用審核：甲方在審核乙方參保人員醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，如發(fā)現(xiàn)存在以下情形之一的，有權(quán)不予支付相關(guān)費(fèi)用：就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合醫(yī)保定點(diǎn)條件或超出醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)范圍的。就醫(yī)行為不符合醫(yī)保政策規(guī)定或存在騙保行為的。提供的就醫(yī)資料不完整、不真實(shí)或與就醫(yī)記錄不符的。其他不符合醫(yī)保政策和協(xié)議約定的情形。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任：若甲方未按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方參保人員的醫(yī)保權(quán)益受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失情況確定，但最高不超過(guò)乙方參保人員該次異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用的[x]%。2.乙方違約責(zé)任：若乙方未按照醫(yī)保政策和協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致甲方醫(yī)?；饟p失的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)追回?fù)p失金額，并按照損失金額的[x]%向甲方支付違約金。若乙方逾期支付應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付逾期違約金。3.雙方共同違約責(zé)任：若甲乙雙方違反醫(yī)保政策和協(xié)議約定，導(dǎo)致參保人員或第三方利益受損的，雙方應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失情況確定，但最高不超過(guò)乙方參保人員該次異地就醫(yī)醫(yī)保費(fèi)用的[x]%。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[協(xié)議有效期，如一年]。協(xié)議期滿后，雙方如無(wú)異議，則自動(dòng)延續(xù)[延續(xù)期限，如一年]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法